Шкідливий вплив куріння на здоров’я
Багатогранний вплив куріння на здоров’я зараз добре відомий. Існує чіткий зв'язок між курінням і передчасним старінням. Доведено ризикову роль куріння у розвитку хронічної обструктивної хвороби легенів (ХОЗЛ) та раку легенів, а також серцево-судинних захворювань, можна довести взаємозв'язок між курінням та серцево-судинною захворюваністю та смертністю (1).
Роль куріння у розвитку РА
З'являється все більше доказів того, що куріння також є ключовим фактором розвитку РА. Було показано, що частка курців вища серед багатьох РА (2). У певному РА куріння сильно пов’язане з персистенцією запального процесу, наслідком постійної активності клінічного захворювання, появою ревматичних вузликів та позасуглобових проявів та прогресуючим, рентгенологічно підтвердженим ураженням суглобів (3). Під час восьмирічного спостереження за 640 пацієнтами Свенссон та його колеги продемонстрували, що 37% пацієнтів мали стійку активність захворювання (тобто стійку відсутність ремісії) із жіночою статтю, високою початковою активністю захворювання та курінням через 6 місяців ремісії. один із статистично доведених незалежних факторів ризику. Рентгенологічне прогресування також було більш інтенсивним у цих пацієнтів (4). Куріння пацієнтів менш добре реагує на лікування DMARD (5). Дослідження показують, що як інтенсивність куріння, так і тривалість пов'язані з розвитком РА (6, 7).
Окрім захворюваності, несприятливою є і смертність. Дослідження понад 5000 хворих на РА показало, що курці мали значно вищий ризик як загальної смертності (майже вдвічі більшої ризику), так і смертності від серцево-судинних захворювань та раку легенів порівняно з курцями, які ніколи або тільки раніше не палили (8). Смертність значно зменшувалась з кожним роком у тих, хто кинув палити. Це спостереження може бути відправною точкою та може бути невід'ємною частиною кампанії боротьби з курінням в РА. Інші дослідники показали, що потрібно мінімум 10 років після відмови від куріння, щоб значно зменшити ризик розвитку РА (9).
Куріння асоціюється з аутоантитілами, які з’явились за роки до початку РА - РФ, АСРА, антитіла до карбамільованих білків (aCarP) - які пов’язані не тільки з подальшим початком РА, але також з тяжкістю та високою смертністю. Аджеганова проаналізувала роль цих аутоантитіл у смертності хворих на РА і виявила, що РФ збільшує загальну смертність незалежно від присутності інших аутоантитіл і демонструє сильний зв'язок із смертністю від пухлини та дихання. Показано, що ACPA є головним фактором ризику серцево-судинної смерті (10). Останнє не дивно, враховуючи те, що роль ACPA була продемонстрована в атерогенезі, дисфункції міокарда та серцево-судинній захворюваності завдяки його підвищеним протромботичним, прооксидантним та проатеротичним ефектам (10-13).
На відміну від повідомлених досі результатів, деякі дослідження показують, що бездимні сигарети, що містять лише нікотин, не збільшують розвиток РА (14), а пізніший звіт (8) показав, що ризик РА більший у курців, які раніше паліли, тоді як більше не для нинішніх курців. Це пояснюється тим, що тютюновий дим - це складний комплекс, в якому виявлено понад 9000 сполук і майже 100, на думку інших, в ньому виявлено 4000 токсичних речовин (15). До них, крім нікотину, належать різні важкі метали, токсичні ароматичні вуглеводні, органічні речовини, гази (наприклад, оксид вуглецю), вільні радикали та активні форми кисню (16). Їх складні імунологічні ефекти відомі: вони частково запальні, але можуть бути і протизапальними. Наприклад, тютюновий дим пригнічує фагоцитарну та антибактеріальну функції макрофагів, призводить до внутрішньоклітинного вбивства, анергії Т-клітин, викликає зсув від Th1 та Th17 до Th2 в цитокіновому профілі, активує фермент PAD4 та посилює окислювальний стрес. Однак, інгібуючи, наприклад, нікотинергічний рецептор ацетилхоліну пригнічує IL12, секрецію TNF-альфа, IL-1 та IL-6 макрофагами. Крім того, кожен компонент може мати різний ефект (15, 17).
Куріння також відіграє роль у так званих доклінічних та дореанальних станах, що передують розвитку РА. Ранні РА також мають більшу частку курців (59%) і мають майже втричі більше шансів захворіти РА, ніж ніколи не палять (18). Було показано, що куріння є пусковим механізмом аутоімунітету за наявності специфічних послідовностей HLA-DRB1 (SE), відіграє певну роль у появі RF і ACPA і в ініціації артриту (19).
Новий аспект ураження легенів
Відомо, що одним із позасуглобових органів-мішеней, часто залучених до РА, є легені. За допомогою більш тонких процедур обстеження сьогодні можна підтвердити не тільки плеврит, фіброз та ревматоїдні вузли, але також інтерстиціальну пневмонію, бронхоектатичну хворобу, бронхіоліт, емфізему, ХОЗЛ, васкуліт, легеневу гіпертензію, венозну тромбоемболізацію. Інфекційна пневмонія та рецидив злоякісних утворень, включаючи лімфоми та карциному бронхів, також частіше зустрічаються при РА. Всі ці процеси провокуються і посилюються курінням. Ураження легенів відповідає за 20% смертності від РА (17).
Однак визнання доклінічної фази РА пролило нове світло на роль легені. Той факт, що ознаки аутоімунітету можна продемонструвати ще до початку артриту, підвищує ймовірність того, що місцем початкових етапів є не суглоб, а інший орган. З'являється все більше доказів того, що легені - це не просто орган-мішень.
Процеси в легенях відіграють головну патогенну роль у ініціюванні аутоімунітету та руйнуванні автотолерантності (17). Куріння викликає хронічне запалення в дихальних шляхах, що призводить до активації запальних клітин, секреції PAD та цитрулінізації білків з подальшою продукцією ACPA. При доклінічному РА ACPA виявляється в мокроті та крові пацієнтів (26). Загальні мішені цитрулінізації виявлені в легенях та синовії. Гістологічне обстеження пацієнтів, які не отримували лікування ACPA-позитивними пацієнтами, виявило не лише ознаки запалення, але також ектопічну лімфоїдну тканину з появою бронхоасоційованої лімфоїдної тканини (BALT) (27). Імунна активація спостерігається не лише у курців, але й у некурящих, які мають ACPA-позитивні особи. У певному РА КТ легенів високої роздільної здатності (HRCT) у багатьох випадках підтверджує аномалії, характерні для малих респіраторних захворювань, тоді як на ранніх стадіях РА, навіть за відсутності респіраторних скарг, є ознаки ураження інтерстиціальних легенів (28). Виходячи з усього цього, виявляється, що первинні імунологічні процеси в легенях є можливими причинами розвитку РА (17).
Взаємозв’язок пародонтозу та РА
Оскільки куріння є фактором ризику як РА, так і пародонтозу, виявляється, що Porphyromonas gingivalis, який бере участь у розвитку пародонтозу, та його цитруллінізуючий фермент PAD, аутоантитіло, що виробляється проти нього, або імунна відповідь на бактеріальні PAD цитруліновані білки, тобто ACPA Поява k буде зв’язком між двома захворюваннями з хронічним запаленням (29, 30). Фішер та його колеги показали, що, хоча існує зв'язок між курінням та наявністю P. gingivalis та розвитком РА, куріння не збільшує ризик РА через P. gingivalis (18). Несподіване спостереження того, що куріння цього не робить, лише попереднє куріння корелює з появою АКРА і пізніше РА, можна пояснити можливим протизапальним ефектом деяких компонентів тютюнового диму в доклінічному РА: пригнічується активацією нікотинових ацетилхолінових рецепторів, що виділяють Цитокіни типу Th1 та Th17 (31). Робоча група висуває гіпотезу, що куріння створює провокаційне середовище слизової для розвитку АКРА, але що вироблення аутоантитіл гальмується курінням, доки воно не припиниться (18).
Таким чином, куріння однозначно сприяє розвитку РА і є несприятливим прогностичним фактором при остаточному захворюванні. З огляду на це, відмова від куріння є важливою умовою лікування, і заборона куріння є обов’язковою для всіх пацієнтів з РА.
Доктор Кісс Емезе
Національний інститут ревматології та фізіотерапії, Південна Америка,
III. Клініка внутрішніх хвороб, відділення ревматології, Будапешт
ENR-2016-08-02, закрито: 22 серпня 2016 року.