захворювання

PRINTO (Pediatric Rheumatology International Trials Organisation) - це некомерційна міжнародна організація, яка має на меті розпочати дослідження, що аналізують ефективність та безпеку лікарських засобів, якість життя та результати лікування у дітей з ревматичними захворюваннями. Надає допомогу та координацію у їх здійсненні, оцінці та публікації. Діяльність PRINTO полягає також у презентації дитячих ревматологічних захворювань серед професійної та непрофесійної громадськості та публікації поточної інформації та порад на своєму веб-сайті. Я перелічу деякі із згаданих хвороб у наступній статті, інформацію про інші можна прочитати на офіційному веб-сайті PRINTO. (1.2)

Хвороба Бехчета (синдром)

Хвороба Бехчета або синдром Бехчета (BCH) - це системний васкуліт невідомої етіології. Він названий на честь турецького лікаря, професора Хулуса Бехчета, який описав його в 1937 році. Географічне поширення хвороби пов’язане з історичним Шовковим шляхом. Найбільш поширений на Далекому Сході (Японія, Корея, Китай), Близькому Сході (Іран) та Середземномор'ї (Туреччина, Туніс, Марокко). Поширеність захворювання серед дорослого населення становить 100-300 випадків на 100 000 жителів у Туреччині, 0,1/100 000 жителів у Японії та 0,3/100 000 жителів у Північній Європі. Також було зареєстровано кілька випадків у США та Австралії.

BCH у дітей є рідкісним захворюванням, навіть у груп високого ризику. Лише близько 3 - 8% усіх випадків відповідають діагностичним критеріям до 18 років. Вік початку захворювання в основному становить 20-35 років. Він рівномірно розподілений між статями, але прояви, як правило, більш серйозні у чоловіків.

Етіологія невідома, очікується вплив генетичної схильності (асоціація з HLA B51), особливо у випадках раннього початку та у пацієнтів із Середземномор'я чи Далекого Сходу. Сімейне явище вже зафіксовано. (1, 3, 4)

Клінічна картина

Виразки в ротовій порожнині: ці ураження є майже завжди і є початковим симптомом приблизно у 2/3 пацієнтів. У більшості дітей розвиваються численні невеликі виразки, які неможливо відрізнити від звичайних афтозних уражень. Великі виразки зустрічаються рідше, і їх, як правило, важче лікувати. Вони можуть бути присутніми як:

  1. малі афти - діаметром менше 10 мм, групами уздовж бічної та черевної частини язика та основи рота,
  2. великі афи - діаметром понад 10 мм, які глибші за малі афи і, як правило, заживають рубцями,
  3. герпетиформні виразки - з численними проявами у групах і тенденцією до злиття у більші виразки з нерегулярним краєм.

Виразки статевих органів: у хлопчиків виразки виникають переважно на мошонці і рідше на статевому члені, у дівчаток на статевих губах. У дорослих пацієнтів майже завжди заживає рубцем. Ці виразки схожі на виразки в ротовій порожнині. Вони рідше зустрічаються до статевого дозрівання. Хлопчики, як правило, мають повторювані орхідеї. Виразки відносно глибокі і можуть утворювати свищі в уретрі або сечовому міхурі. Їх поява імітує виразки при декількох венеричних захворюваннях. Приблизно у 3% дітей виразки локалізуються також на нижніх кінцівках, шиї та міжпальцевих проміжках - вони зберігаються тижнями і дуже болючі.

Порушення шкіри: повідомляється про асоціацію з HLA B12, описуються вугроподібні ураження, які виникають лише після статевого дозрівання. Прояви вузлуватої еритеми частіше спостерігаються у дітей до статевого дозрівання. Типовою є також запальна реакція шкіри на невеликі проколи, рани з утворенням стерильних папул на пустули (пустули Бехчета). У дівчат на обличчі та шиї можуть бути присутні вузлоподібні еритеми (ЕНЛ). Рідкісні дані включають ураження, що імітують багатоформну еритему, так звані Синдром Солодкого та некротизуючий фолікуліт.

Пошкодження очей: гіпопіонірит з можливою панофтальмією до сліпоти є найсерйознішим проявом захворювання. Поширеність становить приблизно 50%, але зростає до 70% у хлопчиків. У більшості пацієнтів пошкоджені обидва ока, як правило, протягом перших трьох років від початку захворювання. Типові дані включають передній та задній увеїти, васкуліт сітківки.

Порушення суглобів: повідомляється про асоціацію з HLA B27, суглоби уражаються приблизно у 30-50% дітей з BCH. Зазвичай щиколотки, коліна, зап'ястя та лікті, як правило, менше 4 суглобів. Запалення викликає набряк суглобів, скутість і обмеження рухливості. На щастя, ці труднощі тривають лише кілька тижнів і стихійно стихають. Постійне ураження суглобів дуже рідко зустрічається при цьому типі запального захворювання.

Неврологічні порушення: неврологічні проблеми можуть виникати рідко. Характерні судоми та прояви внутрішньочерепної гіпертензії. Більш важкі форми є у чоловіків. У деяких пацієнтів можуть бути психічні проблеми.

Участь судна: Ураження судин може спостерігатися приблизно у 12-30% неповнолітніх МПБ і може сигналізувати про поганий прогноз. В основному уражаються вени, менше артерій різної величини, тому в класифікації також використовується назва васкуліт судин різної величини. (1, 3, 4) BCH проявляється переважно як підшкірний та поверхневий тромбофлебіт.

Діагностика

Діагноз клінічний. Також для того, щоб дитина відповідала критеріям діагностики МПБ, потрібно 1-5 років. В даний час прийнята бальна система, сума 3 і більше балів вказує на МПБ.

Критерії включають:

періодичні виразки в ротовій порожнині (1 бал), що виникають принаймні 3 рази протягом 12 місяців, які, як правило, є початковим проявом захворювання + 2 з наступних характеристик:

періодичні глибокі виразки на статевих органах (2 бали),

типові ураження шкіри (1 бал),

пошкодження очей (2 бали),

позитивне батьківство (1 бал),

судинні порушення (1 бал).

Конкретних лабораторних даних немає. Так звані. тест на патергі (позитивний у 60-70% пацієнтів). На внутрішній поверхні передпліччя роблять три проколи стерильною голкою і оцінюють реакцію (утворення папули на гнійник) через 24-48 годин. Підвищена гіперактивність шкіри також може бути помітна після забору крові та після хірургічних процедур. Тому пацієнти з МПБ не повинні проходити процедури, які не є необхідними. (4)

Лікування

Специфічної терапії не існує, симптоматична залежить від індивідуальних клінічних проявів. З одного боку, спектр пацієнтів з МПБ - це ті, хто не потребує лікування, з іншого боку, є пацієнти з пошкодженням очей, нервової системи та васкулітами, яким може знадобитися комбінована терапія. Майже всі наявні дані для лікування МГБ отримані з досліджень на дорослих пацієнтах.

Колхіцин - це препарат, який призначають майже при всіх клінічних проявах. Наявні дослідження показують, що він ефективніший при лікуванні суглобових проявів та вузликової еритеми, ніж при виразці в ротовій порожнині.

Кортикостероїди є дуже ефективними протизапальними препаратами. Вони в першу чергу призначаються дітям з оком, ЦНС та васкулітом у високих дозах (1-2 мг/кг/добу). За необхідності їм також можна вводити болюсно внутрішньовенно у великих дозах - 30 мг/кг/добу (три дні поспіль). Кортикостероїди також можна застосовувати місцево для виразки порожнини рота та очей.

Імунодепресанти застосовуються дітям з важкою формою захворювання, головним чином при пошкодженні ока, судин та важливих внутрішніх органів. До них належать азатіоприн, циклоспорин А та циклофосфамід. (1)

Хвороба (синдром) Блау - ювенільний саркоїдоз

Хвороба Блау або синдром Блау є спадковою хворобою. Пацієнт страждає на поєднання дерматиту, артриту та увеїту. Інші органи можуть бути пошкоджені, іноді можуть виникати епізоди лихоманки. Синдром Блау - це термін, який використовується при сімейних формах захворювання, але можуть також виникати епізодичні форми, відомі як ранній саркоїдоз (ЕОС).

Частота невідома. Це дуже рідкісне захворювання, яке вражає пацієнтів у ранньому дитинстві (переважно до 5 років) з поганим прогнозом без лікування. Оскільки ген, відповідальний за захворювання, відомий, його діагностують набагато частіше.

Відповідальним геном є ген NOD2 (синонім CARD15), що кодує білок, який відіграє роль у запальній реакції. Мутація проявляється хронічним запаленням з утворенням гранульом в різних тканинах та органах тіла, що може порушити їх нормальну структуру та функції.

Він успадковується аутосомно-домінантним. При спорадичній формі захворювання - EOS - генна мутація відбувається лише у дитини, батьки здорові.

Клінічна картина

Основним симптомом захворювання є клінічна тріада - артрит, дерматит та увеїт. Перший симптом - типовий висип з невеликими круглими вогнищами від світло-рожевого, коричневого до інтенсивно-червоного кольору. Артрит - найпоширеніший прояв, який починається в перше десятиліття життя. При появі труднощів суглоб набрякає, зберігаючи імпульс. З часом деформації та ерозії можуть розвиватися як обмеження імпульсу. Увеїт - найсерйозніший прояв, часто пов’язаний з ускладненнями (катаракта, підвищення внутрішньоочного тиску). (5)

Діагностика

Клінічна підозра: у типовій тріаді - суглоб, шкіра, око. Також необхідний детальний сімейний анамнез, оскільки захворювання є дуже рідкісним і успадковується переважно аутосомно-домінантно.

Свідчення гранульом: Наявність типових гранульом у ураженій тканині має важливе значення для діагностики синдрому Блау/EOS. Гранульоми можна побачити на зразку з біопсії шкіри або запаленого суглоба. Необхідно виключити інші причини гранулематозного запалення, такі як туберкульоз, імунодефіцит та інші аутозапальні захворювання, такі як певні васкуліти.

Генетичне тестування: в останні роки стало можливим проведення генетичного аналізу з акцентом на наявність мутації, яка відповідає за розвиток синдрому Блау/EOS. (5)

Лікування

Суглобові прояви часто лікують нестероїдними протизапальними препаратами та метотрексатом, хоча його ефективність менш виражена при синдромі Блау, ніж при ЮІА. Контролювати Увеїт дуже важко, місцева терапія (стероїдні очні краплі або місцеві кортикостероїдні ін’єкції) може бути недостатньою для багатьох пацієнтів. Вплив метотрексату на ефект увеїту не завжди є достатнім, і пацієнтам також потрібно приймати пероральні кортикостероїди, щоб уникнути важкого запалення очей. Інгібітори цитокінів, такі як інгібітори TNF-α (інфліксимаб, адалімумаб), можуть бути ефективними у пацієнтів із важко контрольованим запаленням очей та/або суглобів та у пацієнтів із ураженням внутрішніх органів. (1, 5)

Дефіцит антагоністів рецепторів IL-1 (DIRA)

Це рідкісне генетичне захворювання. Вперше описаний у 2009 році, в даний час у всьому світі виявлено близько 10 пацієнтів. Відповідальним геном є IL1RN. Він виробляє білок, антагоніст рецептора IL-1 (IL1-RA), який відіграє роль у запальній реакції. IL-1RA нейтралізує білок - інтерлейкін 1, який є потужним медіатором запалення людського організму. Хвороба успадковується аутосомно-рецесивно.

Діра ми знаємо лише у дітей. Раніше, поки лікування не було доступним, діти помирали до досягнення повноліття. Тому прояви ДІРА у зрілому віці досі невідомі. (5)

Клінічна картина

Основним симптомом захворювання є запалення шкіри та кісток. Запалення шкіри характеризується почервонінням дерми, утворенням гнійників і лущенням. Зміни можуть бути помітні на кожній частині тіла. Хворі зміни шкіри можуть відбуватися спонтанно, але можуть посилюватися при травмах. Тільки встановлені внутрішньовенні канюлі призводять до місцевих запальних змін. Багато кісток можуть бути уражені, за винятком кінцівок і ребер. Запальні зміни відбуваються в основному в той період, який дуже чутливий до болю. Запалення в області суглобів не є типовим зображенням ДІРА, але деформовані нігті характерні.

Лікування

DIRA не можна лікувати протизапальними препаратами. Високі дози кортикостероїдів можуть частково послабити симптоми захворювання, але зазвичай ціною побічних ефектів. Для впливу на біль у кістках може знадобитися знеболююче лікування, принаймні до того часу, поки лікування анакінрою не стане ефективним. Anakinra - це промислова версія IL-1RA, білка, якого не вистачає пацієнтам з DIRA. Щоденні ін’єкції - це єдина ефективна терапія ДІРА. Це компенсує дефіцит природного IL-1RA, і хвороба стає контрольованою. (1, 5)

Висновок

Рідкісні захворювання в дитячій ревматології належать до групи захворювань, причина яких невідома або була виявлена ​​порівняно недавно завдяки досягненням у галузі генетики та імунології (табл. 1). Існує ряд цих захворювань, але в даний час вони, мабуть, недодіагностуються саме через мінливість клінічних проявів, які спокушають лікарів думати про інші, більш поширені захворювання.