, Доктор медичних наук, медичний коледж Сідні Кіммел при університеті Томаса Джефферсона

педіатр

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (0)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (2)
  • Відео (0)

Етіологія

Фізіологічною основою затримки росту будь-якої етіології є недостатнє харчування і поділяється на

Органічна затримка росту

Неорганічне уповільнення росту

Змішана затримка росту

Більшість випадків затримки росту є багатофакторними.

Органічна затримка росту

Затримка росту зумовлена ​​гострим або хронічним розладом, який перешкоджає надходженню або засвоєнню поживних речовин, метаболізму чи виведенню або збільшує потреби в енергії (див. Таблицю: Деякі причини затримки органічного росту). Причиною може бути захворювання будь-якого апарату та системи.

Деякі причини затримки органічного росту

Менше споживання поживних речовин

Розлад центральної нервової системи (наприклад, церебральний параліч)

Дефіцит дисахаридази (наприклад, лактази)

Змінений обмін речовин

Підвищені потреби в енергії

Неорганічне уповільнення росту

До 80% дітей із затримкою росту не мають очевидних (органічних) розладів, що стримують ріст; затримка росту зумовлена ​​проблемами навколишнього середовища (наприклад, відсутністю їжі) або відсутністю стимулів.

Нестача їжі може бути пов’язана з

Відсутність знань техніки годування

Погано підготовлена ​​формула (наприклад, надмірне розведення, щоб тривати довше через фінансові труднощі)

Недостатня кількість грудного молока (наприклад, через стрес, виснаження або неправильне харчування матері)

Неорганічна затримка росту - це, як правило, комплекс неорганізованих взаємодій між дитиною та її вихователем. У деяких випадках психологічна основа затримки неорганічного росту є подібною до госпіталізму, синдрому, який спостерігається у немовлят із депресією депривації стимулом. Нестимульована дитина стає депресивною, млявою і, зрештою, анорексичною. Стимулювання може бути відсутнім, оскільки, у свою чергу, вихователь:

Випадають у депресію або мляві

Має погані батьківські навички

Ви турбуєтесь про свою роль вихователя, або це не винагороджує вас

Відчувайте ворожість до дитини

Реагує на зовнішні або суб’єктивні стресові фактори (наприклад, вимоги до інших дітей у багатодітних або хаотичних сім’ях, порушення функцій подружжя, значні втрати, фінансові труднощі)

Погана якість догляду не повністю пояснює всі випадки неорганічної затримки росту. Темперамент, здібності та реакція дитини допомагають формувати схеми виховання вихователя. Поширені випадки включають розбіжності між батьками та дітьми, коли батьки, хоча і не є патологічними, не можуть адекватно задовольнити вимоги дитини, які, однак, можуть добре поводитися з дитиною, яка має різні потреби чи потреби. обставин.

Змішана затримка росту

При змішаній затримці росту може відбуватися перекриття органічних та неорганічних причин; діти з органічними розладами також мають порушення середовища або дисфункціональну взаємодію батьків. Подібним чином, ті, хто страждає від сильного недоїдання, спричиненого неорганічною затримкою росту, можуть мати органічні медичні проблеми.

Діагностика

Частий контроль ваги

Повна медична, сімейна та соціальна історія

Лабораторні тести

Прояви затримки органічного росту можуть початися в будь-якому віці, залежно від основного розладу. У більшості дітей з неорганічною затримкою росту затримка росту розвивається до 1 року життя, а у багатьох - до 6 місяців. Вік, заснований на вазі, зрості та окружності голови, повинен реєструватися на еталонах росту та на графіках зростання, таких як рекомендовані ВООЗ та CDC. (Для дітей віком від 0 до 2 див. Графіки зростання ВООЗ; для дітей віком від 2 років див. Графіки зростання CDC.) Поки недоношені діти не досягнуть 2-річного віку, вік слід коригувати з урахуванням терміну вагітності.

Вага є найбільш чутливим показником харчового стану. Коли недостатність росту зумовлена ​​недостатнім споживанням калорій, вага опускається нижче базового процентилю перед висотою. Як правило, зменшення лінійного зростання свідчить про сильне та тривале недоїдання. Одночасне зменшення зросту та ваги свідчить про первинний розлад росту або тривалий запальний стан. Оскільки білково-калорійне недоїдання переважно поважає мозок, зменшення росту окружності голови є пізнім і свідчить про дуже важке або тривале недоїдання. Діти, які мають недостатню вагу, можуть бути меншими та нижчими за своїх однолітків, можуть бути вередуючими або плаксивими, млявими чи сонними та запорами. Затримка росту пов'язана з фізичними затримками (наприклад, сидячи, ходити), соціальними затримками (наприклад, взаємодією, навчанням) і, якщо це відбувається у старших дітей, затримкою статевого дозрівання.

Зазвичай, коли спостерігається затримка росту, береться анамнез (включаючи історію дієти; див. Основні факти з історії затримки росту), даються дієтичні поради та часто перевіряється вага дитини. Дитину, яка не набирає вагу задовільно, незважаючи на амбулаторне обстеження та втручання, зазвичай госпіталізують, щоб можна було здійснити всі необхідні спостереження та негайно провести необхідні діагностичні тести.

За відсутності доказів в анамнезі або фізичного обстеження основної етіології затримки росту, жоден клінічний прояв або тест не може достовірно відрізнити органічне від неорганічного затримки росту. Оскільки у дітей спостерігається як органічне, так і неорганічне затримка росту, клініцист повинен одночасно шукати основну фізичну проблему та особливості дитини та сім’ї, що підтримують психосоціальну етіологію. В ідеалі оцінка повинна бути мультидисциплінарною, з лікарем, медсестрою, соціальним працівником, дієтологом, спеціалістом з розвитку дитини та часто психіатром або психологом. Медичні працівники повинні спостерігати за харчовою поведінкою дитини та батьків, незалежно від того, чи є контекст в лікарні чи амбулаторно.

Важливим є залучення батьків як співрозслідувачів. Це сприяє формуванню самооцінки та дозволяє уникнути почуття провини у батьків, які вже можуть відчувати розчарування чи провину, бо відчувають нездатність виховувати свою дитину. Сім’ї слід порадити відвідувати дитину якомога частіше і якомога довше. Професіонали повинні змусити їх почувати себе привітними, підтримувати їхні спроби нагодувати дитину, а також надавати іграшки та ідеї, що сприяють іграм та іншим взаємодіям батьків і дітей.

Необхідно оцінити, чи адекватне батьківство та почуття відповідальності. Про передбачуване нехтування чи жорстоке поводження слід повідомляти соціальні служби, але в багатьох випадках звернення до профілактичних служб, спрямованих на задоволення потреб сім'ї в підтримці та освіті (наприклад, додаткове забезпечення їжею, допомога, більш доступна педіатрія, класи для батьків).

Під час госпіталізації ретельно спостерігається взаємодія дитини з людьми в навколишньому середовищі та самостимулююча поведінка (наприклад, хитання, удари головою). У деяких дітей із затримкою неорганічного росту спостерігається гіпералертність і підозра на тісний контакт з людьми, і вони віддають перевагу взаємодії з неживими предметами, якщо вони взагалі беруть участь у взаємодії. Незважаючи на те, що неорганічна затримка росту більше сумісна з проблемами занедбаності чи занедбаності, ніж із жорстоким поводженням, дитину слід дослідити шляхом ретельного обстеження на наявність ознак жорстокого поводження. Необхідний скринінговий тест на рівні розвитку, який, якщо вказано, супроводжується більш складною оцінкою. У госпіталізованих дітей, які починають добре набирати вагу за умови належної техніки годування, приготування суміші та підрахунку калорій, неорганічний збій росту частіше.

Основні факти з історії затримки росту

Діаграма зростання

Вимірювання, включаючи вимірювання, зроблені при народженні, якщо це можливо, слід вивчити, щоб визначити тенденцію темпів зростання. Враховуючи широкі нормальні варіації, діагноз затримки росту не повинен базуватися на одному визначенні, за винятком випадків, коли очевидне недоїдання.

Дієтична історія (3 дні)

Слід отримати детальний дієтичний анамнез, що включає схему годування та методи підготовки та введення суміші або придатності харчування грудного молока. Як можна швидше спостерігати за батьками під час годування немовляти, щоб оцінити їх техніку та смоктання енергії. Немовля, яке швидко втомлюється під час годування, може мати основне захворювання серця або легенів. Змушення немовляти занадто швидко відригувати або хитатися під час годування може призвести до надмірного плювання або навіть блювоти. Незацікавлений батько може бути депресивним або млявим, що наводить на думку про психосоціальне середовище з відсутністю стимуляції та взаємодії з немовлям.

Оцінка малюнка стільця у дитини

Ненормальне вироблення сечі, калових речовин або надмірна блювота передбачає дослідження з метою виявлення основних захворювань нирок, синдрому мальабсорбції, пілоричного стенозу або гастроезофагеального рефлюксу.

Історія хвороби та історія народження

Будь-які докази внутрішньоутробної затримки росту або недоношеності з некомпенсованою затримкою росту, затримкою дозрівання, незвичними, тривалими або хронічними інфекціями (наприклад, туберкульоз, паразитарні, ВІЛ); неврологічні захворювання, хвороби серця, легенів або нирок, хвороби або госпіталізація та можлива непереносимість їжі.

Включається інформація про моделі зростання сім'ї, особливо батьків та братів і сестер; хвороби, які, як відомо, впливають на ріст (наприклад, муковісцидоз) та нещодавня фізична або психічна хвороба будь-якого з батьків, що призводить до нездатності забезпечити послідовне виховання та стимулювання.

Звертається увага на склад сім’ї, соціально-економічний статус, бажану або небажану вагітність та прийняття дитини та стресові фактори (наприклад, зміна роботи, переїзд сім’ї, розлучення, розлучення, смерть, інші втрати).

Додаткові дослідження

Загалом, проводити занадто багато лабораторних тестів непродуктивно. Якщо повний анамнез та фізичний огляд не вказують на певну причину, більшість експертів рекомендують обмежити скринінгові тести

Повний аналіз крові за диференціальною формулою

Концентрація азоту сечовини в крові, концентрація креатиніну та електролітів у сироватці крові

Аналіз сечі (включаючи здатність до концентрації та підкислення) та посів

Дослідження рН, відновлюючих речовин, запаху, кольору, консистенції та жирності калових речовин

Залежно від поширеності конкретних розладів у громаді, може бути виправданим тестування на вміст свинцю в крові, ВІЛ чи туберкульозу.

Іншими дослідженнями, які іноді є доречними, є оцінка концентрації тироксину (Т4), якщо збільшення висоти більше впливає, ніж збільшення ваги, або якщо збільшення зросту та ваги впливає одночасно (у цьому випадку слід також підозрювати дефіцит гормону росту) та тест на піт. Хоча нинішні скринінгові тести виявляють муковісцидоз у новонароджених, тест на піт слід робити, якщо у дитини є повторювані захворювання верхніх або нижніх дихальних шляхів, ненажерливий апетит, неприємний запах об’ємного стільця, гепатомегалія або сімейний анамнез муковісцидозу. Результати скринінгових тестів для новонароджених слід переглянути на наявність ознак інших генетичних захворювань.

Розслідування інфекційних захворювань повинно бути призначене для дітей з ознаками інфекції (наприклад, лихоманка, блювота, кашель, діарея); однак посів сечі може бути корисним, оскільки у деяких дітей із затримкою росту через сечову інфекцію відсутні інші симптоми або ознаки.

Рентгенологічне дослідження повинно бути зарезервовано для тих, у кого є ознаки анатомічної або функціональної патології (наприклад, пілоричний стеноз, шлунково-стравохідний рефлюкс). Однак при підозрі на ендокринну причину в деяких випадках визначають кістковий вік.

Прогноз

Прогноз затримки органічного росту залежить від причини.

При затримці неорганічного росту більшість дітей віком до 1 року досягають стабільної ваги вище 3-го процентиля. Діти, які затримуються в рості до року, мають високий ризик затримки когнітивних функцій, особливо у сферах словесних та математичних навичок. Діти, яким діагноз ставлять до 6-місячного віку, коли постнатальний ріст мозку є найвищим, мають найбільший ризик. Близько 50% дітей мають загальні поведінкові проблеми, визначені викладачами чи працівниками психічного здоров'я. Подібна частка має специфічні проблеми, пов’язані з харчуванням (наприклад, прискіпливим, повільним) або спорожненням кишечника, як правило, з іншими порушеннями поведінки чи особистості.

Лікування

Лікування основного розладу

Довгострокова соціальна підтримка

Лікування із затримкою дозрівання має на меті забезпечити достатні ресурси для здоров’я та довкілля для сприяння успішному зростанню. Як правило, необхідна поживна дієта, що містить достатню кількість калорій для компенсації росту (близько 150% від нормальної потреби в калоріях) та індивідуальну медичну та соціальну підтримку. Здатність набирати вагу в лікарні не завжди відрізняє неорганічно відсталих немовлят від тих, хто має органічно відсталий ріст - усі діти ростуть, коли отримують достатнє харчування. Однак деякі діти із затримкою неорганічного росту втрачають вагу в лікарні, підкреслюючи складність цієї картини.

У дітей з органічною або змішаною затримкою росту основне захворювання слід негайно лікувати. У випадках явної або змішаної неорганічної затримки росту лікування включає освіту та емоційну підтримку для виправлення проблем, які заважають стосункам батьків та дитини. Оскільки довготривала соціальна підтримка або психіатричне лікування часто необхідні, група з оцінки може лише мати змогу визначити потреби сім'ї, надати початкові інструкції та підтримку та запросити відповідні направлення до громадських установ. Батьки повинні розуміти, чому направляються рекомендації, і, якщо є варіанти, вони повинні брати участь у прийнятті рішень щодо того, які агенції будуть задіяні. Якщо дитина госпіталізована до закладу високої складності, слід проконсультуватися з лікарем-направником щодо місцевих установ та рівня досвіду в громаді.

В ідеалі, провести групове обговорення планування перед випискою із залученням працівників лікарні, представників громадських установ, відповідальних за подальші послуги, та лікаря первинної медичної допомоги дитини. Сфери та напрямки відповідальності повинні бути чітко визначені, бажано в письмовій формі, і розподілені серед усіх причетних. Батьків слід запросити на брифінг після обговорення, щоб вони могли зустрітися з працівниками громадських установ, задати питання та домовитись про подальші зустрічі.

У деяких випадках дитина повинна бути віддана в патронат. Якщо, як очікується, дитина врешті-решт повернеться до народжених батьків, вони повинні пройти навчання та консультації щодо навичок виховання. Необхідно ретельно контролювати прогрес вашої дитини. Повернення до біологічних батьків повинно базуватися на продемонстрованій здатності батьків доглядати за дитиною належним чином, а не лише з часом.

Ключові поняття

Слід запідозрити затримку росту у дітей зі значним падінням процентилю параметрів росту або стабільно низьким діапазоном (наприклад, нижче 3–5-го процентиля).

Органічна затримка росту зумовлена ​​медичним розладом (наприклад, мальабсорбція, вроджена помилка метаболізму).

Затримка неорганічного росту зумовлена ​​психосоціальними проблемами (наприклад, занедбаність, бідність).

На додаток до повного клінічного, соціального та дієтичного анамнезу, медичні працівники повинні спостерігати, як батьки/опікуни годують дитину.

Госпіталізація може знадобитися для оцінки дитини, для спостереження реакції дитини на адекватне годування та за участі групи з годування, якщо це необхідно.