Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Слідкуй за нами на:

артрит

До 75% пацієнтів з ревматоїдним артритом покращують свої симптоми за допомогою консервативного лікування протягом першого року захворювання. Однак близько 10% отримують серйозну інвалідність, незважаючи на повне лікування. Захворювання негативно впливає на життя більшості пацієнтів з РА.

Відпочинок та харчування

Абсолютний постільний режим протягом короткого проміжку часу рекомендується застосовувати в найбільш активну і болючу фазу захворювання. У менш важких випадках слід призначити відносний відпочинок. Шини забезпечують місцевий суглобовий відпочинок. Вправи на гнучкість та діапазон суглобів слід продовжувати, як це допускається. Зазвичай достатньо звичайної поживної дієти. У рідкісних випадках у пацієнтів спостерігаються загострення, пов’язані з дієтою. Псевдонаукові поради щодо дієти та харчування є загальноприйнятими, і їх слід відмовляти. Однак добавки з риби та рослинної олії можуть частково полегшити симптоми, оскільки можуть допомогти зменшити вироблення простагландинів.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) забезпечують значне полегшення симптомів і можуть бути придатними як проста терапія середньої тяжкості РА, але, схоже, вони не змінюють тривалого перебігу захворювання.

Інші протизапальні препарати доступні для пацієнтів, які не можуть переносити дозу ацетилсаліцилової кислоти, необхідної для досягнення адекватного ефекту, або для тих, кому вигідні менш часті дози (Таблиця 1). Ці препарати широко використовуються. Як правило, одночасно слід вводити лише один протизапальний засіб. Дози всіх гнучких дозуючих препаратів можна збільшувати кожні два тижні, поки відповідь не буде максимальною або максимальна доза не буде досягнута. Препарати слід зберігати принаймні від двох до 3 тижнів, перш ніж вони будуть визнані неефективними.

Хоча ці інші НПЗЗ часто менш подразнюють шлунково-кишковий тракт, ніж високі дози ацетилсаліцилової кислоти, ці інші НПЗЗ також можуть спричиняти шлункові симптоми та шлунково-кишкові кровотечі. Їх слід уникати під час активної фази виразкової хвороби. Інші можливі побічні ефекти включають головний біль, сплутаність свідомості та інші симптоми ЦНС, погіршення гіпертонії, набряки та зниження агрегації тромбоцитів. Як і у випадку з аспірином, рівень печінкових ферментів може дещо підвищитися. Рівень креатиніну може підвищуватися через гальмування нирок простагландинів і, рідше, може розвиватися інтерстиціальний нефрит. Пацієнти з кропив'янкою, шумом у вухах або астмою, спричиненою аспірином, можуть мати ті самі симптоми, що й інші НПЗЗ. Повідомлялося про агранулоцитоз.

Метотрексат, який є імунодепресивним засобом, все частіше використовується на ранніх стадіях захворювання як препарат другої лінії з можливістю модифікувати перебіг захворювання

НПЗЗ діють, пригнічуючи фермент циклооксигеназу і, таким чином, синтез простагландинів. Деякі простагландини під контролем циклооксигенази 1 (ЦОГ1) мають важливий вплив на багато частин тіла (вони захищають нирковий кровотік та слизову шлунка). Інші простагландини індукуються запаленням і виробляються ЦОГ2. Препарати, які вибірково або переважно інгібують ЦОГ2 (целекоксиб, рофекоксиб), можуть уникнути багатьох побічних ефектів через інгібування ЦОГ1.

Препарати повільної дії

Відповідні терміни додавання препаратів повільної дії до лікування переглядаються, хоча, здається, є певним, що їх слід вводити без затримок при стійких захворюваннях. Загалом, якщо біль і запалення зберігаються після 2-4 місяців хвороби, незважаючи на адекватне лікування ацетилсаліциловою кислотою або іншим НПЗЗ, слід розглянути можливість додавання повільно діючого препарату або препарату з можливістю зміни курсу. Хвороба (золото, гідроксихлорохін, сульфасалазин, пеніциламін). Метотрексат, який є імунодепресивним засобом, все частіше застосовується на ранніх стадіях захворювання як препарат другої лінії з можливістю модифікувати перебіг захворювання.

Солі золота зазвичай вводять разом із саліцилатами або іншими НПЗЗ, якщо останні недостатні для полегшення болю або придушення суглобової запальної активності. У деяких пацієнтів золото може спричинити клінічну ремісію та зменшити утворення нових ерозій кісток. Парентеральні препарати включають тіомалат натрію золота або золото тіоглюкози (ауротіоглюкозу) внутрішньом’язово з інтервалом в тиждень: 10 мг протягом першого тижня; 25 мг в другу, а потім 50 мг на тиждень, поки не введеться загалом 1 г або не буде досягнуто явного поліпшення. Коли досягається максимальне поліпшення, дозу поступово зменшують до 50 мг кожні 2-4 тижні. Коли золото не вводять після ремісії, рецидив зазвичай трапляється через 3-6 місяців. Поліпшення може зберігатися протягом декількох років, якщо вводити підтримуючу дозу тривалого періоду.

Сполуки золота протипоказані пацієнтам із значними захворюваннями печінки або нирок або дискразією крові. Перед початком лікування золотом слід провести аналіз сечі, рівень гемоглобіну, кількість і формулу лейкоцитів та кількість тромбоцитів. Ці визначення слід повторювати перед кожною ін’єкцією протягом першого місяця та між кожними двома ін’єкціями в подальшому. Наявність HLA-DR3 або HLA-B8 може прогнозувати підвищений ризик розвитку нирок або інших побічних ефектів через лікування золотом або пеніциламіном. Можливі токсичні реакції на золото включають свербіж, дерматит, стоматит, альбумінурію з нефротичним синдромом або без нього, агранулоцитоз, тромбоцитопенічну пурпуру та апластичну анемію. Менш поширеними побічними ефектами є діарея, гепатит, пневмоніт та нейропатія.

Еозинофілія більше 5% та свербіж можуть передувати висипу або свідчити про підвищений ризик. Дерматит зазвичай сверблячий і різного ступеня тяжкості між простим екзематозним нальотом та генералізованим відшаруванням; рідко смертельний.

Золото слід призупинити, коли з’явиться будь-яке із перелічених ускладнень. Незначні токсичні прояви (помірний свербіж, легкий висип) можна усунути тимчасовим скасуванням терапії золотом, обережним перезапуском приблизно через 2 тижні після зникнення симптомів. Однак, якщо токсичні симптоми прогресують, золото слід видалити та ввести кортикостероїд. При помірному золотому дерматиті застосовують місцевий кортикостероїд або пероральний преднізон. Більші дози можуть знадобитися при гематологічних ускладненнях. Хелатор золота, такий як димаркапол, може бути призначений після важкої реакції на золото.

Через кілька хвилин після ін’єкції тіомалату натрію золота може виникнути перехідна нітритоїдна реакція з припливами, тахікардією та слабкістю, особливо якщо золото не зберігалося під прямими сонячними променями. Якщо така реакція відбувається, можна використовувати ауротіоглюкозу, оскільки вона не викликає нітритоїдних реакцій.

Це можна спробувати з оральним з'єднанням золота, ауранофіном: 3 мг двічі на день або 6 мг один раз на день, приблизно через 6 місяців; при необхідності і добре переноситься його можна збільшувати до 3 мг 3 рази на день протягом наступних 3 місяців. Якщо відповідь не є сприятливою, її потрібно призупинити. На відміну від ін’єкційного золота, діарея та інші шлунково-кишкові симптоми можуть бути основними побічними ефектами. Ниркові та слизово-шкірні побічні ефекти менше, ніж при внутрішньом’язовому золоті, але ауранофін здається менш ефективним, ніж внутрішньом’язове золото. Аналіз сечі слід проводити раз на місяць, а також визначати гемоглобін, диференціальну кількість лейкоцитів та тромбоцитів.

Гідроксихлорохін також може контролювати симптоми легкого або помірного активного РА. Токсичні ефекти, як правило, помірні і складаються з дерматиту, міопатії та, як правило, оборотної помутніння рогівки. Однак повідомляється про незворотну дегенерацію сітківки. До лікування та кожні 6 місяців під час лікування рекомендується проводити офтальмологічне спостереження за полем зору з використанням червоного тест-об’єкта. Початкова доза 200 мг перорально 2 рази на день (під час сніданку та вечері); тримається протягом 6-9 місяців. Якщо досягнуто остаточного поліпшення, дозу можна зменшити до 200 мг/добу та підтримувати до тих пір, поки вона залишатиметься ефективною. Слід регулярно проводити офтальмологічні огляди.

Сульфасалазин, який здавна застосовувався при виразковому коліті, все частіше використовується для лікування РА, захворювання, для якого він був розроблений. Зазвичай його дають у вигляді таблеток, покритих кишковою оболонкою, починаючи з 500 мг/добу та з кроком по 500 мг з інтервалом в тиждень до 2-3 г/день. Сприятливий ефект виявляється протягом перших 3 місяців.

Токсичні ефекти включають шлункові симптоми, нейтропенію, гемоліз, гепатит та шкірні висипання. Продовження гемограми та хімічного аналізу крові є важливим під час збільшення дози, а іноді і під час технічного обслуговування.

Він може мати ефект, подібний до золота, і може бути використаний у деяких випадках, якщо золото зазнає невдачі або викликає токсичність у пацієнтів з активною РА. Побічні ефекти можна зменшити, починаючи з низької дози. Дозу 250 мг/добу вводять протягом 30-90 днів. Дозу збільшують до 500 мг/добу протягом ще 30-90 днів, а якщо не досягнуто значного поліпшення, дозу можна збільшити до 750 мг/добу протягом 60 днів. Коли пацієнт починає реагувати, дозу не слід збільшувати, але слід підтримувати мінімальну ефективну дозу. Перед лікуванням та кожні 2-4 тижні під час лікування слід робити кількість тромбоцитів, загальний аналіз крові та аналіз сечі. Побічні ефекти, що вимагають відміни лікування, частіші, ніж із золотом, і складаються з пригнічення кісткового мозку, протеїнурії, нефрозу, інших серйозних токсичних ефектів (міастенія, пемфігус, синдром Гудпасчера, поліміозит, синдром, подібний до вовчака), шкірний висип та дисгевзія . Препарат повинен вводити лікар, який має досвід його ведення або під його наглядом, а побічні ефекти слід ретельно контролювати.

Комбінація препаратів

Комбінація препаратів повільної дії може бути ефективнішою, ніж введення одного препарату. В недавньому дослідженні гідроксихлорохін, сульфасалазин та метотрексат, що вводяться в комбінації, були ефективнішими, ніж монотрексат окремо або інші два препарати разом.

Кортикостероїди не передбачають запобігання прогресуванню руйнування суглобів, хоча нещодавній звіт припускає, що вони можуть відкласти його початок

Вони є найефективнішими протизапальними препаратами за короткий термін. Однак його клінічна корисність при РА з часом зменшується. Кортикостероїди не передбачають запобігання прогресуванню руйнування суглобів, хоча нещодавній звіт припускає, що вони можуть відкласти його початок. Крім того, спостерігається сильний ефект відскоку після відміни кортикостероїдів в активній фазі захворювання. Зважаючи на тривалі побічні ефекти, багато авторів рекомендують призначати кортикостероїди лише після обережної та тривалої спроби з іншими менш небезпечними препаратами. Відносними протипоказаннями до кортикостероїдів є виразкова хвороба, гіпертонія, неліковані інфекції, цукровий діабет та глаукома. Перед початком лікування кортикостероїдами необхідно виключити наявність туберкульозу.

Кортикостероїди швидко пригнічують клінічні прояви у багатьох пацієнтів і можуть бути використані для загострення або для підтримки функцій суглобів та забезпечення можливостей для повсякденного життя, але пацієнта слід проінформувати про можливі довгострокові ускладнення. Доза преднізону не повинна перевищувати 7,5 мг/добу, за винятком пацієнтів з важкими системними проявами РА (васкуліт, плеврит, перикардит). Високі навантажувальні дози, що супроводжуються швидким зменшенням дози (навіть якщо вони були використані), або лікування через день, як правило, не рекомендується, оскільки в немедикаментозні дні симптоми РА зазвичай сильні.

Внутрішньосуглобові ін’єкції ефірів кортикостероїдів можуть тимчасово допомогти контролювати місцевий синовіт в одному або двох особливо болючих суглобах. Тріамцинолон гексацетонід є тим, який пригнічує запалення на більш тривалий період. Інші депо-кортикостероїди також ефективні, включаючи третичний бутилацетат преднізолону. Розчинні препарати преднізолону 21-фосфату або дексаметазону не рекомендуються, враховуючи швидкий кліренс у суглобі та їх дуже коротку тривалість дії. Надмірне використання інфільтрованого суглоба, уможливлене зменшенням болю, може прискорити руйнування суглоба. Оскільки складні ефіри кортикостероїдів є кристалічними, місцеве запалення може тимчасово посилюватися протягом декількох годин після інфільтрації приблизно до 2% випадків.

Цитотоксичні або імунодепресивні препарати

Ці агенти (метотрексат, азатіоприн, циклоспорин) все частіше використовуються при важких та активних РА. Вони можуть придушити запалення і дозволити зменшити дозу кортикостероїдів. Важливі побічні ефекти, такі як захворювання печінки, пневмоніт, пригнічення кісткового мозку, а також після тривалого застосування азатіоприну можуть виникати злоякісні новоутворення. Пацієнти повинні бути повністю проінформовані про можливі побічні ефекти. Рекомендується нагляд за лікуванням у фахівця. Новий антагоніст піримідину, лефлуномід, може спричинити меншу токсичність.

Під час тяжкого перебігу активного захворювання метотрексат можна застосовувати на ранніх стадіях (поліпшення настає протягом 3-4 тижнів). Його слід вводити в разовій дозі від 2,5 до 20 мг на тиждень, починаючи з 7,5 мг на тиждень і поступово збільшуючи за необхідності. Він протипоказаний алкоголікам та діабетикам. Слід контролювати роботу печінки, і може знадобитися біопсія печінки, якщо аналізи функції печінки є ненормальними і пацієнту потрібно продовжувати лікування цим препаратом. Фіброз печінки з клінічними наслідками спостерігається не часто. Необхідно регулярно проводити аналіз крові. Пневмоніт - дуже рідкісне летальне ускладнення. Серйозні рецидиви артриту можуть виникнути після відміни ліків.

Лікування азатіоприном слід починати з дози 1 мг/кг/добу (50-100 мг) у вигляді одноразової пероральної дози або розділити на два прийоми. Цю дозу можна збільшити до 0,5 мг/кг/день через 6-8 тижнів з інтервалом у 4 тижні до максимум 2,5 мг/кг/день. Підтримуюча доза повинна бути якомога нижчою.

Він ефективний при лікуванні РА і може бути особливо корисним у поєднанні з іншими ліками повільної дії. Як правило, доза не повинна перевищувати 5 мг/кг/добу, щоб зменшити токсичний вплив на кров'яний тиск та роботу нирок.

Незважаючи на те, що FDA у Сполучених Штатах не схвалений для РА, циклофосфамід також може бути ефективним при лікуванні РА, хоча його використання рідше через вищий ризик токсичності.

Зі свого боку, етанерцепт - це антагоніст фактора некрозу пухлини, який можна вводити два рази на тиждень (25 мг в/с) тим пацієнтам, які мали неадекватну відповідь на один або кілька препаратів, що модифікують захворювання.

Інші експериментальні методи лікування (антагоністи рецепторів інтерлейкіну-1) досліджуються і представляються перспективними, але поки що недоступними.

Фізичні вправи, лікувальна фізкультура та хірургія

Контрактури згинання можна запобігти, а м’язову силу відновити, коли запалення починає стихати. Використання суглобових шин зменшує місцеве запалення і може полегшити важкі місцеві симптоми. Перед контролем гострого запалення виконуються пасивні вправи, щоб уникнути контрактури м’яко і в межах толерантності до болю. Активні вправи (включаючи ходьбу та спеціальні вправи для уражених суглобів) важливі для відновлення м’язової маси та підтримання нормальної амплітуди рухів після того, як запалення стихне, але їх слід робити, не втомлюючись. Встановлені згинальні контрактури можуть вимагати енергійних вправ, серійних шин або інших ортопедичних заходів.

Ортопедичне або спортивне взуття з хорошою опорою на п’ятку та поздовжню арку можна модифікувати за допомогою устілок відповідно до індивідуальних потреб і часто дуже корисно. Плюснові бруски, розміщені безпосередньо ззаду від болючих плюснефалангових суглобів, зменшують біль під час навантаження.