Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Іспанська хірургія є офіційним органом Іспанської асоціації хірургів (AEC) та Іспанського товариства торакальної хірургії (SECT), обидва наукові товариства охоплюють більшість загальних та грудних хірургів, а також інші субспеціальності іспанської хірургії. Журнал є найкращим показником технічного та концептуального розвитку іспанської хірургії таким чином, що на його сторінках, подібно до еволюції, яку пережила хірургія у світі, все більше уваги приділяється біологічним та клінічним аспектам хірургічної патології, перевищуючи таким чином оперативну дію, яка в минулому була головним акцентом уваги в цій галузі медицини. Зміст журналу структуровано за розділами «Оригінали», «Огляди», «Клінічні примітки» та «Листи до редактора», а статті відібрані та опубліковані після ретельного аналізу відповідно до міжнародних стандартів.
Індексується у:
SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME
Слідкуй за нами на:
Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.
CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі
SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.
SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.
Вступ. Метою даного дослідження є оцінка лікування симптоматичного ректоцеле у вибраної групи пацієнтів за допомогою власно розробленої методики залежно від їх етіології (недостатність фасції Денонвіліє) та розміщення сітки Марлекса.
Пацієнти та методи. Було відібрано лише 12 пацієнтів, у яких в анамнезі були важкі запори і які, окрім щоденного вживання проносних засобів, вдавались до аплікатури як єдиного рішення для ректальної евакуації. Проводили трансвагінальний промежиновий хірургічний підхід, розміщуючи сітку Marlex, закріплену над фасцією Denonvilliers, а згодом і задню ромбоподібну кольпектомію надлишкової стінки.
Результати. Усі пацієнти відзначали негайне поліпшення симптомів при спорожненні кишечника без необхідності аплікатури, тоді як задній піхвовий пролапс зникав. Випрямлення ректоцеле було досконалим, а анатомічні, фізіологічні та рентгенологічні параметри нормалізовані.
Висновки. Трансвагінальна протезна перинорафія остаточно покращує симптоми великого ректоцеле, одночасно лікуючи як анатомоклінічні параметри, переднє розтягнення прямої кишки та заднє випадання піхви.
Ректовагінальна перегородка складається з міцної та волокнистої структури, яка являє собою Denonvilliers fascia, яка простягається від зв’язкових опорних структур матки та верхньої частини піхви до тіла промежини 1,2. Ця структура бере участь у дефекації, запобігаючи грижі або випадання прямої кишки у піхву. У пацієнтів з історією багаторідності, тривалими або дистоцичними пологами та не пройшли реабілітацію промежини ця фасція поступово слабшає, викликаючи більший діастаз бічних пучків пуборектального м’яза 3, втрачаючи при цьому свою міцну структуру, що спричиняє той факт, що під час фази наповнення прямої кишки (напруження) та у фазі спорожнення прямої кишки (здавлювання) передня стінка прямої кишки розтягується до максимуму, не маючи міцної опори, яку передбачає фасція Denonvilliers. Зусилля дефекації поступово розширюють і послаблюють фасцію і спричиняють більший випадання та запор.
Симптоми сильного запору, як правило, відповідають вищому ступеню ректоцеле, при якому він пролапсує до вагінального інтроітусу (ІІ ступінь) або навіть перевершує його при напрузі живота (ІІІ ступінь).
У нашому дослідженні та хірургічній розробці ми виходимо з того факту та попереднього особистого досвіду, що у пацієнтів з ректоцеле ІІ та ІІІ ступенів м’язові пучки пуборекталісу є тонкими та атрофічними м’язовими структурами, які пропонують незначну або зовсім не підтримують відновлення ректоцеле. Екстраполюючи цей факт з іншими типами гриж черевної стінки, очевидно, що протезні матеріали повинні відігравати відповідну роль при ремонті промежини та тазового дна.
Іншим важливим моментом трансвагінального промежинного підходу в порівнянні з трансанальним та промежинним підходом є той факт, що ці підходи передбачають лише випрямлення ректоцеле без лікування задньої вагінальної стінки, залишаючи таким чином вагінальну надмірність, що викликає у пацієнта значний дискомфорт і можливість пізніше потребує втручання задньої кольпектомії.
Пацієнти та методи
Було вивчено чотирнадцять жінок із симптоматичним ректоцеле ІІ та ІІІ ступенів, у яких аплікатура використовувалась як маневри дефекації, за винятком пацієнтів з ректоцеле, але без симптомів сильного запору. У всіх них була довга історія неповної евакуації та прийому проносних засобів, які не вирішували запор. Пацієнтів проспективно вивчали з урахуванням частоти дефекаційних зусиль, частоти та типу аплікатури, неповної евакуації тощо за допомогою бальної системи (табл. 1). Аналогічним чином вивчали такі параметри: частота та консистенція стільця, дишея, утримання, сечовивідні симптоми, дисуренія та біль у промежині (табл. 2)
Середній вік становив 55 років (діапазон, 48-62 роки), а у 5 пацієнтів робили гістеректомію роками раніше. Пацієнти з вагінальним та/або випаданням матки або розвиненим цистоцеле були виключені з дослідження.
Аноректальну фізіологію вивчали за стандартною методикою 4, до та після операції. Анальну та ректальну чутливість вимірювали однаково 5. У разі виникнення анізму (неможливість розслаблення зовнішнього анального сфінктера до проходження балона, наповненого водою і записаного за допомогою поверхневих електродів), пацієнтів направляли на лікування з біологічною зворотним зв'язком 6,7 .
Евакуаційна проктографія
Проктографічні результати пацієнтів оцінювали до та після операції (рисунки 1 та 2). У цьому дослідженні ми оцінюємо глибину ректоцеле, а також можливість асоціації з ентероцеле, окультним випаданням прямої кишки або опущенням промежини. .
Усі пацієнти відзначали абсолютне поліпшення симптомів, в жодному разі не вимагаючи аплікатури. Зникли дефектаційні перенапруження, відчуття неповної евакуації, сильний запор, біль у шлунку/промежині, дишея та вагінальні заняття (табл. 3). Шість пацієнтів із давнім звичним запором (до акушерського анамнезу) підтримували незначний запор, який контролювали за допомогою дієти і дуже часто за допомогою проносних препаратів. Диспуренія, яка спостерігалася у 11 із загальної кількості пацієнтів, зберігалася у 2 випадках. Важке нетримання сечі у прямої кишки пацієнта (Пескаторі, ступінь С 3) з оперативної причини лікували хірургічно за допомогою того самого втручання за допомогою перехресної сфінктеропластики. Кольпоскопія виявила абсолютну ректифікацію ректоцеле, а проктографічні дослідження продемонстрували повну ректифікацію ректовагінальної перегородки.
Толерантність до поліпропіленової сітки була ідеальною, і лише в одному випадку мала ділянка Marlex була резектована через невеликий абсцес, який контролювався консервативним лікуванням, сітка була повністю реінтегрована.
Ректоцеле - відносно поширене захворювання, і загалом, особливо у запущених випадках (II і III ступенів), воно супроводжується проблемами дефекації. В рамках етіопатогенного механізму тривала пологова діяльність, багатопартійність та дистозність родів відіграють дуже важливу роль або через акушерські травми, і/або через пов’язаність із постійними зусиллями дефекації. Посилення синдрому зниженої промежини у цих пацієнтів 3-9 може бути пов'язане з безперервною тяговою нейропатією як наслідок цих зусиль дефекації.
У цьому сенсі більшість авторів рекомендують лікувати ректоцеле розміром два і більше см хірургічно, головним чином у тих пацієнтів, які використовують аплікатуру 8,10, оскільки розмір ректоцеле не завжди корелює із симптомами важкого запору одинадцять .
Відсутність підтримки ректовагінальної перегородки призводить до розвитку ректоцеле, а оскільки ця перегородка формується майже виключно фасцією Denonvilliers, очевидно, що всі методи лікування ректоцеле повинні бути спрямовані на її поліпшення. З іншого боку, ми спостерігали, що при вищих ступенях ректоцеле бічні пучки пуборекталіального м’яза знаходяться далі один від одного, в той же час вони мають більшу атрофію. У цьому сенсі ми пролікували половину пацієнтів за допомогою передньої леваторної пластики, не виявивши відмінностей у результатах з тими, у яких вона не проводилась. Можна було б зробити висновок (хоча було б зручно збільшити казуїстику), що переважною роллю у розвитку ректоцеле є відмова фасції Денонвіліє, якщо не виключно, то переважно.
Ендоанальне ультразвукове дослідження рекомендується тим пацієнтам, у яких в анамнезі існували постійні запори і у яких розвинулося нетримання сечі після хірургічних процедур з приводу аноректальної хвороби. В одному з прооперованих випадків був тотальний сфінктеріальний зріз із сильним нетриманням, який повинен був бути відремонтований під час тієї ж хірургічної процедури, що і ректоцеле. Тому важливо задокументувати клінічну історію пацієнтів, щоб провести глобальне колопроктологічне лікування.
Ми розглядаємо знання ректовагінальних структур, що мають особливе значення для правильного хірургічного підходу цих пацієнтів. У цьому сенсі ми хочемо підкреслити той факт, що фасція Denonvilliers відіграє дуже важливу роль у розвитку та корекції ректоцеле 11,12. Деякі проктологи лікують цей стан за допомогою трансанального підходу і після резекції ділянки слизової прямої кишки проводять плікацію стінки прямої кишки 14 (часткова делорме). Гінекологи лікують це захворювання шляхом резекції задньої стінки піхви, як правило, пов'язаної з пластикою переднього ліватора 15. Нам представляється важливим переглянути два останні дослідження, проведені і опубліковані 12,13, в яких ректоцеле обробляється сіткою Марлекса, але це вводиться перинеально (інтерректовагінально), не закріплене швами і не резецирующее задню стінку піхви. . Результати роботи цієї робочої групи, здається, покращили результати лікування ректоцеле, але нам важко зрозуміти, що нефіксована сітка може бути інтегрована в правильне положення випрямлення ректовагінальної перегородки щоденними зусиллями дефекації; з іншого боку, зайва вагіна не видаляється.
Нарешті, ми вважаємо, що ми продемонстрували, що промежинна, трансвагінальна та задня протезна перинорафія, пов'язана чи не з передньою леваторною пластикою плюс ромбоїдна задня кольпектомія, надає нам можливість всебічного лікування ректоцеле, як це демонструють наші результати.