Зрештою, попереднє переконання, що сьогоднішні антидепресанти будуть по суті еквівалентними, слід розвіяти, тому цілком законним є вибір їх лише за ціною.
Один з найточніших, дуже критичних аналізів відносної ефективності антидепресантів приписується Монтгомері та ін., Які підкреслено розглядали лише контрольовані та «справедливі» порівняння. Можливо, найважливішим їх результатом було те, що ефективність сучасних антидепресантів не є рівноцінною, якщо вимірювати за дуже чіткими критеріями, при цьому деякі агенти виділяються з поля (див. Таблицю).
Ще більш відчутним показником для практики є "кількість, необхідна для лікування" (NNT), тобто кількість пацієнтів, яких потрібно лікувати есциталопрамом замість іншого СІЗЗС, щоб ще одне лікування було успішним. У загальній медичній практиці значення NNT для лікування близько 10 є значним, нижча величина NNT є надзвичайно вагомими доказами (хоча NNT для препаратів, що знижують рівень холестерину, становить близько 22-25, їх ефективність ніхто не ставить під сумнів).
У випадку есциталопраму NNT коливається від 6 до 9 порівняно з іншими препаратами, що порівнюються з ним, що демонструє дуже переконливу користь. У цих же групах частота «ремісії» (показник HAMD нижче 7 на кінець лікування) становила 63,7% для есциталопраму та 45,5% для інших СІЗЗС разом узятих; значення NNT, розраховане з них, становить лише 5 (!), тому клінічна значимість не піддається сумніву.
Поширеним - і теоретично логічним - є припущення, що агенти подвійної дії, серотонінергічні та норадренергічні (SNRI) ефективніші, ніж селективні серотонінергічні (SSRI) агенти. Деякі попередні мета-аналізи справді підтверджували це, але вони не включали есциталопрам здебільшого. Тому Кеннеді та співавт. Проаналізували 16 рандомізованих контрольованих клінічних випробувань, порівнюючи ефективність есциталопраму з іншим препаратом СІЗЗС або СНРІ. Загалом 4549 пацієнтів брали участь у цих переважно короткочасних (8-тижневих) дослідженнях; дані узагальнювали зміну загального балу за шкалою MADRS та частку пацієнтів, які поліпшились (“відповіді”) або перебували в стадії ремісії. Статистичний аналіз чітко продемонстрував, що ефективність лікування есциталопрамом як суттєво покращилася принаймні на 50%, так і значно більша, ніж ефективність, виявлена в загальній референтній групі, з точки зору частки пацієнтів у стадії ремісії, і що більш важливо, лише СІЗЗС та SNRI. є. Були дуже схожі, але ще більш виражені відмінності у перевазі есциталопраму у підгрупи пацієнтів з особливо важкою вихідною депресією (MADRS> 30).
У дослідженнях, проаналізованих тут, лікування есциталопрамом було не тільки більш ефективним, але і явно більш переносимим, із значно нижчим рівнем відсіву протягом 8 тижнів порівняно з групами SNRI (7,9% для останніх та 5,4% для есциталопраму). Користь есциталопраму більша у пацієнтів з більш серйозною тяжкою депресією, ніж при застосуванні інших СІЗЗС та СНІЗ. Об'єктивна інтерпретація результатів включає, що ці статистично значущі відмінності були помірними в абсолютних показниках, справедливими лише для доз, які фактично використовувались у дослідженнях (як правило, есциталопрам 20 мг на день у важких випадках), а еталонним СІЗЗС був циталопрам у значній частині дослідження.
Важливим моментом вищезазначеного аналізу є те, що есциталопрам надзвичайно добре працював проти SNRI. Це підтверджується недавнім мета-аналізом даних чотирьох клінічних випробувань, в результаті яких було зроблено висновок, що есциталопрам є принаймні таким самим ефективним (і більш ефективним при великій депресії), як SNRI, але значно краще переноситься.
З усіх останніх метааналізів, комплексний, методологічно ретельний та ілюстративний («складний») аналіз, опублікований Сіпріані та ін., Безсумнівно, отримав найбільший резонанс. Спільний, передбачуваний рейтинговий аналіз ефективності та переносимості 12 вдосконалених антидепресантів одночасно нарешті припиняє попереднє переконання, що сучасні антидепресанти будуть по суті еквівалентними, і тому їх можна буде вибрати лише за ціною. Навпаки, авторитетні думки припускають, що після метааналізу, заснованого на даних майже 26 000 пацієнтів, слід переглянути всю європейську практику призначення антидепресантів. Не лише тому, що фактична ефективність та переносимість випробуваних препаратів настільки відчутно різняться (див. Малюнок), але й тому, що цей рейтинг суттєво контрастує з кількома сучасними терапевтичними рекомендаціями та сучасною - принаймні Великобританією - практикою виписування.
Хоча з рисунка видно, що есциталопрам є найкращим переносимим та другим найефективнішим лікарським засобом, в кінцевому підсумку дослідження (відкрите дотримання податкової користі!) Рекомендує дешевий загальний сертралін як перший вибір.
Раніше було не зовсім зрозуміло, що ефективність та переносимість багатьох антидепресантів (наприклад, SNRI або міртазапіну) не були паралельними. З рисунка видно, що вони посідають дуже різні місця в двох рейтингах: ефективність деяких з них переконлива, але вони далеко не провідні з точки зору переносимості. Можна впевнено додати, що загальні клони останніх не обов’язково дешеві (ні за кордоном, ні вдома) ... Останні мета-аналізи також підтверджують вплив есциталопраму у профілактиці депресивних (і тривожних) рецидивів. У зведених даних чотирьох клінічних досліджень рецидив спостерігався у 20% пацієнтів у стадії ремісії протягом шести місяців підтримуючого лікування, тоді як рецидив спостерігався у 50% пацієнтів у групах плацебо. NNT, розрахований на основі різниці, становить ледь 4 (!), Що є надзвичайно вагомим доказом довгострокового ефекту есциталопраму.
Повну статтю можна прочитати у червневому спеціальному випуску журналу Medical Training Review.