Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Angiología, щомісячний науковий журнал, що видається з 1949 року, є офіційним органом Іспанського товариства ангіології та судинної хірургії.
Відображаючи нашу медико-хірургічну спеціальність, він присвячений вивченню судинних захворювань, включаючи всі аспекти судинної медицини, неінвазивну діагностику, традиційне хірургічне лікування артерій та вен, а також малоінвазивну та/або ендоваскулярну.
Він публікує оригінали, оглядові статті та додаткову освіту, наукові листи та зображення, листи до редактора, коментовані тези та спеціальні роботи; дотримуючись подвійної сліпої системи рецензування.
Ангіологія приймає та оглядає публікації статей іспанською мовою, що походять як з Іспанії, так і з країн Латинської Америки.

Індексується у:

IBECS, IME, Embase/Excerpta Medica, біологічний реферат, Scopus, Science Direct та індекси цитування нових джерел (ESCI)

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

  • Резюме
  • Ключові слова
  • Ендоваскулярне лікування симптоматичних плаваючих тромбів у грудній аорті
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Ендоваскулярне лікування симптоматичних плаваючих тромбів у грудній аорті
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Клінічний випадок
  • Обговорення
  • Бібліографія

симптомів

Наявність тромбів у грудній аорті є рідкісною патологією, яка, як правило, походить від атеросклеротичних уражень, виразок або розширень аорти і є джерелом вісцеральних, церебральних або периферичних емболій [1]. Оскільки Тунік та співавт. [2] описали випадки трьох пацієнтів із плаваючим муральним тромбом, що виступав з атеросклеротичних бляшок, у 1990 р. Було опубліковано все більше випадків, які вказують на значну кореляцію між атеросклеротичною патологією грудної аорти та емболічними подіями. Знання, яке найкраще лікування цієї патології, залишається спірним питанням. Звичайне лікування цих пошкоджень включає хірургічну тромбоендертеректомію, із заміною протезом або без неї та/або системну антикоагуляцію [1, 3]. Однак останніми роками просуваються ендоваскулярні методи лікування із очевидним зменшенням періопераційної захворюваності та смертності. Далі описується випадок плаваючого настінного тромбу в грудній аорті, що викликає вісцеральну та периферичну емболію, успішно підданий ендоваскулярному лікуванню.

52-річна жінка, яка палить 1,5 упаковки на день, не маючи жодної відповідної історії, направлена ​​з іншої лікарні, куди вона звернулася через дифузний біль у животі, нудоту та блювоту протягом 24 годин еволюції. На лабораторних тестах він виявив лейкоцитоз та підвищений С-реактивний білок. Комп’ютерна томографія черевної порожнини (КТ), яку запитували з підозрою на мезентеріальну ішемію, виявила такі висновки: дефект заповнення лівої загальної клубової артерії, що свідчить про тромбоз або емболію; ліва нирка зменшилася в розмірах, при цьому трапецієподібні ділянки менш васкуляризовані; Права нирка з невеликими нефрогенними змінами, що відповідають інфарктам нирок, і дефектом наповнення було видно в нижній частині низхідної грудної аорти, яка у верхній частині мала трубчасту морфологію, що свідчить про тромб. Проведена чреспищеводна ехокардіограма, на якій у низхідній грудній аорті, за 27 мм від зубної дуги, спостерігали зображення, сумісне з рухомим тромбом 7 × 23 мм, без відхилень у стінці аорти або наявності внутрішньопорожнинних тромбів.

Після прибуття до нашої лікарні пацієнт відчував біль у животі, м’який живіт, без ознак подразнення очеревини та збережених звуків повітряної рідини. Він представив праву стегнову та ліву клубову обструкції з двостороннім індексом гомілковостопного суглоба 0,4. Пацієнт повідомив, що страждав на картину болю в попереку зліва, що іррадіював у нижню кінцівку за 15 днів до цього з труднощами в амбулаторії; картина вщухла з міорелаксантом та протизапальними препаратами. У нього не було явних симптомів періодичної кульгавості. У нього також не було гематурії, мелени або ректальної кровотечі.

Лікування антикоагулянтами в терапевтичних дозах та абсолютною дієтою починали доти, поки біль у животі не зник, а лабораторні показники не нормалізуються, після чого толерантність відновилася без ускладнень.

Враховуючи, що з попередньою КТ не вдалося провести адекватних вимірювань розташування тромбу або спостерігати можливі новоутворення в області його розселення, була проведена магнітно-резонансна ангіографія (МРТ-ангіографія), в якій спостерігався плаваючий тромб у низхідній грудній аорті довжиною 3 см, розташованій на атеросклеротичній пластинці (рис. 1). Артеріографія не виявила дефектів наповнення грудної аорти; так само спостерігали оклюзію лівої ниркової артерії та лівої клубової артерії. У правій нижній кінцівці у пацієнта виявився оклюзія поверхневої стегнової артерії на рівні Хантера, з реканалізацією на рівні першої частини підколінної артерії та новою її оклюзією, яка буде реканалізована пізніше через побічне забезпечення в малогомілкової артерії та задньої великогомілкової кістки. У лівій нижній кінцівці спостерігали реканалізацію в зовнішній клубовій артерії, судини залишалися відкритими до стопи, хоча і малого калібру (рис. 2).

МРТ-ангіографія низхідної грудної аорти з плаваючим настінним тромбом.

Артеріографія з оклюзією лівої ниркової артерії та лівої загальної клубової артерії.

З діагнозом множинних емболій походження в аортальному тромбі було вирішено виключити сегмент грудної аорти, випустивши ендопротез розміром 32 × 112 мм (Relay ®, Bolton Medical Spain). Оскільки діаметр клубових артерій становив менше 0,7 см, проводили серединну лапаротомію для досягнення рівня черевної аорти за допомогою 8-мм протеза (Cardial, Dialine II Prosthesis, Bard). Після звільнення стента, протез доступу був використаний для проведення лівого аортофеморального шунтування. В інтраопераційній контрольній артеріографії не спостерігалось жодних зображень дефектів витоку або заповнення в грудній аорті з відкритими вісцеральними артеріями (крім лівої ниркової артерії, раніше закупореної). Після операції пацієнтка залишалася безсимптомною, гемодинамічно стабільною та без змінених лабораторних показників, відновлюючи пульс лівої стопи.

Післяопераційна КТ-ангіографія підтвердила виключення тромбу. Пацієнта виписали з антиагрегантним лікуванням; через шість місяців після втручання вона була безсимптомною (рис. 3).

Контролюйте комп’ютерну томографічну ангіографію через шість місяців, що підтверджує виключення аортального тромбу, без ознак витоків.

Частота плаваючого тромбу в грудній аорті у пацієнтів з емболією становить від 0,8% до 9% залежно від типу досліджуваної події та проведених тестів [3]. Вони частіше трапляються в дузі аорти, з прихильністю до перешийка аорти [4]. Факторами, які можуть сприяти утворенню аортального тромбу, можуть бути такі патології стінки аорти, як атеросклеротичні ураження, аневризми, різні форми ураження тім'яних тілець та гіперкоагуляція [5]. Більшість випадків діагностується після емболічної події.

Застосування трансезофагеальної ехокардіографії з високочастотними зондами забезпечує чудову просторову роздільну здатність і революціонізувало зображення пошкоджень в грудній аорті, дозволяючи детально візуалізувати поверхню інтими [4, 6] та зображення рухомого тромбу в реальному часі. Його використання дозволяє виявити атеросклеротичні ураження та тромби в грудній аорті у 26-27% пацієнтів, які мають емболічні епізоди [1, 3]. Незважаючи на те, що КТ дає нам хороші зображення, його чутливість до цієї патології, як видається, нижча, ніж у чревожиткової ехокардіографії [3, 6]. У нашому випадку підозра, піднята при КТ, була підтверджена черезстравохідною ехокардіографією. МРТ-ангіографія може бути більш чутливою при діагностиці цієї патології; однак турбулентний потік може збільшити ризик генерування помилкових спрацьовувань [4, 6]. Як і в інших випадках, описаних у літературі, артеріографія в нашому випадку не була корисною для виявлення місця імплантації аортального тромбу. Існують навіть автори, які радять забороняти його використання через ризик спричинити ослаблення або фрагментацію тромбу [4].

Природним анамнезом цих пошкоджень є повторення емболізації, тому важливо розпочати лікування, щоб видалити тромб і виключити травму з кровотоку. Лікування залишається спірним питанням, оскільки існують лише ретроспективні дослідження, а опубліковані клінічні випадки поодинокі. Кілька методів лікування використовувались із різним успіхом при лікуванні аортального тромбу, включаючи антикоагулянтну терапію [4], тромболіз, тромболіз, аспірацію, балонну катетерну тромбектомію [7], відкриту операцію (тромбектомія, тромбоендартеректомія, заміна аортального стента) [5, 8, 9] та, в останні роки, виключення тромбу аортальним стентом [10–14].

Choukroun et al [4] пропонують розпочинати антикоагулянтну терапію гепарином протягом двох тижнів. Після цього періоду трансезофагеальна ехокардіограма буде повторена; якби тромб зник, почалася хронічна терапія пероральною антикоагуляцією; Якщо спостерігалося зменшення розміру тромбу, лікування гепарином продовжувалося б, а якщо лікування гепарином не дозволило досягти бажаного результату, хірургічне лікування розглядалося б на основі ризику. Однак інші автори рекомендують агресивне початкове хірургічне лікування. Goueffic та співавтори [9] опублікували серію з 38 пацієнтів, які перенесли відкриту операцію, із 29% періопераційною захворюваністю та 2,6% смертністю; ці автори рекомендували хірургічне втручання лише у випадках повторної емболії. У нашому випадку розпочато антикоагуляцію і прийнято рішення про ендоваскулярне лікування для виключення ураження; крім того, передопераційна чреспищеводна ехокардіограма показала стійкість тромбу, незважаючи на антикоагулянтне лікування.

Трансезофагеальна ехокардіографічна балонна тромбектомія є малоінвазивною методикою [7], хоча вона несе великий ризик вісцеральної та клубової емболії під час мобілізації тромбу. Подібним чином, рецидив є найбільшою проблемою після ефективного лікування плаваючого аортального тромбу, навіть незважаючи на антикоагуляцію, що підтверджує необхідність підтримувати антикоагулянтне лікування протягом тривалих періодів після тромболізу або тромбектомії, а також необхідність подальших клінічних та візуалізаційних методів [4 ].

Ендоваскулярне лікування не тільки виключає тромб, але також охоплює стінку аорти, тим самим лікуючи основну причину та уникаючи можливих рецидивів. Shames та співавт. [15] описали серію з восьми пацієнтів, які проходили ендоваскулярне лікування для виключення тромбу, з хорошими результатами та відсутністю рецидивів емболії через 12 місяців.

Введення напрямних, катетерів та ендопротезування містило б певний ризик вивільнення тромбу. Отже, використання балонів для оклюзії аорти було запропоновано для спроби зменшити ризик, хоча його ефективність сумнівна. Деякі автори рекомендують рутинну вісцеральну та периферичну артеріографію після вивільнення стента для виявлення можливих емболій [10]. У нашому випадку після звільнення ендопротезування аорти було проведено вісцеральну та периферичну артеріографію без ознак нових емболічних подій внаслідок спостережуваної процедури.

Наявність плаваючих тромбів у грудній аорті є рідкісною патологією, для якої не існує стандартизованого лікування через відсутність контрольованих порівняльних досліджень, враховуючи обмежену кількість випадків. Ендоваскулярне лікування цих вогнищ є новою ефективною та безпечною альтернативою лікування з меншими періопераційними показниками захворюваності та смертності, ніж звичайна відкрита хірургія.