У тексті йдеться про недостатньо досліджене питання поєднання психічних вад із синдромом дефіциту уваги і гіперактивності (СДУГ). Він представляє основні прояви розладів уваги та інформує про різні терапевтичні варіанти, включаючи метод Сноезелена. Пропонує заходи, які допоможуть вам спроектувати блок Snoezelen, щоб діти з СДУГ та психічними вадами могли скористатися ним.

сноезелен

Основна лекція

СДУГ вважається постійним розладом поведінки у дітей та підлітків. У всьому світі цим страждає приблизно 5% дітей та підлітків. Багато досліджень вказують на нейробіологічну етіологію, але об'єктивного тесту для діагностики СДУГ немає. Навіть досвідченому фахівцеві потрібно достатньо часу, щоб мати можливість оцінити історію хвороби та соціальні умови дитини, що дозволить йому усунути інші можливі порушення поведінки. СДУГ та розумова відсталість можуть діагностуватися в поєднанні як: гіперактивний розлад, пов’язаний з розумовою відсталістю та стереотипними рухами: MKCH10 - F84.4. Діагностика та подальша терапія вимагають активної співпраці всіх, хто піклується про людину з СДУГ.

Симптоми

Першими показниками у маленьких дітей є неспокій, швидкі та часто непередбачувані зміни в діяльності та поведінці. Ці прояви включають труднощі з підтриманням уваги в індивідуальній чи груповій діяльності та прояви опору та поведінкових проблем. Через поведінку, яка часто призводить до нещасних випадків, батьки багато разів опиняються зі своїми дітьми в лікарні, а підозріла поведінка в громадських місцях може легко призвести до ізоляції батьків та дітей. У школі цим дітям заважають під час занять, їм важко виконувати вказівки або виконувати завдання, їх легко відволікати та розчарувати. Вони постійно зазнають проблем через спалахи гніву, агресивну мову, нескінченні монологи та неможливість мовчки пограти. Діти з СДУГ рідко мають друзів через їх непередбачувану поведінку.

Підлітки з СДУГ часто мають ментальність "Мені все одно", відмовляються підкорятися та демонструють опозиційну та агресивну поведінку, що може призвести до проблемних груп та злочинності, алкогольної та наркотичної залежності. Дівчата з СДУГ мають більший ризик завагітніти.

Не всі діти з СДУГ все ще вередують і гіперактивні. Дітей з підтипом СДУГ називають "мрійниками дня" (переважно неуважний тип, заснований на критеріях DSM-IV, переважно дівчата). Деякі з симптомів - це перепади настрою, смуток, відсутність організаторських здібностей та забудькуватість. На пізніх стадіях стає все важче справлятися з повсякденними ситуаціями через тривогу, депресію, звикання та часто порушення харчової поведінки. Спочатку «мрійник» не виступає як людина з розладом уваги, а тому діагностується пізно або взагалі не проводиться. У цих людей ми часто можемо спостерігати позитивні характеристики, такі як образність, художня творчість, ентузіазм, готовність допомогти та заявлене почуття справедливості.

Етіологія

Генетичні фактори призводять до зміни обробки інформації між лобовою часткою та базальними гангліями, що призводить до дефіциту гальмування та слабкої авторегуляції та поганих виконавчих функцій. Це генетичне утворення призводить до підвищеної вразливості до впливів, спричинених поведінкою батьків - приблизно в 30% випадків один із батьків також страждає на СДУГ - у звичайному середовищі, вчителями та однокласниками. Всі перераховані фактори додатково і принципово впливають на розвиток розладу. Сучасні дослідження показують, що генетика відіграє роль приблизно у 80% випадків.

Визначення

СДУГ можна діагностувати, якщо дитина виявляє брак уваги та імпульсивну поведінку з явною гіперактивністю або без неї, якщо розвиток дитини не відповідає віку, і, отже, призводить до проблем у різних соціальних сферах. Симптоми повинні бути присутніми принаймні шість місяців і повинні з’являтися до семи років. Ці симптоми не можуть бути віднесені до розладу розвитку (наприклад, розладу спектра аутизму) або психозу і не можуть бути пояснені іншим соматичним або психічним розладом. Багато років тому панувала думка, що СДУГ та психічні вади є взаємовиключними. Сьогодні можна поставити діагноз на основі MKCH10, СДУГ, а розумова відсталість може бути діагностована як F84.4:

У дітей із затримкою психічного розвитку спостерігаються в основному прояви розладів уваги, але також посилюється збудження та імпульсивність. Технічно СДУГ можна діагностувати у цих дітей, якщо їх симптоми є більш вираженими, ніж це відповідало б розумовій відсталості. Діти з розумовою відсталістю з надмірною руховою активністю та явною повторюваною та стереотипною поведінкою страждають від гіперактивного розладу, пов'язаного з розумовою відсталістю та стереотипними рухами (F84.4).

Діагностика

Точний анамнез - найважливіший діагностичний інструмент. Необхідно детально вивчити сімейний анамнез, сімейні захворювання, вагітність, пологи, розвиток дитини, наявні розлади та інші поточні проблеми. Збір інформації від батьків та дітей/підлітків настільки ж важливий, як і оцінка від опікунів чи вчителів, щоб оцінити соціальні та шкільні установки та моделі поведінки. Анкети, орієнтовані на СДУГ, допоможуть отримати необхідну інформацію з аркушів та шкільних звітів. Ретельне спостереження та інформація опікунів із відповідних закладів особливо важливі при діагностуванні дітей з психічними вадами.!

Потрібне ретельне фізичне, неврологічне та мотоскопічне обстеження, щоб виключити наявність будь-якого подальшого розладу. Залежно від ситуації та конкретного клієнта може знадобитися провести додаткові обстеження, такі як IQ або тести уваги, аналізи крові, огляди зору, аудіометрія або ЕКГ (особливо для виключення інших причин неуважного типу).

Діагностичний звіт

  • співбесіди (виключно з батьками) - вечірні, "відкриті", анкети, звіти, робочі зошити, попередні діагностичні висновки
  • експертиза поведінкового спостереження
  • спостереження в приладі
  • тести: K-ABC або HAWIK, тести концентрації, проективні тести
  • консультація з викладачами, опікунами, терапевтами
  • ЕЕГ, ЕКГ, лабораторні дослідження
  • відеоспостереження в групі

На основі анамнезу, клінічних висновків та конкретних обстежень можна відрізнити СДУГ від інших розладів із подібними проявами, але з іншими причинами. Важливо помітити наявні супутні розлади в межах спектру розладів, оскільки вони можуть мати непропорційний вплив на прогноз і можуть вимагати певних терапевтичних підходів.

Найпоширеніші альтернативні/супутні діагнози

  • розлади опозиції опозиції
  • порушення поведінки
  • депресивні розлади
  • тривожні розлади
  • обсесивно-компульсивний розлад
  • порушення мови
  • тикові розлади, синдром Туретта
  • енурез, енкопрез

Терапія

Терапія спрямована на соціальну інтеграцію, стабільну самооцінку та сприяння розвитку основних навичок, забезпечення адекватної освіти та професійної реабілітації залежно від навичок. Необхідно, щоб лікар - переважно педіатри - у співпраці з педопсихіатрами, психотерапевтами та вихователями у закладах створив план мультимодальної терапії.

Загальні заходи

Дуже важливо виховувати батьків, інформувати їх про можливі причини та прояви, які з них виникають. Пояснення перебігу розладу та варіанти лікування можуть допомогти батькам, оскільки нерідкі випадки, коли вони почуваються винними, звинувачуються у невдачі батьків або звинувачують дитину в непокори. Дуже важливо обговорити можливості надійних процедур, правил, обмежень та можливих винагород та покарань. Батькам рекомендується наголошувати на позитивних проявах і менше приділяти увагу негативним проявам і спонтанно висловлювати свою прихильність. Важливо також контролювати дозвіллєві заходи, такі як обмеження часу, проведеного перед телевізором, заохочення дитини до участі у спортивних заходах або молодіжних клубах та проведення часу із сімейними заходами, особливо для дітей та підлітків із СДУГ. Освіта батьків забезпечує підтримку сімей у вихованні їхніх ускладнених дітей.

Відповідальність лікаря полягає у виборі відповідної форми терапії з урахуванням часткових порушень працездатності, супутніх діагнозів та сімейних проблем.

Терапія

Хоча фармакотерапія є найефективнішою формою терапії для дітей із СДУГ та психічними вадами, існує безліч інших психолого-педагогічних втручань, включаючи постійне керівництво, поведінкову терапію, психомоторну терапію, музичну терапію, групи самодопомоги, навчання для батьків та вчителів. Одним з варіантів є Snoezelen. Перевірити ефективність цих методів лікування поки що неможливо. Позитивні ефекти спостерігались у дітей із СДУГ, проте мало відомо про довгострокові наслідки та перенесення наслідків у повсякденне життя. Потрібні подальші дослідження, яких домагається міжнародна спільнота Сноезелен.

Сноезелен

Терапія в кімнаті Сноезелен починається з меншої кількості подразників, таких як приглушене освітлення та водяне ліжко, тиха музика та балон з бульбашками. Дітям повинна бути надана можливість оглянути кімнату, і вони завжди повинні звертати увагу, коли дається новий стимул, наприклад, коли колір циліндра міхура змінюється. Вагові ковдри або мішки, наповнені пінопластовими кульками, часто використовують для покриття всього тіла. Багато дітей відчувають тиск на тіло дуже приємним. Це дозволяє їм відчувати спокій і залишатися на одному місці.

Під час першого перебування групи в кімнаті можна помітити, що діти дуже мотивовані та захоплені новими враженнями і здатні до участі завдяки сенсорним стимулам. Навіть дуже гіперактивні діти заспокоюються, можуть довше залишатися на одному місці, шукати фізичного контакту з іншими дітьми та насолоджуватися переживаннями в кімнаті, наприклад, відпочити на водяному ліжку під ретельно підібраною музикою.

З кожним наступним перебуванням відчуття новизни поступово зникає. Діти повертаються до своїх старих виразів: вони просто торкаються матеріалів і намагаються зробити з ними щось абсурдне. Вони сміються і провокують інших дітей. З цієї причини під час кожного перебування важливо пропонувати щось нове, що приверне їх на деякий час. Щоб уникнути того, щоб кількість подразників і частота перебоїв та змін нескінченно зростала, необхідно регулярно чергувати подразники. Особливо для гіперактивних дітей важливо не переборювати їх ненадійне сприйняття. За допомогою малюнка та розповіді дітей можна перевести в «нову країну». Коли грає нова музика, дитина може влаштуватися і розслабитися на довший проміжок часу. Присутність відомого терапевта дуже цінна. Безпосередній фізичний контакт та інші інтимні дії призводять до збільшення часу концентрації та поліпшення самоконтролю. Доведеними ефектами є зменшення частоти серцевих скорочень, зменшення м’язової напруги, зменшення фізичної активності та зменшення надзвичайної рухливості.

Дієтичні заходи

Багато досліджень показали, що дієтичні заходи мають дуже незначний ефект, порівняно з плацебо. Специфічна дієта, розроблена лікарем, може допомогти при супутній алергії.

Фармакотерапія

Фармакотерапія також може бути корисною для дітей з вадами розумового розвитку з СДУГ. Ці діти мають підвищений ризик емоційного та фізичного насильства, особливо в соціально незахищеному середовищі. Багато загальновживаних методів лікування, таких як ерготерапія, психомоторна терапія або логопедична терапія, добре працюють у поєднанні з наркотиками.

Найчастіше призначаються психостимулятори - метилфенідат (інгібітор всмоктування дофаміну) та діамфетаміни в різних галенових складах, а потім атомоксетин, інгібітор абсорбції норадреналіну. Дозування залежить від ефекту (характеристики в мг/кг представляють середні значення, які можна збільшити або зменшити).

Позитивні ефекти включають продовження уваги, покращення самоконтролю та покращення уваги. Сприйняття, міміка та мова тіла краще відповідають ситуації, діти перестають перебувати в постійному русі і замість нечленованих звуків вони виявляють більше мотивації та задоволення від роботи. Стимулятори мають мало побічних ефектів, які можна контролювати, зменшуючи дозу, змінюючи час використання або змінюючи ліки. Протисудомна терапія не виключає використання стимуляторів.

Побічні ефекти атомоксетину подібні до ефектів стимуляторів; втома після використання препарату можна запобігти вечірнім вживанням. Прийом ліків слід припинити, якщо у дітей виникають агресивні фази або суїцидальні думки. Під час прийому препарату слід контролювати печінкову функцію, оскільки в рідкісних випадках спостерігається підвищення рівня трансаміназ. Перш ніж призначати будь-які ліки, необхідно з’ясувати, чи не страждає пацієнт на будь-яке серцеве захворювання, чи не страждає серцева хвороба в сім’ї.

Діти з розумовими вадами мають меншу толерантність до ліків, і побічні ефекти можуть виникати раніше і можуть посилюватися. Тому ця клієнтура вимагає поступового звикання до препарату та ретельного спостереження за його ефектом.

Використання стимуляторів - практичні рекомендації

Після того, як батьки та діти/підлітки будуть проінформовані про лікування, його переваги та можливі побічні ефекти (необхідно обговорити існуючі суспільні забобони), терапія почнеться повільно, з невеликих доз прийматися вранці, які поступово збільшуватимуться.

MPH (діє приблизно протягом 4 годин) починається з 2,5 мг після сніданку і збільшується з інтервалом у 2 - 3 тижні, поки не буде досягнутий видимий ефект. Потім додається ще одна доза на обід. Пізніше він змінюється на адекватний стимулятор з більш тривалим ефектом (середньостроковий ефект триває приблизно від 6 до 8 годин, довготривалий ефект триває від 10 до 12 годин). Загалом добова доза становить 1 мг/кг або 60 мг.

Атомоксетин (тривалість 24 години) починається з 10 мг, і дозу поступово збільшують (18, 25, 40, 60, 80 мг) до 1,2-1,4 мг/кг (видимі ефекти повинні виникати через 4-6 тижнів). Регулярні щотижневі консультації з батьками та вчителями - ведення щоденника - покращує дотримання лікування та забезпечує оптимальне дозування.

Якщо через 8-10 тижнів відсутні видимі ефекти, слід негайно перевірити дозування. Оцінка успіху цих дітей, очевидно, є більш складною, оскільки іноді неможливо перевірити ефективність за допомогою робочих зошитів або звітів. Краща інтеграція до групи часто є показником позитивних ефектів. При повторному призначенні лікар повинен попросити вас описати нещодавні успіхи вдома та в школі. Батьки та вчителі не повинні змінювати дозу без відома лікаря. Припинити його можна лише в тому випадку, якщо батьки вважають, що все обійдеться без ліків. Пацієнт повинен проходити медичний огляд кожні шість місяців (вага, зріст, респіраторне обстеження, дослідження крові).

Слід спостерігати за пацієнтом, відвідувати лікаря принаймні щоквартально та проходити медичний огляд кожні півроку.

Перспектива

Навіть найкраще лікування не може усунути всі проблеми. Завдяки ранній діагностиці, ранній та відповідній терапії, довгостроковому і ретельному контролю за терапією можна мінімізувати вторинні наслідки СДУГ - які посилюються, якщо також є психічні вади. Якщо у дітей виникають розлади поведінки, ми не рекомендуємо розміщувати їх в іншому закладі, але подумайте, чи допомогла б фармакотерапія. Для цього потрібна співпраця з викладачами, групами самодопомоги, дитячими психіатрами та іншими постачальниками послуг. Необхідно створити мережу людей, які працюють з дитиною; сюди входять батьки, вчителі, дошкільні заклади, денні лікарні, терапевти та вчителі, лікарі та соціальні працівники.

За допомогою лікарів та завдяки співпраці всіх залучених людей можна досягти того, щоб люди з СДУГ жили щасливим життям, почувались інтегрованими та мали максимально можливий ступінь самовизначення.

СКРОДЗЬКИ, К. 2008. ADHS та психічні вади - чи є Снозелен варіантом терапії? У МЕРТЕНС, К. (Ред.). Дзеркало у світ - практичний досвід зі Сноезеленом. Берлінський університет Гумбольдта, 2008. С. 22-30.