сечокам

Сечокам’яна хвороба - це всесвітнє захворювання, що характеризується широким спектром клінічних ознак. Це часта причина обстежень у надзвичайних ситуаціях та при термінових госпіталізаціях. Тому знання цього питання є важливою передумовою правильної діагностики та лікування пацієнтів з хворобливими симптомами.

Діагностика та лікування сечокам’яної хвороби ставлять значні вимоги до охорони здоров’я у країнах світу. Поширеність сечокам’яної хвороби коливається від 1 до 20%, із більшою частотою захворюваності повідомляється у таких країнах, як Швеція та Канада (1, 2). У Словаччині захворюваність історично реєструється в межах 0,5 - 1%, при цьому сечокам’яна хвороба зустрічається удвічі частіше у чоловіків, ніж у жінок (3, 4).

Етіологія

Сечокам’яна хвороба - це захворювання з багатофакторною етіологією. Стан метаболічної системи, динаміка відтоку сечі по дренажних шляхах, підвищена концентрація літогенних речовин у сечі або зменшена кількість інгібіторів літіазу або інфекції сечовивідних шляхів сприяють її формуванню. Вік, стать, харчові звички та рівень гідратації також грають свою роль. Під час зневоднення концентрація сечі збільшується і, отже, збільшується частка літогенних речовин. Після утворення дрібних кристалів вони агрегуються і згодом утворюють клінічно значущі камені. З хімічної точки зору найпоширенішими є оксалат кальцію та фосфатні камені кальцію та сечокислий літіаз. У разі зараження струвітні камені трапляються частіше.

Клінічна картина

Сечокам’яна хвороба може виявляти у пацієнтів широкий спектр симптомів. Від абсолютно безсимптомного перебігу через періодичний неспецифічний біль до ниркової кольки, яка, як відомо, є однією з найвищих інтенсивностей болю за всю історію. У разі периферично розміщених у чашечці нирок дрібних каменів, які не викликають обструкції, біль малоймовірний. Однак у ситуації, коли цей камінь дислокується в сечовід, він зазвичай спричиняє непрохідність і, отже, ниркову коліку. Це характеризується болем у поперековій області з іррадіацією через іпсилатеральну пахову область до зовнішніх статевих органів. Біль, як правило, періодичний, колікоподібний з коливаннями інтенсивності. Вони часто супроводжуються нудотою та блювотою, а в разі локалізації літіазу поблизу сечового міхура, частими позивами до міктуризації.

Діагностика

Діагностика базується на класичному алгоритмі обстеження - анамнезі, фізичному обстеженні, лабораторних обстеженнях та методах візуалізації. Дані про характер та локалізацію болю, проблеми з сечовипусканням, нудоту та блювоту, а також температуру тіла слід враховувати в історії хвороби. Вказівка ​​на наявність сечокам’яної хвороби в минулому є важливим.

Дослідження сечового осаду є доцільним, присутність еритроцитів, що свідчить про можливу наявність літіазу в уротракті (однак, еритроцитурія зустрічається і при інших патологіях). Тривала обструкція сечовивідних шляхів може спричинити порушення функції нирок, тому в цих випадках слід збирати креатинін у сироватці крові. Обструкція сечовивідних шляхів, пов’язана з інфекцією, вважається невідкладним станом, тому тест на СРБ може допомогти її діагностувати.

Однак методи візуалізації є основою для постановки правильного діагнозу. УЗД вважається ідеальним первинним контактним обстеженням. У разі збільшення сечокам’яної хвороби можна використовувати ультрасонографію, щоб показати саму конкрецію (проявляється у вигляді гіперехогенного відкладення з акустичною тінню), але особливо вторинними ознаками наявності обструктивної конкреції, тобто гідронефрозу.

Внутрішньовенна екскреторна урографія, яка застосовувалась у минулому, і яка в минулому була значною, вважається застарілою через низьку специфічність та чутливість. Її принцип полягає у внутрішньовенному введенні контрастної речовини, яка згодом виводиться в уротрактовану систему проток, при якій під час повторних рентгенівських променів спостерігається можливий сечокам’яна хвороба.

В даний час найбільш точним методом візуалізації є КТ-дослідження уротракту без введення контрастної речовини, так звана нативна КТ-урографія. Основними його перевагами є висока чутливість (96,6%) та специфічність (94,9%), що було продемонстровано мета-аналізом проспективних досліджень (5). У пацієнтів з ІМТ 3 мм (6). Тому нативна урографія КТ на сьогодні є найбільш комплексним обстеженням, яке дозволяє визначити розмір сечокам’яної хвороби, його точне розташування, форму, а також щільність КТ (в одиницях Хаузенфілда, HU), що вказує на твердість конкременту. Водночас це дозволяє ідентифікувати вторинні знахідки на внутрішньочеревних органах. Тому він повністю вказаний як основний діагностичний інструмент.

Диференціальна діагностика

Якщо є підозра на сечокам’яну хворобу, інші захворювання, що проявляються подібним чином, завжди слід розглядати по-різному. Біль у поперековій ділянці слід відрізняти від труднощів, спричинених вертеброгенним алгічним синдромом, рідше оперізуючим лишаєм або гострим панкреатитом. У разі болю в животі слід враховувати раптову подію живота з усіма її причинами. Часте сечовипускання може бути викликане інфекцією сечовивідних шляхів. Наявність підвищених еритроцитів у сечовому осаді може також спостерігатися при раку уротракту, інфекціях сечовивідних шляхів (поряд з лейкоцитурією), гломерулонефриті та інших діагнозах. Підвищення рівня креатиніну спостерігається особливо у разі гострої або хронічної ниркової недостатності будь-якого походження.

Лікування та профілактика

Після діагностики сечокам’яної хвороби слід вирішити необхідність лікування, оскільки активна терапія потрібна не всім пацієнтам. Однак вказується, чи виконуються критерії, визначені Європейською урологічною асоціацією, які зведені в Таблицю No. 2. Якщо пацієнт не зустрічає жодного з них, можливе диспансерне лікування. В іншому випадку слід розпочати активне лікування, хірургічне або нехірургічне.

1. Диспансер
Диспансер складається з регулярних оглядів, перший огляд доцільний через шість місяців, а потім принаймні раз на рік (2). Моніторинг необхідний через відомий ризик розвитку симптоматичного епізоду або необхідності втручання, яке у пацієнтів з безсимптомним нефролітіазом становить приблизно 10-25% на рік із сукупним 5-річним ризиком 48,5% (2). Ця процедура може застосовуватися у пацієнтів, які не відповідають критеріям показань для активного лікування.

2. Пероральний хемоліз конкременту
Конкременти, що складаються з сечової кислоти, залежать від рН сечі. Принцип їх хіміолізу полягає у введенні сечозащелажуючого агента (найчастіше цитрату в наших умовах), який регулює рН до значень, що викликають розпад каменів. Відповідний склад літіазу при обстеженні КТ, а також низька променева здатність на рентгені може свідчити про відповідний склад літіазу. Остаточні дані можна отримати шляхом аналізу конкрементів (інфрачервона спектроскопія або рентгенівська дифракція). У поєднанні з дренажем порожнистої системи хемоліз також може застосовуватися у разі симптоматичного уретеролітіазу (7). Успіх хемолізу сильно корелює зі ступенем співпраці та освіченості пацієнта, оскільки на основі результатів необхідні регулярні самоконтролі рН сечі та дозування ліків.

3. Екстракорпоральна літотрипсія ударних хвиль (LERV)
Принципом цієї модальності є створення ударних хвиль зовнішнім джерелом з концентрацією їх у фокусі в зоні бетону. LERV викликав пряму революцію в лікуванні сечокам’яної хвороби, оскільки це означало перехід від інвазивних до неінвазивних методів. Однак правильне показання є обов'язковою умовою успішного лікування, оскільки існує ряд факторів, які негативно впливають на ефективність цієї терапії. Важливі розміри каменю, його склад, розташування, анатомія порожнистої ниркової системи, звичка пацієнта та правильність самої літотрипсії. Крім того, щільність конкрементів понад 1000 HU є суттєвим негативним фактором, оскільки в цих випадках ефективність LERV значно зменшується (8). Цей вид лікування також не підходить для каменів нижньої чашечки, особливо якщо присутні крутий запальний кут тазу, довга нижня чашечка (> 10 мм) або вузька западина (20 мм). Головна його перевага - висока ефективність при найвищому ступені повного видалення літіазу.

Нещодавно на перший план вийшли мініатюризовані прилади для шкірної екстракції, класифіковані як мікро-PEK (4,8 F), ультра-mini-PEK (11 - 13 F) та міні-PEK (14 - 20 F). Значною перевагою є зниження ризику ускладнень кровотечі, тоді як за допомогою цієї методики можна досягти нульової потреби в гемозаміщенні. Це можна вважати значною перевагою, оскільки кровотеча є одним із найстрашніших і навіть небезпечних для життя ускладнень (24). У той же час, інструментарій має перевагу у коротшому часі відновлення та в коротшому перебуванні в лікарні (25). Обмежений вибір приладів для фрагментації у випадку ультра-міні та мікро-PEK (лазерного волокна) можна розглядати як недолік. У міру зменшення діаметра інструментарію зменшується швидкість повного видалення літіазу (26). Порівняно з гнучкою уретерореноскопією, можна досягти коротшого оперативного часу та більш високого показника повного видалення літіазу за рахунок тривалості госпіталізації без значної різниці у кількості ускладнень (27). Дійсність мініатюризованого ПЕК все ще повинна бути доведена в інших дослідженнях якості.

6. Ендоскопічна комбінована внутрішньониркова хірургія (ECIRS) та гнучка ПЕК
Принцип ECIRS полягає у поєднанні черезшкірного вилучення конкрементів та гнучкої уретерореноскопії, що дає змогу дістати ділянки уротракти, недоступні для нефроскопа в ПЕК, і одночасно провести екстракцію або аспірацію великих фрагментів. Він призначений, зокрема, для боротьби з великими литими каменями та множинним літіазом, і було показано, що це безпечна та ефективна техніка (28). Ще однією можливістю досягнення погано доступних каменів є введення гнучкого цистоскопа через встановлений черезшкірний підхід у ПЕК. Застосування цих методів пов'язано з вищим рівнем вільного каменю, меншим втручанням та меншою кількістю кровотеч (29).

7. Хірургічне лікування сечокам’яної хвороби (лапароскопічне, роботизоване, відкрите)
Підходити до лікування сечокам'яної хвороби хірургічним методом (відкрито або лапароскопічно) рекомендується лише у випадку невдалих попередніх терапевтичних методів. Якщо виникає така ситуація (що в даний час дуже рідко), слід чітко віддати перевагу мінімально інвазивному лапароскопічному підходу.

Вибір конкретного виду хірургічного лікування сечокам’яної хвороби верхніх сечових шляхів

Як рекомендується, великі камені (> 20 мм), розташовані в нирці, показані для черезшкірного вилучення каменів (2). Це пов'язано з найвищою ефективністю цього методу з можливістю досягнення найвищої швидкості видалення літіазу, незважаючи на найвищий рівень ускладнень. Гнучка уретерореноскопія або LERV показана навіть у випадку більших каменів за наявності порушень гемокоагуляції, положення ретроренальної товстої кишки, сильного ожиріння або інших несприятливих факторів, але ціною повторних процедур і нижчим рівнем повного видалення літіазу ( 30). При розгляді вибору методу слід враховувати фактори, що негативно впливають на ефективність LERV (табл. 3), а також те, що розмір конкременту суттєво пов'язаний з кількістю необхідних процедур LERV та ймовірністю "steinstrasse", що може розвинутися до 7%. пацієнтів (32).