реферат
Передумови:
Недоїдання, що призводить до порушення росту, часто зустрічається у недоношених дітей. Незважаючи на те, що збагачене грудне молоко (грудне молоко та комерційно приготоване збагачення) є найкращим кормом, споживання поживних речовин, досягнуте укріпленим грудним молоком, не відповідає харчовим потребам. Це пов’язано головним чином з недостатнім вмістом білка в прискорювачах і мінливістю складу зцідженого грудного молока.
Новий регульований режим фортифікації був розроблений, щоб забезпечити задоволення потреб у білках недоношених дітей завжди. Нова схема передбачає збільшення кількості підсилювача та додавання додаткового білка в грудне молоко, контрольоване періодичним визначенням азоту сечовини в крові (BUN). Дослідження перевірило гіпотезу, згідно з якою немовлята, які харчуються за новим режимом, мають більш високе споживання білка та кращий приріст ваги порівняно з немовлятами, які харчуються за стандартним прискореним режимом.
методи:
У проспективному контрольованому дослідженні недоношених дітей з масою тіла при народженні 600 - 1750 г та гестаційним віком від 26 до 34 тижнів годували грудним молоком або молоком з донорських банків або обох. Немовлят випадковим чином розподіляли до 21-денного віку або в новий регульований режим укріплення, або в стандартний режим. Період дослідження розпочався, коли обсяг корму досяг 150 мл/кг/день, і закінчився, коли немовлята важили 2000 г. Стандартне укріплення (STD) полягало в використанні рекомендованої кількості фортифікатора. Регульована фортифікація (ADJ) полягала у використанні, крім стандартної фортифікації, додаткового підсилювача та додаткового білка, контрольованого двічі на тиждень за визначенням BUN. Первинним результатом було збільшення ваги за допомогою біохімії сироватки та споживання поживних речовин як вторинних результатів.
результати:
В основному є дві причини неадекватного споживання білка, а саме вміст білків у підсилювачах та мінливий вміст білка в грудному молоці. Комерційні підсилювачі призначені для підвищення вмісту білка в грудному молоці до рівня, що відповідає потребам дитини в білок VLBW. Але комерційні підсилювачі підвищують рівень білка з очікуваних 2, 1 - 2, 4 г/100 ккал лише до приблизно 3, 25 г/100 ккал. Цей рівень не відповідає потребам дитини в білках ЛЖВ, що становить близько 3,6 г/100 ккал. Інша причина полягає в тому, що передбачуваний вміст білка в грудному молоці становить 2, 1-2, 4 г/100 ккал лише приблизно на 14-й день грудного вигодовування. Вироблене раніше молоко має більший вміст білка, а згодом вироблене молоко має менший вміст білка. Оскільки більшість молока, яке годують немовлятам з ГРН, є або грудним молоком, виробленим після 14-го дня грудного вигодовування, або донорським молоком забезпечують матері недоношених дітей (вміст білка 39, 40, 41
методи
Вивчати дизайн
Дослідження було проспективним, рандомізованим, контрольованим дослідженням, в якому немовлята отримували або новий регульований режим (ADJ), або стандартний режим (STD). Дослідження висунуло гіпотезу, що немовлята, які харчуються новим режимом ADJ, матимуть більше споживання білка та кращий приріст ваги порівняно з немовлятами, які отримують режим STD. Схема дослідження наведена на малюнку 1. Немовлят розподіляли та довільно розподіляли до однієї з груп кормів - режиму ЗПСШ або режиму ADJ - якщо і коли вони досягли обсягу корму 90 мл/кг/добу. Фактичне дослідження розпочалось, коли обсяг корму досяг 150 мл/кг/день при повній міцності стандартного укріплення. Дослідження припинялося, коли немовлята важили 2000 г. Діти отримували режим, на який вони були призначені (STD або ADJ) протягом усього дослідження. Заздалегідь визначені випадкові розподіли для груп подачі зберігались у закритих непрозорими конвертах з послідовною нумерацією. Для рандомізації використовували стратифікацію за вагою при народженні (50 1250, 1251-1500 та 1501-1750 г). Неможливо для сліпих дослідників вивчати групові завдання, однак доглядачі, відповідальні за догляд та годування немовлят, не брали участі у розслідуванні. Очікувалось, що пацієнти закінчать дослідження за графіком, якщо вони завершать дослідження принаймні протягом 14 днів.
Графік годування на послідовній фазі та на етапі дослідження.
Повнорозмірне зображення
предметів
Немовлята з масою тіла при народженні від 600 до 1750 г та гестаційним віком від 24 до 34 тижнів мали право, якщо у них відсутні основні вроджені аномалії, хромосомні аберації, системні захворювання, сепсис, некротизуючий ентероколіт або внутрішньошлуночкові кровотечі, які досягли обсягу годування 90 мл /. кг/день до ДОЛ (дня життя) 21 і не залежали від ШВЛ для ДОЛ 21. Гестаційний вік визначався анамнезом менструацій та пренатальним УЗД або фізичним обстеженням при виявленні розбіжностей. Всі діти були кавказькими. Багато народження не були виправданими.
Комісія з огляду лікарні імені Македоніо Меллоні переглянула та затвердила протокол дослідження та отримала письмову згоду від одного або обох батьків. Тридцять шість дітей, батьки яких дали згоду, були зараховані в період з квітня 2002 року по липень 2003 року.
годування
Стандартне укріплення
Немовлята у стандартній фортифікаційній групі (ЗПСШ) отримували збагачене HMF жіноче молоко в стандартних кількостях (5 г/100 мл HM) під час дослідження. Як показано в таблиці 1, HMF (на 100 мл грудного молока) давав 0,8 г білка у вигляді гідролізованих білків бичачої сироватки та 18 калорій (з білків та мальтодекстринів).
Стіл в натуральну величину
Регульоване укріплення
Немовлята починали із стандартних укріплень, але потім укріплення були модифіковані двократним (понеділок та четвер) визначенням азоту сечовини крові (BUN). Були проведені корекції кількості HMF та додавання додаткового білка. Якщо BUN становив від 9 до 14 мг/дл (3,2-5,0 ммоль/л), коригування не проводилось. Кожного разу, коли значення BUN становило 5,0 ммоль/л), зафіксовано зменшення фортифікації на один рівень. У таблиці 2 наведені кількості HMF та іншого білка, що використовуються на різних рівнях ампліфікації. Для рівня 1 кількість HMF збільшилася, тоді як для рівнів 2 та 3 додавали додатковий білок у вигляді концентрату білкової сироватки бичачої сировини (Pro-Mix, Corpak Medsystems, Wheeling, IL, США). з точністю до 0,1 г за допомогою шкали MonoBloc B2002-S (Mettler Toledo, Швейцарія).
Стіл в натуральну величину
Вимірювання результатів
Первинним результатом було збільшення ваги (г/кг/добу, г/добу), визначене за SDAY1, поки немовлята не важили 2000 г. Інші заходи зростання включали довжину та обхват голови. Антропометричні вимірювання проводили досвідчені медсестри. Вагу тіла визначали двічі на тиждень за допомогою електронних ваг (± 10 г). Довжину вимірювали щотижня за допомогою двох вимірювальних приладів з точністю до 0,1 см за допомогою мірної пластини з фіксованою поверхнею та рухомою підставкою для ніг. Окружність голови вимірювали щотижня з точністю до 0,1 см за допомогою еластичної стрічки. Приріст ваги в г/день обчислювали як різницю між початковою та кінцевою вагою, поділеною на кількість днів, що минули, і в г/кг/день, діливши приріст у г/день на середню вагу за період спостереження.
Заходами для вторинного результату були концентрація BUN та сироватка крові креатиніну, альбуміну, кальцію (Ca), фосфору (P) та лужної фосфатази (ALP). Зразки крові для BUN брали два рази на тиждень п’яткою тростини, креатиніну та альбуміну - щотижня, а також Ca, P та ALP кожні 2 тижні шляхом венепункції. BUN аналізували методом уреази з використанням аналізатора критичного догляду Stat Profile Xpress (Nova Biomedical, Waltham, MA, USA). Сироватковий альбумін визначали колориметричним методом за допомогою модульного аналізатора Roche/Hitachi (Roche Diagnostics, Мангейм, Німеччина). Кальцій, фосфор та лужну фосфатазу визначали за допомогою колориметричних аналізів з використанням аналізатора Roche/Hitachi 912 (Roche Diagnostics, Мангейм, Німеччина).
Обсяг годування та толерантність до годування (здуття живота, залишки шлунка, блювота та затримка їжі) реєстрували щодня.
Вживання поживних речовин
Аликвоти укріпленого молока брали двічі на тиждень із щоденного запасу молока кожної дитини та об’єднували у щотижневі басейни. Зразки зберігали замороженими при -20 ° C до аналізу. Молочний жир визначали за модифікованою процедурою Фольха 44, а загальний азот визначали методом мікро-Кельдаля, як описано вище. Білок (г/л) розраховували як азот × 6,38, припускаючи, що небілковий азот вносить 295 мг/л і що 27% небілкового азоту є біодоступним, що еквівалентно білковому азоту. Енергію молока розраховували, приймаючи концентрацію лактози 70 г/л та використовуючи коефіцієнти 4,0 ккал/г для білка та лактози та 9,0 ккал/кг для жиру. Споживання білка та енергії розраховували на основі зареєстрованих обсягів корму та концентрації білка та щільності енергії.
Обсяг вибірки
Щоб бути клінічно значущим, слід покращити ріст із регульованим режимом фортифікації, щоб зменшити госпіталізацію на 3 дні. Для цього знадобиться різниця у збільшенні ваги 3,5 г/день. На основі даних Moro et al. 43 щоб знайти таку різницю при a = 0,05 при потужності 80%, потрібно було 15 дітей на групу.
Статистичний аналіз
Аналіз методів диспергування використовували для порівняння безперервних змінних між групами кормів та оцінки впливу часу на групи кормів. Коли відмінностей у відмінностях не було, використовували непараметричні тести Крускала Валліса та Манна-Уїтні У. Повторні залежні змінні (біохімічні вимірювання, склад молока та значення споживання поживних речовин, рівні фортифікації) оцінювали шляхом повторних вимірювань ANOVA. Коли було виявлено значну взаємодію в часі, середні показники порівнювали в кожен момент часу. Біваріантні кореляції визначали за коефіцієнтом кореляції Пірсона. Статистичну значимість визначали на рівні 5% ймовірності. Весь статистичний аналіз проводився за допомогою SPSS 10.0 для Windows. Якщо не вказано інше, дані виражаються як середні значення ± sd.
результат
предметів
Загалом до дослідження було залучено 36 дітей, але двоє раніше покинули дослідження через непереносимість кормів до розтягування живота та блювоти, причому 34 пацієнти були рандомізовані або до групи ADJ (n = 17), або до групи STD (n = 17) . Всі немовлята виконали протокол, але двоє (одне у ADJ, одне у ЗПСШ) важили 2000 г при 18 г. .
Стіл в натуральну величину
Середнє споживання білка під час дослідження порівняно з внутрішньоутробним споживанням білка. * Оптимальне споживання відображає внутрішньоутробне споживання білка плодом із масою тіла, що відповідає середній масі тіла немовляти у дослідженні кожного тижня.
Повнорозмірне зображення
Немовлята в групі ADJ набрали значно більше ваги та мали більший об’єм голови, ніж новонароджені в групі STD (табл. 5). Хоча лінійний ріст був дещо швидшим у групі ADJ, різниця не досягла статистичної значущості. Споживання білка суттєво корелювало із збільшенням ваги (г/кг/добу) (r = 0,392, P = 0,027) та збільшенням обсягу голови (r = 0,389, P = 0,029). Не виявлено кореляційних зв'язків між енергією та споживанням жиру та змінними змінами.
Стіл в натуральну величину
Хімічні дані сироватки
Рівень альбуміну та креатиніну в сироватці крові не відрізнявся між групами та не суттєво змінювався протягом дослідження (табл. 6). З іншого боку, у групі ADJ середнє значення BUN значно зросло, як очікувалось з часом, але не було суттєво (P = 0,57) вище, ніж у групі STD. Хоча деякі значення BUN становили 20 мг/дл, наша верхня межа норми. Рівень кальцію в сироватці крові не відрізнявся між групами протягом дослідження і не змінювався протягом дослідження, тоді як рівні фосфору та активність лужної фосфатази значно зростали з часом в обох групах, але не відрізнялися між групами.
Стіл в натуральну величину
Толерантність та клінічний перебіг годування
Не було статистично значущих відмінностей між групами годування щодо кількості днів із принаймні 1 епізодом блювоти (1,9 ± 3, 0 при ЗПСШ, 0,9 ± 1, 1 у групі ADJ); та відсоток збереженого корму (2, 1 ± 1, 7 у ЗПСШ, 2, 3 ± 1, 2 у групах ADJ). У однієї дитини в групі ЗПСШ спостерігалося розтягнення живота перед SDAY1, а у двох новонароджених у групі АДЖ розтягнення живота під час дослідження з рівнями фортифікації +2 та +3. У цих випадках розтягнення живота розпадалося, коли фортифікація була заборонена на одну процедуру протягом 1 дня. Потім відновлення укріплень було відновлено без подальшого розтягування живота. Жодне з дітей не мало некротизуючого ентероколіту або системної інфекції.
обговорення
Підтверджуючи наші попередні висновки, 43 це дослідження демонструє загальну доцільність та безпеку нашого індивідуального збагачення грудним молоком на основі BUN. Далі це дослідження показує, що метод ефективний. Наскільки нам відомо, це перше дослідження, яке продемонструвало, що добавки білка можна безпечно збільшувати за рамки стандартних підсилювачів, і що збільшення споживання білка призводить до поліпшення росту дітей з ГРН. Таким чином, здається, що наш регульований метод укріплення на основі BUN вперше пропонує практичний та безпечний метод збільшення споживання білка VLBW у дітей до задовільного рівня.
Забезпечення достатнього споживання білка для немовлят з грудним молоком, що харчується ЛШМ, є складною проблемою через мінливий і на практиці завжди невідомий вміст білка в грудному молоці. Завдання дещо відрізняється від донорського молока зі стабільно низьким вмістом білка, але навіть тут проблема зміцнення білка не вирішена. Докази вражають, що за сучасних методів фортифікації немовлята з ГРН, які годуються грудним молоком, як грудним, так і донорським, отримують недостатнє споживання білка. Як результат, необхідно уникати не лише недостатнього споживання білка, але й надмірно великого споживання білка. Вважається, що будь-який метод збільшення споживання білка у дітей з ШЛЧ повинен бути індивідуалізованим.
Індивідуалізовані підходи показали, що метод, заснований на періодичному аналізі грудного молока, призводить до поліпшення споживання білка. 42 Хоча цей метод є перспективним, він залежить від доступності аналізу молока і, отже, в даний час не застосовується широко.
Наш індивідуальний ("регульований") підхід використовує метаболічну реакцію немовляти, щоб направляти білки вище і далі, ніж надається комерційним підсилювачем. Це справді індивідуальний метод, оскільки він не робить жодних припущень щодо потреб дітей у білках. Його перевага перед іншими індивідуальними підходами 42 включає те, що він не залежить від аналізу молока і захищає від надмірно великого споживання білка. Хоча сечовина крові (BUN) впливає на функцію нирок та стан гідратації, ми використовували BUN як метаболічний показник, оскільки всі інші ефекти однакові, він пропорційний споживанню білка 47, 48, 49, 50 і швидко реагує на зміни всмоктування білка. Аналізи BUN регулярно проводяться клінічними лабораторіями, і тому вони легко доступні. У цьому дослідженні періодичне визначення BUN було продемонстровано задовільним, оскільки воно призвело до поліпшення споживання білка, уникаючи надмірного споживання білка. Можливо, замість BUN можна використовувати показники харчового статусу білка, такі як білок, що зв’язує ретинол, або транстиретин, хоча жоден із цих показників не виявляється корисним для виявлення надмірно високих доз білка.
У порівнянні зі стандартною фортифікацією, регульований метод фортифікації покращив збільшення ваги та ріст голови. Було чітко показано, що ранній постнатальний ріст голови є сильним предиктором результатів неврологічного розвитку. У дітей з ГРН було виявлено, що недостатність перинатального росту, про що свідчить субнормальна окружність голови у віці 8 місяців, пов’язана з когнітивними порушеннями, навчальними досягненнями та поведінкою 8-річного віку. Отже, підтримка зростання, зокрема окружності голови, матиме довгостроковий позитивний вплив, який потребує подальшого вивчення.
Одним з теоретичних недоліків нашого регульованого методу укріплення на основі BUN є те, що він не дозволяє регулювати споживання енергії. Однак споживання енергії у цьому дослідженні не корелювало із збільшенням ваги. Ця відсутність ефекту споживання енергії на ріст підтверджує уявлення про те, що споживання білка, як правило, є обмежувальним поживним речовиною для росту дітей з ГРН. З іншого боку, виявилось, що споживання білка сильно пов’язане з ростом. Це сприяє посиленню першочергового значення білка серед харчових факторів, що визначають ріст дітей НШМЛ. Здається, доцільно зосередити зусилля на поліпшенні споживання білків ЛРН у дітей.
Дякую
Ми дякуємо Л. Грелл, відповідальній медсестрі Банку людського молока, за її цінну допомогу у відборі проб молока. Ми також дякуємо L Guida, RN та усім працівникам NICU за допомогу у відборі проб крові та внесок у дослідження.