(Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба)

, Доктор медичних наук,

  • Клініка Гейзінгера
  • Медична школа Університету Темпл

шлунково-стравохідний

Шлунково-стравохідний рефлюкс виникає майже у всіх новонароджених, що проявляється у вигляді вологих відрижок після годування. Частота гастроезофагеального рефлюксу зростає у віці від 2 місяців до 6 місяців (ймовірно, через більший об’єм рідини під час кожного прийому їжі), а потім починає зменшуватися через 7 місяців. Шлунково-стравохідний рефлюкс проходить приблизно у 85% дітей до 12 місяців та у 95% до 18 місяців. Шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба, тобто рефлюкс, що викликає ускладнення, зустрічається набагато рідше.

Етіологія

найпоширеніша причина ГЕРХ у немовлят подібний до ГЕРХ у старших дітей та дорослих:

Нижній сфінктер стравоходу (LES) не запобігає рефлюксу шлункового вмісту в стравохід.

Нижній тиск у сфінктері стравоходу може спонтанно знижуватися (невідповідне розслаблення), що є найпоширенішою причиною рефлюксу, або після впливу сигаретного диму та кофеїну (у напоях або грудному молоці). У стравоході зазвичай знаходиться негативний тиск, а в шлунку - позитивний. Тиск у нижньому відділі стравохідного сфінктера повинен перевищувати градієнт тиску, щоб запобігти рефлюксу. Фактори, що збільшують цей градієнт або знижують тиск у нижньому відділі стравохідного сфінктера, схильні до рефлюксу. Градієнт тиску може збільшуватися у немовлят, які перегодовуються (перегодовування викликає підвищення шлункового тиску), а також у дітей з хронічними захворюваннями легенів (низький внутрішньогрудний тиск збільшує градієнт у нижньому відділі стравохідного сфінктера) і шляхом позиціонування (наприклад, сидяче положення збільшує шлунковий тиск).

Між інші причини є харчова алергія, переважно алергія на коров’яче молоко. Рідше причиною є гастропарез (уповільнене спорожнення шлунка), при якому їжа залишається в шлунку протягом більш тривалого періоду часу, підтримуючи високий шлунковий тиск, який схильний до рефлюксу. Нерідко у немовляти може повторюватись блювотний синдром, що імітує ГЕРХ внаслідок метаболічного захворювання (наприклад, дефекти циклу сечовини, галактоземія, непереносимість фруктози) або анатомічні відхилення, такі як пілоричний стеноз або неправильний розвиток пілорусу.

Ускладнення

Ускладнення ГЕРХ обумовлені головним чином подразненням, спричиненим шлунковою кислотою, та дефіцитом калорій, спричиненим частими відрижками їжі.

Шлункова кислота може дратувати стравохід, гортань і, якщо відбувається аспірація, дихальні шляхи. Роздратування стравоходу може зменшити споживання їжі, оскільки немовлята вчаться уникати рефлюксу, менше їдять. Сильне подразнення стравоходу (езофагіт) може спричинити легку хронічну крововтрату та стриктуру стравоходу. Роздратування гортані та подразнення дихальних шляхів можуть викликати симптоми дихання. Аспірація може спричинити рецидивуючу пневмонію.

Ознаки та симптоми

Основним симптомом гастроезофагеального рефлюксу є

Часта регургітація (випльовування їжі)

Доглядачі часто називають цю регургітацію блювотою, але вона не така, як це не відбувається через перистальтичні скорочення. Плюнути без зусиль і не особливо сильно.

Немовлята, у яких рефлюкс спричинив ГЕРХ, мають додаткові симптоми, такі як дратівливість, відмова від їжі та/або респіраторні симптоми, такі як періодичний хронічний кашель або хрипи, а іноді і стридор. Набагато рідше у немовлят спостерігається періодичне апное або епізоди опистотоносу та повернення голови в одну сторону (синдром Сандіфера). Немовлята можуть неправильно набирати вагу або, рідше, худнути.

Діагностика

Зазвичай серія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ)

Іноді вимірювання рН стравоходу або ендоскопія

Немовлята, у яких спостерігається напльовування без зусиль, які нормально ростуть і які не мають інших симптомів (іноді їх називають «щасливими шпигунами») мають шлунково-стравохідний рефлюкс і не потребують подальшої оцінки.

Оскільки спльовування є так поширеним явищем, у багатьох дітей з серйозними розладами також є сплювання в анамнезі. Червоні прапори, що вказують на те, що діти страждають не лише від рефлюксу, - це сильний блювот, здуття живота, блювота кров’ю або жовчю, лихоманка, відсутність збільшення ваги, кров у калі, стійка діарея та аномальний розвиток або неврологічні прояви (наприклад, опуклість фонтанели, судоми). Немовлята з цими висновками потребують швидкої оцінки, як це обговорювалося в інших розділах ПОСІБНИКА. Блювота у жовчі у немовляти є невідкладною медичною допомогою, оскільки це може бути симптомом поганого обертання кишечника та вольвової тканини середньої кишки.

Немовлят з багаторазовою енергійною блювотою не слід вважати рефлюксом, і їх слід оцінювати на наявність інших порушень (див. Нудота та блювота у немовлят та дітей), наприклад, за допомогою пілоричного ультразвуку для оцінки пілоричного стенозу або візуалізації мозку для оцінки причин підвищеного внутрішньочерепного тиск (наприклад, пухлина головного мозку).

Дратівливість має багато причин, включаючи серйозні інфекції та неврологічні розлади, які слід виключити, перш ніж робити висновок, що дратівливість спричинена ГЕРХ.

Немовлята, які мають симптоми, що відповідають ГЕРХ, без серйозних ускладнень можуть пройти терапевтичне випробування медичної терапії ГЕРХ; поліпшення або усунення симптомів свідчить про те, що ГЕРХ є діагнозом і що додаткові тести не потрібні. Немовлята можуть також отримувати повністю гідролізовану (гіпоалергенну) суміш протягом 2 - 4 тижнів, щоб перевірити, чи не викликані симптоми харчовою алергією.

Немовлятам, які не відповідають на терапевтичне випробування або мають ознаки ускладнень від ГЕРХ, може знадобитися подальша оцінка. Зазвичай верхня серія GI є першим випробуванням; Це може допомогти діагностувати рефлюкс, а також виявити будь-які анатомічні розлади ШКТ, що викликають регургітацію. Виявити рефлюкс барію в середньому або верхньому відділі стравоходу набагато важливіше, ніж бачити рефлюкс лише в дистальному відділі стравоходу. Сцинтиграфія шлункової евакуації може бути доречною для немовлят з регургітацією, яка виникає через години після годування, і у яких може бути гастропарез.

Якщо діагноз незрозумілий або все ще існують сумніви щодо того, чи справді рефлюкс є причиною таких симптомів, як кашель або хрипи, дитячий гастроентеролог може провести дослідження за допомогою рН стравоходу або імпедансних зондів (див. Амбулаторну рН-метрику). Доглядачі фіксують появу симптомів (вручну або за допомогою маркера подій на зонді); симптоми корелюють із подіями рефлюксу, виявленими зондом. Зонд рН також може оцінити ефективність кислотосупресивної терапії. Зонд імпедансу має здатність виявляти некислотний рефлюкс, а також кислотний рефлюкс.

Ендоскопію верхнього відділу шлунково-кишкового тракту та біопсію іноді роблять, щоб допомогти діагностувати інфекцію або харчову алергію, а також виявити та оцінити ступінь езофагіту. Ларинготрахеобронхоскопія може бути проведена для виявлення запалення гортані або вузликів на голосових зв’язках. Раніше вважалося, що макрофаги, навантажені ліпідами та/або пепсином, у бронхіальних аспіратах допомагають у діагностиці рефлюксу та аспірації. Однак зараз відомо, що насичені ліпідами макрофаги не є корисними і що вимірювання пепсину має низьку чутливість та специфічність.

Лікування

Модифікація дієти

Іноді інгібуюча терапія секрецією кислоти

У рідкісних випадках хірургічне втручання

Для немовлят із шлунково-стравохідним рефлюксом єдиним необхідним методом лікування є запевнити доглядачів у тому, що симптоми нормальні та будуть подолані. Немовлята з ГЕРХ потребують лікування, яке зазвичай починається з консервативних заходів.

Модифікація дієти

Менші та частіші порції їжі

Іноді гіпоалергенна формула

Для першого кроку більшість лікарів рекомендують згущуючий корм, який можна зробити, додавши 1/2 до 1 столової ложки (10 до 15 мл) рисової крупи до 30 мл суміші. Потовщена суміш зменшує рефлюкс, особливо коли дитину тримають у вертикальному положенні протягом 20-30 хвилин після годування. Потовщена формула не може протікати через сосок належним чином, тому отвір для соска, можливо, доведеться поперечно вирізати, щоб забезпечити належний потік.

Забезпечення частіших та менших прийомів їжі сприяє зниженню тиску в шлунку та мінімізує кількість рефлюксу. Однак важливо підтримувати відповідну загальну кількість формули/24-годинний період, щоб забезпечити адекватне зростання. Крім того, відрижка немовляти через кожні 30-60 мл може допомогти знизити шлунковий тиск, викидаючи повітря, яке ковтає немовля.

Якщо консервативні заходи не дають результатів, гіпоалергенну суміш слід застосовувати у немовлят, які годуються штучним вигодом, протягом 2 - 4 тижнів, оскільки ці діти можуть мати харчову алергію. Гіпоалергенна формула може бути навіть корисною для дітей, у яких немає харчової алергії, шляхом поліпшення спорожнення шлунка. Усі діти повинні триматися подалі від кофеїну та тютюнового диму.

Позиціонування

Після годування немовлят утримують у вертикальному, сидячому положенні 20-30 хв (сидяче положення, наприклад, у дитячому кріслі, підвищує шлунковий тиск і не допомагає).

Ліве бокове положення та підняття голівки ліжечка більше не рекомендується спати з міркувань безпеки. Незалежно від наявності або відсутності рефлюксу, єдиним рекомендованим положенням сну для немовлят є положення лежачи на спині, яке, як було показано, зменшує ризик синдрому раптової дитячої смерті (SIDS).

Фармакотерапія

Для немовлят із ГЕРХ застосовували три класи препаратів, які не реагують на зміни у годуванні та поставі:

Керівний принцип консенсусу американських та європейських спеціалізованих товариств рекомендує, щоб немовлятам та дітям із ГЕРХ, які не реагують на вигодовування та зміну постави, вводили інгібітор протонної помпи (ІПП). Якщо інгібітори протонної помпи (ІПП) відсутні або їх не можна використовувати, можна ввести блокатор Н2. Ці ліки не їх просто рекомендують для лікування плачу/дискомфорту та/або видимої відрижки. Типовий режим ІПП складається з лансопразолу 2 мг/кг перорально один раз на день. У немовлят, що реагували, препарат продовжували протягом декількох місяців, а потім поступово зменшувались.

Препарати, що сприяють моториці (прокінетика), теоретично корисні, прискорюючи спорожнення шлунка і тим самим зменшуючи обсяг шлункового вмісту та кількість часу, який вміст присутній для подальшого рефлюксу. Можливі агенти - баклофен, бетанехол, цизаприд, домперидон, еритроміцин та метоклопрамід. Рекомендації щодо консенсусної практики рекомендують не використовувати препарати, що стимулюють, як першу лінію лікування, хоча баклофен можна спробувати перед операцією у немовлят, чиє лікування кислотоблокуючими препаратами не дало результату. З інших засобів бетанехол, цизаприд, домперидон та метоклопрамід не рекомендуються через потенційну несприятливу дію. Еритроміцин можна давати немовлятам з гастропарезом. Деякі клініцисти використовують амоксицилін/клавуланат для його стимулюючих властивостей, але це не висвітлюється в консенсусних рекомендаціях.

Хірургія

Немовлят із серйозними ускладненнями рефлюксу, що загрожують життю та не піддаються медичному лікуванню, можуть бути розглянуті для хірургічного лікування. Основним видом антирефлюксної хірургії є фундоплікація. Під час цієї процедури верхня частина шлунка обертається навколо дистального відділу стравоходу, щоб допомогти підтягнути нижній сфінктер стравоходу. Фундопликація може бути дуже ефективною для вирішення рефлюксу, але вона має кілька ускладнень. Це може викликати біль, коли немовляти блюють (наприклад, під час гострого гастроентериту), а якщо обгортання занадто туге, у немовлят може спостерігатися дисфагія. Якщо виникає дисфагія, оболонку можна розширити ендоскопічно. Деякі анатомічні причини рефлюксу можуть також потребувати хірургічної корекції.

Ключові поняття

Більшість рефлюксів у немовлят не викликає інших симптомів та ускладнень і спонтанно проходить до 12-18 місяців.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) діагностується, коли рефлюкс викликає такі ускладнення, як езофагіт, респіраторні симптоми (наприклад, кашель, стридор, хрипи, апное) або порушення росту.

Якщо симптоми ГЕРХ слабкі, призначте терапевтичне дослідження модифікацій годування після годування.

Подумайте про спробу верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, сканування шлунку, езофагеальних зондів або ендоскопію для дітей з більш серйозними симптомами ГЕРХ або для яких терапевтичне дослідження не є корисним.

Придушення кислоти за допомогою інгібітора протонної помпи (ІПП) або блокатора Н2 може допомогти дітям зі значним ГЕРХ.

Більшість немовлят з ГЕРХ реагують на медикаментозну терапію, але деякі вимагають хірургічного лікування.

Більше інформації

Керівні принципи клінічної практики дитячого гастроезофагеального рефлюксу на основі Спільних рекомендацій Північноамериканського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та харчування та Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та харчування