1 КАРДІОВАСКУЛЯРНІ ВПЛИВИ НИЗЬКИХ НАТРІЙНИХ КОНЦЕНТРАЦІЙ НА РОЗЧИНЕННЯ ГЕМОДІАЛІЗУ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ НІРКУ АВТОРИ Едуардо Адольфо Зуніга Родрігес Інтерніст Резидент Нефрологія Іспанія Лікар Інтербіоз Сібін Фербіан Альберто Рубі Підрозділ Кардіологія Нефролог - Лікар-інтерніст Нефрологічна служба РТС Кардіо Інфантиль Бенджамін Ванчер Мейд Інтерніст - Нефролог Габріель Салазар Інтерніст Кардіолог - Ехокардіограф Кардіо-дитячий фонд Інститут кардіології ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ РЕКУЛАТОР Родольфо Денніс Інтерніст Розінгель Енгепсіоніст Пульмонолог Університет Ельзіом Пульморалог
2 Санта-Фе-де-Богота, липень 2009 UNIVERSITY COLEGIO MAJOR DE Нуестра Сеньйора дель Росаріо ФАКУЛЬТЕТ МЕДИЦИНА ВІДДІЛ НЕФРОЛОГІЇ - КАРДІОЛОГІЯ Фундасьон CARDIOINFANTIL ІНСТИТУТ кардіологів КАРДІОВАСКУЛЯРНИХ ВПЛИВУ КОНЦЕНТРАЦІЙ В низькими ФІНАНСУВАННЯ КРИМІНАЛЬНОГО РОЗВИТКУ КАФЕДРИ КРИМІНАЛЬНОГО РОЗВИТКУ КРИМІНАЛЬНОГО РОЗВИТКУ КРИМІНАЛЬНОГО ПОДІЙ - ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЧНОЇ СЛУЖБИ НЕФРОЛОГІЇ ПІСЛІТИЧНОЇ РОБОТИ НЕФРОЛОГІЯ Д-Р. ЕДУАРДО АДОЛЬФО ЗУНІГА РОДРІГУЕЗ РЕЗИДЕНТ НЕФРОЛОГІЯ АСЕСОРИ КЛІНІКО Д-Р. ІСУС ЕДУАРДО МУНЬОЗ СІЛВА КЕРІВНИК НЕФРОЛОГІЧНОЇ СЛУЖБИ ДР. БЕНЖАМІН ВАНЧЕР МЕЙД НЕФРОЛОГІЧНА СЛУЖБА МЕТОДИЧНИЙ КОНСУЛЬТАНТ Д-Р РОДОЛЬФО ДЕНІС ЕПІДЕМІОЛОГ ФУНДАЦІОН КАРДІОІНФАНТІЛ 2
3 Ідентифікаційна сторінка Університет Колегіо Мер де Нуестра Сеньора дель Росаріо Медичний факультет Назва. Серцево-судинні ефекти низьких концентрацій натрію в розчині гемодіалізу у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю. Заклади, що беруть участь. RTS Fundación Cardio Infantil Тип дослідження. Змішані (інституційні та післядипломні) дослідники: Едуардо Адольфо Зуніга Родрігес, Фабіан Альберто Руїс Пла, Хесус Едуардо Муньос Сільва, Бенджамін Ванчер Мейд, Габріель Салазар, Родольфо Денніс 3
4 ПРИМІТКА БЕЗПЕКИ ІНСТИТУЦІЙНОЇ ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ Університет дель Росаріо не несе відповідальності за концепції, викладені дослідниками в їх роботі, він лише забезпечить їх наукову, методологічну та етичну строгість для пошуку істини та справедливості.
5 Подяка Ми висловлюємо свою глибоку подяку службі медсестер відділення нирок РТС Фонду кардіо-немовлят за сприяння відбору проб та фіксації подій під час розслідування. 5
6 Присвята моєму синові Ніколасу, дружині Клавдії та моїй матері Кармен за те, що я супроводжував мене протягом усього періоду навчання та за те, що відібрав час, який їм належить. E.Z.R. 6
7 Змістовий посібник Анотація Анотація Номер сторінки 1. Вступ Визначення проблеми Обґрунтування Теоретична основа Дослідницьке питання Цілі Загальна ціль Специфічні цілі Цілі Гіпотеза Матеріали та методи Дизайн 30 7
8 9.2. Населення Вибірка Розрахунок розміру вибірки Критерії включення та виключення Критерії включення Критерії виключення Змінні (див. Додаток 4) Інструмент збору даних Процес збору Вибірка, вимірювання АТ та ехокардіографічні змінні Статистичний аналіз Етичні аспекти Результати Обговорення Висновки 58 8
9 13. Список літератури 59 Графік 63 Бюджет 64 Індекс таблиць Таблиця 1. Демографічні характеристики населення 41 Таблиця 2. Переддіалізний артеріальний тиск та інтердіалітичний приріст ваги 42 Таблиця 3. Концентрація натрію в плазмі 44 Таблиця 4. Оцінені ехокардіографічні змінні 45 Таблиця 5 Побічні явища 49 Таблиця 6. Аналіз відмінностей між кожною групою у разах T2 T8. Тест парного Т 50 9
10 Індекс фігур Рисунок 1. Дизайн дослідження. 31 Рисунок 2. Методологія подальших змінних 35 Рисунок 3. Розподіл досліджуваних за фазами дослідження 40 Рисунок 4. Інтердіалітичний приріст ваги від початку (T2) та до кінця дослідження (T8) 43 Рисунок 5. Кількість пацієнтів у кому Трикуспідальна недостатність була модифікована після втручання 46 Рисунок 6. Оцінка Аналогова шкала спраги 47 Рисунок 7. Кількість антигіпертензивних препаратів, споживаних серед населення 48 Рисунок 8. Кількість пацієнтів, які змінили споживання антигіпертензивних препаратів 49 10
11 Індекс додатків Додаток 1. Формат збору даних 65 Додаток 2. Інформована згода 71 Додаток 3. Інформована згода на родичів 75 Додаток 4. Таблиця змінних 79 11
16 Раніше для контролю АТ використовували діалізні розчини з низькою концентрацією Na (130 мекв/л) та тривалим часом діалізу; Однак розвиток технології, особливо що стосується пропускної здатності діалізних фільтрів, призвело до зменшення часу діалізу, необхідного для збільшення концентрацій (140 мекв/л), щоб забезпечити більшу толерантність до HD. Варіації рецептури Na у розчині для діалізу використовувались для адекватного контролю АТ, навіть у дуже небагатьох центрах світу, непопулярного використання дещо нижчих концентрацій Na (138 мекв/л), тривалого діалізу, щоденного діалізу та низького вмісту натрію дієта показала чудовий контроль АТ та кращу виживаність 1, 8. Отже, хоча існують дослідження, спрямовані на оцінку використання гіпонатричного діалізу, доказів все ще недостатньо з точки зору ефективності, несприятливих ефектів, зниження витрат та покращення смертності, серед інших . 16
3. Обґрунтування Більшості 3, 4 пацієнтів, які страждають на ХД, потрібне вживання антигіпертензивних препаратів, зміни сухої ваги, зміни УФ, збільшення часу діалізу та зміни призначення Na. Що стосується останнього, то найбільш використовуваними модифікаціями є підвищений Na, індивідуалізований та окреслений ним; Однак зменшення Na розчину протягом усього сеансу HD було занедбаною поведінкою протягом останніх десятиліть, не маючи в даний час достатніх доказів, щоб використовувати його як корисний інструмент для контролю АТ. Найбільш частим побічним ефектом є наявність судом у деяких пацієнтів. Парадоксально, але гіпотонія, пов’язана з гіпонатричним діалізом, хоча і передбачається теоретично, рідко зустрічається в клінічній практиці. Це дослідження має на меті визначити вплив низьких концентрацій Na у діалізному розчині на контроль АТ, ехокардіографічні зміни, побічні ефекти, пов’язані з розчином HD, зменшення кількості антигіпертензивних препаратів, відчуття спраги та інтердіалітичне збільшення ваги. 17
24 з концентрацією 132 мекв/л сприятиме втраті натрію шляхом дифузії, зменшенню заданого значення осмолалу та відчуття спраги, що призведе до зменшення споживання інтердіалітичної рідини, більшого контролю обсягу, поліпшення ехокардіографічних параметрів та кращого контролю АТ. На сьогодні описані дослідження, які оцінюють використання розчинів із концентрацією натрію в середньому мекв/л, показуючи, серед іншого, зниження міждіалітичного збільшення ваги, артеріального тиску та діаметра нижньої порожнистої вени; отже, використання концентрації натрію 132 мекв/л знаходиться в межах, оцінених на сьогодні. 24
25 5. Питання для дослідження Застосування концентрації Na 132 мекв/л у розчині HD у пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю ниркової одиниці РТС Cardio-Infantil у період із серпня 2008 р. По січень 2009 р. Є корисним інструментом у контроль артеріальної гіпертензії, інтердіалітичний приріст ваги, вплив на відчуття спраги та чи корелює це з ехокардіографічно оціненими ранніми серцево-судинними змінами гемодинаміки? 25
26 6. Завдання 6.1. Загальне Визначення серцево-судинних ефектів із застосуванням розчинів HD із концентрацією Na 132 132 мекв/л у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю ниркової одиниці РТС Cardio-Infant у період із серпня 2008 р. По січень. Специфічне Визначення зв'язку між концентраціями Na у рішення HD із: - Змінами систолічного, діастолічного, середнього та пульсового показників артеріального тиску. - Зміни ехокардіографічних параметрів Фракція викиду Діастолічний діаметр кінця лівого шлуночка Об'єм систоли кінцівки лівого шлуночка Об'єм діастоли кінцівки лівого шлуночка Діаметр задньої стінки Діаметр міжшлуночкової перегородки Систолічний тиск легеневої артерії Тяжкість трикуспідальної регургітації Діаметр нижньої порожнистої вени 26
27 - Застосування антигіпертензивних препаратів Кількість використаних антигіпертензивних препаратів Різниця в дозі антигіпертензивних препаратів - Відчуття спраги - Інтердіалітичне збільшення ваги - Зміни концентрації натрію в сироватці крові до та після діалізу Опишіть несприятливі ефекти, пов’язані із застосуванням діалізних розчинів із низькою концентрацією Na . - Частота внутрішньодіалізної гіпотензії - Частота спазмів. - Частота гіпонатріємії. - Частота інших побічних явищ 27
28 7. Мета цього дослідження спрямоване на збільшення доказів використання розчинів гемодіалізу з низькою концентрацією натрію у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, шукаючи економічний, швидкий та простий у призначенні засіб, що забезпечує кращу якість життя пацієнтів, таким чином як кращу прихильність до лікування, настільки, наскільки можна зменшити кількість антигіпертензивних препаратів, а також їх дози. Подібним чином, зменшити захворюваність та смертність, пов’язану з ГТ та серцево-судинним ризиком, на додаток до витрат, пов’язаних із терапією (тривалість сеансу, антигіпертензивні препарати), що, безсумнівно, принесе користь нашій системі охорони здоров’я. Таким же чином він має на меті доповнити результати, отримані в результаті інших досліджень, щоб продемонструвати, що збільшення вмісту Na і води пов'язане з ранніми ехокардіографічними змінами, які можна модифікувати втручанням, проведеним на концентрації Na розчину HD. 28
29 8. Гіпотеза 5.1 Нульова гіпотеза. Застосування розчинів для гемодіалізу з концентрацією 132 мекв/л не викликає серцево-судинних змін у хворих на гемодіалізі. 5.2 Альтернативна гіпотеза. Застосування розчинів для гемодіалізу з концентрацією 132 мекв/л викликає серцево-судинні варіації у пацієнтів на гемодіалізі. 29
33 9.4. Критерії включення та виключення Критерії включення Пацієнти з хронічною нирковою недостатністю, які перебували на гемодіалізі більше 3 місяців у дитячій кардіологічній відділенні РТС і які отримували розчин для гемодіалізу з бікарбонатом у якості буфера, фільтр ацетату целюлози (целюлоза діацетат 130, целюлоза триацетат 150), з встановленими цілями адекватності spkt/v 1,4, на періодичному гемодіалізі 3 рази на тиждень, принаймні 4 години тривалості сеансу, з максимальним кровотоком 300 мл/хв і що їх харчовою рекомендацією було середнє споживання натрію менше менше 70 мекв/добу (що відповідає 3 грамам солі) Критерії виключення До 18 років Пацієнти, які вирішили не брати участь у дослідженні Гіпотонія при схильному переддіалізному вимірюванні натрію в сироватці двічі поспіль менше 132 мекв/л Помірковано-важка аорта стеноз Гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія Пацієнти з ліпідами в анамнезі через вище 1000 мг/дл 9,5. Змінні (див. Додаток 4) 33
39 Кардіологія. Що стосується спонсорської допомоги зразків натрію та глюкози в сироватці крові, це було спонсоровано головними дослідниками дослідження. Також дотримувались і дотримувались етичних принципів медичних досліджень на людях Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації. Затвердження комітету з етики FCI-IC було здійснено згідно з актом № 186 від 06 серпня
40 10. Результати Всього було вивчено 82 пацієнти з діагнозом ХНН на гемодіалізі; 90% від загальної кількості відповідали критеріям включення, і один з них відмовився брати участь у дослідженні добровільно; Нарешті, було рандомізовано 74 суб'єкти, з яких 64 пацієнти увійшли до бази даних для остаточного аналізу, оскільки загалом 10 пацієнтів були вилучені під час спостереження з різних причин, як показано на малюнку 3. 40
42 Обструктивна полікістозна гломерулопатія Невідомо Інше 2 (6,5) 2 (6,5) 1 (3,2) 9 (29) 3 (9,7) 0 (0) 1 (3) 3 (9,1) 3 (9,1) 3 (9,1) Цукровий діабет n ( %) 4 (12,9) 11 (33,3) Артеріальна гіпертензія n (%) 26 (83,9) 27 (81,8) Серцево-мозково-судинні захворювання n (%) 3 (9,7) 7 (21,2) Аналіз порівняння засобів ANOVA переддіалізного артеріального тиску та міждіалітичний приріст ваги не показав статистично значущих відмінностей у двох групах порівняння (Таблиця 2). Однак за допомогою парного аналізу Т, при оцінці кожної групи окремо від моменту рандомізації (Т2) до кінця дослідження, було встановлено, що в групі втручання спостерігалося підвищення пульсового тиску (р 0,031, 95% ДІ (-9,71-0,50)) та зменшення міждіалітичного приросту ваги (р 0,000 95% ДІ (0,25 0,81)) (Рисунок 4 та Таблиця 6). Жодних змін не було зафіксовано у PAS, PAD або PAM. Таблиця 2. Предіалітичний артеріальний тиск та інтердіалітичний приріст ваги Змінний Na-група 132 мекв/л (n = 31) Na-група 139 мекв/л Значення P (n = 33) Середній показник SBP (мм рт. Ст.) T2 132,52 ± 20,29 134,96 ± 17,61 0,608 Середній DBP (мм рт. ст.) T2 79,26 ± 13,29 75,79 ± 11,94 0,276 Середнє значення ПДК (мм рт. ст.) T2 97,02 ± 14,84 95,52 ± 12,89 0,667 Середнє значення PP (мм рт. Середній PAS (мм рт. Ст.) T8 136,72 ± 18,79 139,52 ± 19,06 0,55 42
43 Середній DBP (мм рт. Ст.) T8 78,35 ± 12,99 76,69 ± 13,51 0,619 Середній DBP (mmhg) T8 97,81 ± 14,02 97,63 ± 13,44 0,961 Середній PP (мм рт. Ст.) T8 58, 36 ± 12,31 62,82 ± 16,71 0,231 GPID (кг) - T8 2,06 ± 0,908 2,18 ± 0,84 0,585 Т2. Початок рандомізації. Т8. Завершення дослідження PAS. Систолічний артеріальний тиск, PAD. Діастолічний артеріальний тиск, PP. Імпульсний тиск, PAM. Середній артеріальний тиск GPID. Інтердіалітичний приріст ваги Рисунок 4. Інтердіалітичний приріст ваги від початку (Т2) та до кінця дослідження (Т8) 43
46 PSAP (мм рт. Ст.) T8 25,22 ± 10,05 24,82 ± 10,57 0,86 DVD (см) T2 2,58 ± 0,34 2,66 ± 0,36 0,38 DVD (см) T8 2,55 ± 0,32 2,57 ± 0,31 0,85 DVCI (мм) T2 11,35 ± 4,8 11,72 ± 3,70 0,72 DVCI (мм) T8 10,25 ± 3, 5 10,36 ± 3,2 0,90 T2. Початок рандомізації. Т8. Завершення дослідження DSIV. Діаметр міжшлуночкової перегородки, DFDVI. Діаметр кінцівки діастоли лівого шлуночка, PPD. Діаметр задньої стінки, VFD. Об'єм кінцевої діастоли лівого шлуночка, VFS. Об'єм кінцівки систоли лівого шлуночка, ФЕ. Фракція викиду, PSAP. Систолічний тиск у легеневій артерії, DVD. Діаметр правого шлуночка, DVCI. Діаметр нижньої порожнистої вени. Рисунок 5. Кількість пацієнтів, у яких трикуспідальна регургітація була змінена після втручання (р 0,15) 46
47 При оцінці візуальної аналогової шкали спраги спостерігалося статистично значуще зниження відчуття спраги (р 0,003) на користь групи втручання (рис. 6). Рисунок 6. Оцінка аналогової шкали спраги (р 0,003) Щодо використання антигіпертензивних препаратів, дані зведені на рисунки 7 та 8, без статистично значущих відмінностей (р 0,65) щодо кількості препаратів, що описуються або споживаних. його доза. 47
48 Рисунок 7. Кількість споживаних антигіпертензивних препаратів серед населення Рисунок 8. Кількість пацієнтів, які змінили споживання антигіпертензивних препаратів (кількість та доза) (р 0,65) 48
49 Що стосується повідомлень про побічні явища, було встановлено, що група втручання виявила більшу кількість спазмів, гіпотонії та гіпонатріємії, без жодного епізоду важкої гіпонатріємії. Щодо епізодів головного болю, статистичної значимості не було, однак кількість пацієнтів зросла в 4 рази в групі втручання, як показано в таблиці 5. Таблиця 5. Побічні явища ПОБІЧНІ ПОДІЇ Na група 132 мекв/л Na група 139 мекв/л Значення P (n = 31) (n = 33) Судоми n (%) T2 1 (3,2) 1 (3) 0,52 T8 12 (38,7) 6 (18,2) 0,017 ** Гіпотонія n (%) T2 9 (29) 3 (9,1 ) 0,04 ** T8 14 (45,16) 5 (15) 0,09 49