Франсіско Аррієта

відділення для метаболічних захворювань дорослих (CSUR), служби ендокринології та харчування, Університетська лікарня Рамона і Кахаля, IRYCIS, CIBEROBN, Мадрид, Іспанія

групи

Педро Іглесіас

b Лікарня служби ендокринології та харчування Universitario Ramón y Cajal, IRYCIS, Мадрид, Іспанія

Хуан Педро-Боте

c Відділ ризику ліпідів та судин, Служба ендокринології та харчування, Парк де Салют Мар, Барселона, Іспанія

Франциско Хав'єр Тебар

d Служба ендокринології та харчування, Університетська лікарня Вірген де ла Арріксака, Мурсія, Іспанія

Еміліо Ортега

e Служба ендокринології та харчування, лікарня Clínic, IDIBAPS, CIBEROBN, Барселона, Іспанія

Андреу Нубіола

f Служба ендокринології, лікарня Есперіт Сант, штат Колома-Грамене, Барселона, Іспанія

Хосе Луїс Пардо зображення заповнювача

g Оздоровчий центр Orihuela I, Оріуела (Аліканте), Аліканте, Іспанія

Гонсало Фернандо Мальдонадо

h Служба ендокринології та харчування, Університетська лікарня Араба, Віторія-Гастейс, Іспанія

Хуан Карлос Обая

i Оздоровчий центр Chopera, Мадрид, Іспанія

Пабло Матуте

j Медичний інститут порту Сантамарія, Кадіс, Іспанія

Роміна Петрекка

k Служба ендокринології та харчування, лікарня Університету де Ла Принсеса, Мадрид, Іспанія

Нурія Алонсо

l Служба ендокринології та харчування, лікарня Університетських німців Trias i Pujol, Бадалона, Іспанія

Олена Сарабія

м. професор кафедри фізичної активності та спорту в Центрі Карденаль Спінола, Севілья

Віктор Санчес-Маргалет

n Служба клінічної біохімії, Університетська лікарня Вірген Макарена, Севілья, Іспанія

Хосе Хуан Німець

- Центр охорони здоров’я Такаронте, Тенеріфе, Іспанія

Хорхе Наварро

o Дирекція первинної медичної допомоги, IIS INCLIVA, CIBERESP, Валенсія, Іспанія

Антоніо Бесерра

b Лікарня служби ендокринології та харчування Universitario Ramón y Cajal, IRYCIS, Мадрид, Іспанія

Сантьяго Дуран

p Відділ клінічного управління ендокринологією та харчуванням, Університетська лікарня Нтра Шра. де Вальме. Севілья Іспанія

Мануель Агілар

q Служба ендокринології та харчування, лікарня Пуерта-дель-Мар, Кадіс, Іспанія

Фернандо Ескобар-Хіменес

r Лікарня служби ендокринології та харчування Universitario San Cecilio, Гранада, Іспанія

Резюме

Цей документ оновлює рекомендації клінічної практики щодо управління факторами серцево-судинного ризику (ЦВС) при цукровому діабеті (ЦД). Це медичний консенсус, досягнутий незалежною групою експертів Іспанського діабетичного товариства (SED). Для покращення терапевтичних результатів було запропоновано та оновлено кілька консенсусів різних наукових або медичних товариств. Оцінка CVR серед загальної популяції може мати недостатню чутливість для індивідуальної оцінки у певних групах ризику, таких як діабетики. Розглядаються традиційні та нетрадиційні фактори ризику, а також стратегії втручання для контролю CVRF у хворих на цукровий діабет, такі як дієта, контроль ваги, фізичні вправи, токсичні звички, глікемія, контроль артеріального тиску та ліпідів. як антитромбоцитарну терапію. Ми віримо, що ці вказівки допомагають лікарям приймати рішення щодо їх догляду. Представлено оновлення найбільш актуальних концепцій, що становлять більший клініко-практичний інтерес і, в той же час, реалістично, для зменшення ССЗ у діабетиків, як це регулярно робила Група серцево-судинних захворювань SED.

Анотація

Цей документ оновлює Рекомендації клінічної практики щодо управління факторами серцево-судинного ризику (CVRF) при цукровому діабеті. Це медичний консенсус, погоджений незалежною групою експертів Іспанського товариства діабету (SED). Наукові та медичні товариства запропонували кілька консенсусів для досягнення клінічних цілей. Однак оцінка ризику для загальної популяції може мати недостатню чутливість для індивідуальної оцінки або для певних груп ризику, таких як діабетики. Традиційні фактори ризику разом із нетрадиційними чинниками розглядаються у цій роботі. Детально розглядаються стратегії втручання для лікування CVRF у хворого на цукровий діабет: збалансоване споживання їжі, зменшення ваги, фізичні вправи, відмова від куріння, зниження рівня HbA1c, терапія високого кров'яного тиску, ожиріння, розлади ліпідів та антиагрегація тромбоцитів. Сподіваємось, що ці рекомендації можуть допомогти клініцистам у прийнятті рішень щодо їх клінічної діяльності. Це регулярне оновлення Групою серцево-судинних захворювань SED найбільш актуальних концепцій, що мають більший практичний та реалістичний клінічний інтерес, представлено з метою зменшення CVR діабетиків.

Вступ

Існує безліч клінічних вказівок, які відповідають за оцінку різних CVRF, встановлення цілей лікування та служать еталоном для професіоналів та медичних товариств1, 2, 3, 4. Кінцевою метою цих вказівок є профілактика (первинна, первинна або вторинна ) ECV. Вони також намагаються забезпечити однорідність за критеріями справедливості в системі охорони здоров'я, беручи до уваги обмеження у використанні ресурсів, роблять процеси та витрати передбачуваними і, нарешті, дозволяють планувати ресурси через очікувані наслідки для пацієнтів та здоров'я. . Існування цих вказівок не гарантує їх застосування в клінічній практиці медичними працівниками з різних причин. 6, 7.

Як ми вже вказували, таблиці ризиків спрямовані на запобігання ССЗ серед загальної сукупності. Одне з їх обмежень полягає в тому, що вони є неточними для оцінки індивідуального ризику або певних груп, що перебувають під особливим ризиком. Серед цих груп в області нашої спеціальності виділяються люди з діабетом та/або іншими сімейними формами дисліпідемії, особливо сімейна гіперхолестеринемія або комбінована сімейна гіперліпідемія. Щодо суб'єктів, що страждають на діабет, основні наукові товариства (Американська діабетична асоціація [ADA] та Європейська асоціація з вивчення діабету [EASD]) встановлюють високий або дуже високий апріорний ризик, і з цієї причини вони рекомендують використовувати конкретні профілактичні цілі3, 8 Однак, їх всебічний контроль досягається менш ніж у 10-15% пацієнтів9, 10. У цій роботі ми розглядаємо найбільш актуальні аспекти останніх 5 років стосовно ССЗН та діабету, і, як це робилося регулярно, 1, 2 ми представляємо рекомендації Робочої групи з питань діабету та серцево-судинних захворювань Іспанського діабетичного товариства (SED) (Таблиця 1).

Таблиця 1

Рекомендації Групи з діабету та серцево-судинних захворювань (SED, 2014-2015)

Модифікація способу життя: дієта, фізичні вправи та куріння

Тютюн - основний модифікуваний CVRF. Нещодавно мета-аналіз показав, що у курців, що страждають на цукровий діабет, спостерігалося значне збільшення загальної CVR, смертності, інсульту та інфаркту міокарда порівняно з некурящими.31, 32 У щоденній практиці ми повинні радити всім пацієнтам кинути палити або вживати похідні продукти тютюну. З прийняттям пацієнтом кинути палити, необхідно вдатися до спеціальних підрозділів для відмови від куріння та/або призначити лікування для цього як звичайний компонент у догляді за хворим на цукровий діабет.

Хворобливе ожиріння: роль баріатричної хірургії при цукровому діабеті 2 типу

Ожиріння визначається Всесвітньою організацією охорони здоров’я (1998) як епідемічна хвороба, яка становить проблему здоров’я, при якій ненормальне або надмірне накопичення жиру шкодить здоров’ю та самопочуттю33. Хоча ожиріння є багатофакторною хворобою різноманітної етіології, а іноді і невизначеною, варто підкреслити вплив 2-х типів факторів: екологічних чи модифікуваних та генетичних, ендогенних чи немодифікованих факторів. Початковою метою лікування ожиріння є зменшення відсотка жиру в організмі до рівня, де пов'язані фактори ризику покращуються, зменшуючи ускладнення і, отже, покращуючи якість життя. Численні дослідження показали, що збільшення жиру в організмі призводить до супутнього збільшення CVRF34. Відносний ризик діабету у чоловіків з ІМТ 35 кг/м 2 у 40 разів вищий, ніж у тих, у кого ІМТ 23 кг/м 2. Невеликі втрати ваги на 5-10% відповідають кращому контролю не тільки клінічних та метаболічних показників, але й психологічних, і все це без необхідності фармакологічної підтримки, лише завдяки зміні способу життя та модифікації дієти35.

Баріатрична хірургія (БС), як уже вказувалося в 20091, 2, може розглядатися у дорослих з ДМ2 та ІМТ ≥ 35 кг/м 2, особливо якщо СД2 або супутні супутні захворювання важко контролювати за допомогою здорового способу життя серця та/або фармакологічного лікування . Важливо мати на увазі, оцінюючи витрати, що особи з Т2ДМ, які перенесли БК, додатково потребують модифікацій "способу життя" протягом усього життя та постійного і суворого медичного контролю. Дослідження зі зменшеним обсягом вибірки, проведені у пацієнтів з ІМТ від 30 до 35 кг/м 2 та DM236, показали, що БЦ продовжує приносити глікемічні переваги; однак ці попередні результати не слід узагальнювати. Довгострокові переваги, економічна ефективність та ризики БЦ при лікуванні ДМ2 повинні оцінюватися в добре розроблених та контрольованих дослідженнях з оптимальним медичним лікуванням та діяти терапевтично на спосіб життя як контрольна група.

CB за допомогою різних хірургічних методів, будь то обмежувальний, малоабсорбуючий або змішаний, є ефективним заходом для зниження ваги у пацієнтів з важким ожирінням, і клінічні рекомендації підтверджують його показники у пацієнтів з ІМТ> 35 кг/м 2 та DM23, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42.

Підсумовуючи, БЦ показаний дорослим з ІМТ ≥ 35 кг/м 2 та DM2, особливо якщо діабет або супутні супутні захворювання важко контролювати медичним лікуванням. В даний час недостатньо доказів, щоб рекомендувати БК у пацієнтів із СД2 та ІМТ ≤ 35 кг/м 2. Ретроспективний аналіз та сучасні дослідження свідчать про те, що BS може бути економічно вигідним у DM237, 48, 49, 50.

Контроль глікемії: глікований гемоглобін та серцево-судинний ризик

Після модифікації рівня базальної глюкози в крові (ГА) натще, враховуючи показники ≥ 126 мг/дл (7 ммоль/л) як діагностичні критерії для ДМ2, та не приймаючи споживання калорій як голодування протягом принаймні 8 год, варто виділити введення глікованого гемоглобіну (HbA1c) як нового діагностичного засобу для DM248. Таким чином, рівні HbA1c ≥ 6,5% були встановлені як діагностичні критерії для СД, поки це проводиться в лабораторії, яка використовує стандартизований метод згідно з Національною програмою стандартизації глікогемоглобіну (NGSP), сертифіковану та стандартизовану для дослідження діабету та контролю за ускладненнями, Міжнародна федерація діабету та EASD, і у пацієнта немає анемії або гемоглобінопатії, які змінюють рівні HbA1c51, 52, 53. Слід враховувати переваги пацієнта, щоб правильно вибрати між діагностичними альтернативами, який діагностичний тест для діабету ми будемо використовувати, виходячи з обставини пацієнта, такі як незручність отримання зразків натще і індекс клінічної підозри53.

Різні дослідження підтвердили важливість контролю глікемії у DM254, 55, 56. Ми знаємо, що зменшення HbA1c на 0,9% зменшує серцево-судинні події приблизно на 10-15%. Зниження рівня HbA1c до цифр, близьких до 7%, зменшує мікроангіопатичні та макросудинні ускладнення56. Отже, розумною метою є концентрація HbA1c 7%. У наш час доцільно індивідуалізувати ступінь контролю глікемії, тому у молодих дорослих пацієнтів без інших CVRF та без ускладнень слід прагнути до більш жорстких цілей контролю глікемії, використовуючи більш потужні препарати для досягнення більш точних цілей HbA1c (∼ 6,5%) для відібрані пацієнти за умови, що це досягнуто без значної гіпоглікемії та інших несприятливих наслідків. У пацієнтів із ССЗ, особливо людей похилого віку, як ми зазначимо нижче, в анамнезі важка гіпоглікемія, обмежена тривалість життя, розвинені мікросудинні захворювання або макросудинні ускладнення з довготривалим діабетом ціль HbA1c може бути менш вимогливою серед 7% і 8% або навіть вище57.

Очевидно, що пацієнтів із СД1 слід лікувати кількома дозами інсуліну (3-4 добові дози) або безперервною підшкірною інфузією інсуліну, вибираючи аналоги інсуліну для зменшення ризику гіпоглікемії. Однак при DM2, якщо протипоказання відсутнє, і воно переноситься, метформін є первинним методом лікування 58, 59 Важливо пам’ятати, що метформін є єдиним пероральним гіпоглікемічним засобом, пов’язаним із меншим ризиком ССЗ. Коли монотерапія неінсуліновим засобом у максимально переносимих дозах не досягає або не підтримує терапевтичної мети HbA1c протягом максимум 3-6 місяців, слід приймати другий пероральний препарат, агоністи рецепторів GLP-1 або інсулін додається. індивідуалізація для кожної людини, аналіз супутніх захворювань та/або вторинних ускладнень асоційованого діабету58.

Вибираючи препарат, ми повинні враховувати ефективність, вартість, профіль безпеки, вплив на вагу, супутні захворювання, ризик гіпоглікемії, гіперглікемії після їжі, пов’язану з периферичною резистентністю до інсуліну та фазовою зміною. Рання та пізня секреція інсуліну та початкова гіперглікемія, що характеризується печінковою резистентність до інсуліну та порушення ранньої та фази секреції інсуліну, а також уподобання пацієнта. Все це сприятиме дотриманню лікування зі зниженням захворюваності та смертності, зменшуючи високі витрати на ускладнення діабету. 5, 60, 61, 62, 63.

Артеріальний тиск: контроль артеріальної гіпертензії при цукровому діабеті 2 типу