Шахін Нью-Джерсі, Фальк Г.В., Айер П.Г., Герсон Л.Б .; Американський коледж гастроентерології. Клінічне керівництво АКГ: діагностика та лікування стравоходу Барретта. Am J Gastroenterol. 2016 січня; 111 (1): 30-50; вікторина 51. doi: 10.1038/ajg.2015.322. Epub 2015 3 листопада. Виправлення в: Am J Gastroenterol. 2016 липень; 111 (7): 1077. PubMed PMID: 26526079.

хвороба

Bennett C, Moayyedi P, Corley DA та ін; Консорціум BOB CAT. BOB CAT: Широкомасштабний огляд та Дельфійський консенсус щодо управління стравоходом Баррета без дисплазії, невизначеної або дисплазії низького рівня. Am J Gastroenterol. 2015 травня; 110 (5): 662-82; вікторина 683. doi: 10.1038/ajg.2015.55. Epub 2015 14 квітня. Огляд. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2015 червня; 110 (6): 943. PubMed PMID: 25869390; PubMed Central PMCID: PMC4436697.

Fitzgerald RC, di Pietro M, Ragunath K, et al; Британське товариство гастроентерології. Рекомендації Британського товариства гастроентерології щодо діагностики та лікування стравоходу Барретта. Кишечник. 2014 січня; 63 (1): 7-42. doi: 10.1136/gutjnl-2013-305372. Epub 2013, 28 жовтня. PubMed PMID: 24165758.

Кац П.О., Герсон Л.Б., Вела М.Ф. Настанови з діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Am J Gastroenterol. 2013 р.; 108 (3): 308-28; вікторина 329. doi: 10.1038/ajg.2012.444. Epub 2013 19 лютого. Помилка в: Am J Gastroenterol. 2013 жовтня; 108 (10): 1672. PubMed PMID: 23419381.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) визначається наявністю типового дискомфорту або уражень у слизовій оболонці стравоходу, спричинених існуванням патологічного рефлюксу вмісту шлунку в стравохід, як результат відмови функції LES. Етіологія багатофакторна. Він може розвинутися в процесі системного склерозу, цукрового діабету, алкогольної полінейропатії, гормональних порушень, а також як наслідок вживання препаратів, що знижують тиск ЛЕС (оральні контрацептиви, нітрати, блокатори кальцієвих каналів, метилксантини, β 2 агоністи, антихолінергіки, бензодіазепіни). Грижа діафрагми, вагітність та ожиріння сприяють появі ГЕРХ.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

1. Симптоми стравоходу: печія (визначається як ретростернальне відчуття печіння), регургітація або рефлюкс шлункового вмісту в стравохід. Зазвичай вони посилюються при пролежні на спині, згинанні та штовханні, особливо після важкої або жирної їжі.

2. Екстраезофагеальні симптоми: осиплість голосу (особливо вранці в результаті подразнення голосових зв’язок при контакті зі шлунковим вмістом), сухий кашель або хрипи (симптоми астми, спричинені аспірацією шлункового вмісту в бронхіальне дерево або рефлексом бронхоспазму). спровоковані подразненням нижнього відділу стравоходу через блукаючий нерв), болем у грудях (ГЕРХ є дуже поширеною причиною несерцевого ретростернального болю). Ці прояви можуть виникати без наявності типових симптомів ГЕРХ.

3. Сигнали тривоги що вимагають швидкої ендоскопічної діагностики: порушення ковтання (дисфагія), біль при ковтанні (одинофагія), втрата ваги, кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (очевидна або прихована), залізодефіцитна анемія, стійка блювота, пухлина епігастральної області, новоутворення шлунково-кишкового тракту у члена сім'ї першого класу).

ГЕРХ може протікати безсимптомно, в цьому випадку рефлюкс-езофагіт виявляється випадково під час ендоскопії. ГЕРХ виникає з періодами активності та ремісії. Важка та нелікована ГЕРХ може призвести до більш серйозних ускладнень → пізніше.

1. Ендоскопія - метод вибору для діагностики езофагіту, стравоходу Барретта та інших ускладнень ГЕРХ. Не потрібно встановлювати діагноз ГЕРХ. Ендоскопія травлення показана, коли симптоми тривають протягом тривалого часу та/або повторюються, незважаючи на належне лікування, або якщо з’являються тривожні або атипові симптоми (в останньому випадку після виключення походження поза шлунково-кишкового тракту). Це також дозволяє нам перевірити наявність грижі діафрагми, а також оцінити інтенсивність ураження слизової оболонки стравоходу, на даний час згідно з класифікацією Лос-Анджелеса → Таблиця 2-1.

2. Рентген контрасту (барій): має обмежене значення (не використовується для діагностики ГЕРХ). Може виявити анатомічні аномалії, що сприяють рефлюксу (наприклад, діафрагмальна грижа стравохідного перерви) або ускладнення ГЕРХ (стриктура стравоходу).

3. Цілодобова амбулаторна рН-метрія стравоходу з одночасним реєструванням імпедансу: це золотий стандарт у діагностиці ГЕРХ. Оцінка імпедансу дозволяє виявити рефлюкс і визначити його ступінь, тоді як реєстрація рН дозволяє встановити, епізоди рефлюксу є кислими чи некислими. Це також дозволяє оцінити кореляцію між симптомами та епізодами падіння рН.

4. Манометрія стравоходу: застосовується для полегшення правильного розміщення зонда, який контролює рН стравоходу, виключення порушень моторики стравоходу або вибору типу хірургічного втручання, якщо його потрібно провести. Це також може демонструвати зниження тиску або тривалі епізоди розслаблення LES. .

Діагностичний алгоритм → Рис. 2-1.

Інші типи езофагіту (грибкові, вірусні, індуковані лікарськими засобами), захворювання шлунку та дванадцятипалої кишки, рухові розлади стравоходу, рак стравоходу, ішемічна хвороба серця, ларингіт та рак гортані, астма.

ГЕРХ є хронічним захворюванням, тому лікування повинно бути безперервним (часто довічним), щоб контролювати симптоми та запобігати розвитку ускладнень.

1) Їжте за 2-3 години до сну.

2) Підніміть ноги або матрац з підголовника ліжка (не спите з подушками, які піднімають голову, не піднімаючи всю верхню частину тіла).

3) кинути палити.

4) Дієта з обмеженим споживанням жиру, алкоголю та кави.

5) Втрата ваги у пацієнтів із ожирінням.

6) Уникайте препаратів, що знижують тиск LES, особливо метилксантинів, нітратів, блокаторів кальцієвих каналів, агоністів β 2 та антихолінергічних засобів.

1. Препарати, що пригнічують секрецію соляної кислоти: основне лікування (препарати → розділ 4.6). ІПП є найпотужнішими препаратами. Зазвичай їх вводять 1 раз на голодний шлунок у стандартних дозах (20 мг омепразолу, 10 мг рабепразолу, 15 мг лансопразолу, 20 мг езомепразолу, 20 мг пантопразолу або 30 мг дексланзопразолу [не доступний у Чилі) ]) протягом 2 -4 тижнів. Якщо неефективне → подвоїти дозу (2 × d або подвоїти дозу за одну дозу) або додати блокатор H 2 у стандартних дозах перед сном. Багато пацієнтів потребують тривалого лікування, в більшості випадків слід використовувати найменшу можливу дозу ІПП для підтримки контролю симптомів щодня або на вимогу. При підтримуючому лікуванні легкого ГЕРХ блокатори H 2 також можуть бути ефективними (фамотидин: 20-40 мг 2 × д, ранітидин: 150 мг 2 × д, препарати → розділ 4.6).

2. Ліки, що нейтралізують соляну кислоту та засоби захисту слизової шлунка: сполуки магнію та алюмінію, альгінова кислота та сукральфат. Вони ефективні при легких формах ГЕРХ. Можна використовувати на вимогу.

3. Прокінетичні препарати: Ітоприд або цинітаприд можна використовувати як доповнення до терапії інгібіторами секреції шлункової кислоти. Цизаприд (антагоніст рецептора серотоніну; його вилучено в Чилі) та метоклопрамід (антагоніст рецептора дофаміну) не схвалені для лікування ГЕРХ через їх несприятливий вплив.

Це можна розглянути у пацієнтів:

1) які мають хорошу клінічну реакцію на ІПП, але хочуть уникнути тривалої медикаментозної терапії

2) вони не переносять ІЦВ

3) з резистентним до ІПП езофагітом

4) з великою грижею діафрагми. Найбільш широко застосовувана процедура - фундоплікація Ніссена (полягає у створенні "коміра" до дистального відділу стравоходу зі склепінням шлунка). Це можна зробити за допомогою відкритої операції або лапароскопії. Близько 50% пацієнтів, які перенесли операцію, через різний проміжок часу підтримують потребу в медикаментозному лікуванні. У пацієнтів із ожирінням із ГЕРХ можна розглянути баріатричну хірургію (шлунковий шунтування).

Ендоскопічний моніторинг після загоєння зазвичай проводять у пацієнтів з важкими формами рефлюкс-езофагіту при первинній ендоскопії (ступінь С або D за Лос-Анджелеською класифікацією) або за наявності ускладнень ГЕРХ.

Лікування: таке ж, як при ГЕРХ без ускладнень, але ніколи не призводить до регресу метаплазії.

Вважається недоопластичним станом (він щорічно збільшує ризик страждання аденокарциномою стравоходу на 0,5%), тому необхідно проводити спостереження (шляхом патологічного дослідження зразків, отриманих за допомогою ендоскопії) з частотою, яка залежить від ступеня дисплазії. Без дисплазії (про що свідчать біопсії, зроблені в 2 послідовних гастроскопіях) та без інших факторів ризику, спостереження проводять кожні 3-5 років. При дисплазії низької ступеня спостереження можна проводити кожні 6-12 місяців, хоча це показано для ендоскопічного лікування; при високоякісній дисплазії слід вказати відповідне ендоскопічне лікування. У пацієнтів із високоякісною дисплазією слизову бажано резецирувати ендоскопічно або знищувати (абляційні методики, наприклад, за допомогою радіочастотних хвиль або фотодинамічної терапії). Абляція в поєднанні з інтенсивною медикаментозною терапією, спрямованою на пригнічення секреції соляної кислоти, призводить до часткової або повної заміни метапластичного стовпчастого епітелію плоским епітелієм. У пацієнтів з ознаками аденокарциноми буде розглядатися повна резекція стравоходу.

2. Стеноз стравоходу в результаті рубцювання. Це частіше зустрічається у передових ГЕРХ (ступінь D). Діагностика заснована на анамнезі (дисфагія) та ендоскопічному дослідженні (з гістологічним дослідженням для виключення раку стравоходу). Лікування стенозу складається з можливого ендоскопічного розширення стравоходу та використання ІПП. .

3. Травна кровотеча → розд. 4.30.

4. Аденокарцинома стравоходу → Розділ. 4.4.

У класах А і В, згідно з класифікацією Лос-Анджелеса, прогноз хороший. Ступінь С і D частіше може призвести до ускладнень: стриктури стравоходу та кровотечі з травного тракту.

таблиці та малюнки

Таблиця 2-1. Лос-Анджелеська класифікація рефлюкс-езофагіту