Рекомендувати документи

дванадцятипалої кишки

Шлункова рефлюксна хвороба, виразка Доктор Телек Геза Будапешт Муніципалітет Відділення хірургії Медичний університет Земмельвейс III група Хірургічне відділення

Шлунково-кишкова хірургія Історія  1879 Pean  1881 Billroth I  1883 Billroth II (Wölfler)  1920 Petz  1943 Dragstedt - ваготомія  1963 Helicobacter pylori  1960 -76 H2 (Гістамін) рецептор мураха.

 Основні поняття  Хірургічна анатомія  Гістологічна структура  Фізіологічні функції

Шлунок - дванадцятипала кишка landscape 

Кардія - сфінктер, кут очного дна + тіло (головна та клітинна стінки) ніх складок Antrum (покривні клітини) - кілька ниток складок Pylorus - сфінктер Дванадцятипала кишка - верхній горизонтальний стовбур Pars descendens - Vater сосочок (холедох + дріт Вірсунга) Пар горизонтальний - ретроперон Flexura duodenojejunalis = стрічка Трейца - кровотеча з ШКТ

Шлунок - дванадцятипала кишка  Поздовжній - зовнішній  Круговий - середній  Косий - внутрішній  Два сфінктера -

cardia pylorus (справжній)  Дванадцятипала кишка зовнішня поздовжня, внутрішня кругова

Шлунок - дванадцятипала кишка Поздовжній - зовнішній  Круговий - середній  Косий - внутрішній  Два сфінктера 

Дванадцятипала кишка зовнішня поздовжня, внутрішня кругова  Сфінктер - папір Ватера «загальний канал» 

Гістологія шлунка Сероза  М’язова  Підслизова  Слизова 

- Парієтальні (покривні) клітини Вироблення HCl - Зимогенові (основні) клітини пепсиноген - Муциногенні клітини - G-клітини Антрумбана (гастрин)

Гістологія шлунка Сероза  М’язова  Підслизова  Слизова 

- Парієтальні (покривні) клітини Вироблення HCl - Зимогенові (основні) клітини пепсиноген - Муциногенні клітини - G-клітини Антрумбана (гастрин)

Кровопостачання шлунка: Артерії Дві артеріальні аркади  мала кривизна 

-. gastrica dextr. et sin. 

висока кривизна - a. gastroepiploica dext. et sin.

Кровопостачання шлунку: вени впадають у портальну систему - v. coronaria ventr. - шунт езоф. Варікс - в. gastricae breves - vena lienalisba

Симпатикус - пригнічує + аферентне відчуття стовбура

Parasympathicus - 90% аферентного волокна - 10% еферентного волокна - стимульоване

N. vagus - права гілка задня - печінкова клітковина - задня волокно Latarjet - gangl. волокно целіакума - переднє волокно Latarjet

Шлункова моторика Збільшує проксимальну перистальтику шлунку Зменшує мотилін секретин, гастрин, нейротензин глюкагон, соматостатин вазо-кишковий пептид (VIP), холецистокінін Збільшує дистальну перистальтику шлунку Зменшує блукаючий, гастрин мотилін, секретин, глюкагон, VIP, бомбезин соматостатин холецистокін

Секреція шлункової залози Муцинопродукуючі клітини - Глюкопротеїн Основні (зимогенні) клітини: пепсиноген Деградація 4 різних поліпептидів пепсину (рН HCl конц. Як внутрішній фактор сироватки крові - абсорбція вітаміну В12

Фази шлункової секреції Кефалічний - зоровим подразником запаху (рефлекс Павлова) Шлунковий - механічним подразником гастрин (з G-клітин) - хімічний подразник = цистеїн, фенілаланін, триптофан Кишковий - гастрин, секретин, холецистокінін з дванадцятипалої кишки

Дослідження секреції шлункової кислоти BAO (вихід базальної кислоти) = сума 4 зразків за 1 годину норми ffi = 2,5 мкв/год жіночої норми = 1,5 maeq/год виразки = 5,5 виразки = 3 MAO (максимальний вихід кислоти) гістаміну v після пентагастрину ffi норма = 30 мекв/год жіноча норма = 20 мекв/год вузка = 40 кіз = 30

Методи обстеження шлунково-кишкового тракту    

Анамнез Фізичний огляд: огляд, пальпація, стукіт тощо ... Ендоскопія, гастрокамера, біопсія, цитологія кисті Процедури візуалізації - ECHO - обстеження контрастного проходу - селективна ангіографія (місце кровотечі) - КТ - ЯМР лабораторні дослідження - стілець Вебера - дослідження секреції кислоти - рівень гастрину> 200 пг/мл ненормальний

Порушення розвитку шлунково-дванадцятипалої кишки Вроджений стеноз пілорусу - операція Вебера-Рамстедта  Вроджений стеноз дванадцятипалої кишки (частковий)  Підшлункова залоза - ризик стенозу  Тканина підшлункової залози - гетеротопія - кровотеча  Діафрагма слизової оболонки - стеноз  Ентерогенний цистоз  Недостатність ентерогену 

Травми шлунка Відкрита травма (прокол, постріл)  Покрита черевна травма - розрив шлунка (шок, дорожньо-транспортна пригода)  Мимовільний розрив шлунка - у зрілому віці через пілоричний стеноз - у новонародженого (рідко) - дефіцит м’язів  Пошкодження ятрогену (травма пристрою) D: Сутура, резекція 

Сторонні тіла шлунку Дитячі іграшки  Дорослі - психічно хворі - засуджені  Трихобезоар (молоді жінки)  Фітобезоар (кокосові горіхи, фініки, селера, буряк)  Конкремент Шелак (шліфувальники меблів) 

Th: ендоскопія або гастротомія

Гастроптоз - молоді, худі жінки - конс.

Каскад шлунка - симптоматичне лікування

- органоосьова - брижово-осьова релаксація діафрагми через перигастральні спайки Dg: рентгенологічне дослідження Th: Гастропексія

Дивертикул  солітер (задня стінка тіла) - рідкісний  мультиплекс - навряд чи трапляється: консервативне рідко запалення - кровотеча через опус

Гостра дилатація шлунка (атонія) Фактори, що схильні: астма, відсутність селезінки, пілот, що починається v. Стеноз дуденуму Причина: - після операцій - при кишкової непрохідності - при інфекційних захворюваннях - при перитоніті, панкреатиті - у зв'язку з політравмою - при нефро- або холецистолітіазі - нервова анорексія Алкалоз, гіпокаліємія, втрата об'єму, шок, висока діафрагма + Зонд Салема (всмоктування)

Зміни шлунка Гіатусні грижі: осьова грижа аіатуса  ковзання (осьова) - частота 90% ковзає в грудну клітку кардії, кут його зникає і дисфункція LES = рефлюкс-езофагіт  вроджений брахіезофагус %% придбаний брахіоезофагус. Має осьову грижу хіатуса  симптоми: рефлюкс, дисфагія  дг: рентген, скопія + біопсія! манометрія, вимірювання рН (24 год) -й: конц. (втрата ваги, дієта, антациди)  хірургічне втручання: ваготомія та фундоплікація Ніссен Розетті або "isoperistaltic jejunum interpositio згідно Белсі

Зміни шлунка Гіатусна грижа: параезофагеальна грижа o параезофагеальна гіатусна грижа - частота 10% кардії не ковзає вгору по грудній клітці, лише очне дно, його кут не зникає і не розвивається рефлюкс розширеного відділу шлунка через серцебиття, задишки dg: скарги на стенокардію у разі виключення некрозу шлункової стінки, перекруту селезінки dg: рентген, ендоскопічна хірургія: ваготомія та фундоплікація Ніссена Розетті за Фундоплікацією Белсі

Неспецифічне запалення шлунку Гастрит гострий (алкоголь, алергія, наперстянка) Гастрит їдкий (луг, кислота) Гастрит флегмонозний (часто стрептококк гемолітичний) Гастрит некротизант (спірохета + паличка фузиформісу) Gastritis chronica superficialis (антрумгастрит) Гастрит Хронічний тип. A: ахлоргідрія, гіпергастрінемія, анемія perniciosa причина: аутоімунна - бірмерівський гастрит Тип B: подразнення (їжа) + Helicobacter pylori Gastritis chronica гіпертрофіки (хвороба Менетріє) діарея, втрата білка, набряки, хвороба Крона - antrum - рідко

Gastritis chronica atrophicans

Виразка шлунку в анамнезі •

Виразка шлунка стала відомою у всьому світі лише на початку 20 століття

Перші 6 десятиліть показали домінування хірургії при лікуванні виразки шлунка

У 1970-х роках введення антацидів, таких як блокатори гістаміну-2, ознаменувало прорив у лікуванні виразки шлунка.

До 1980-х років відкриття Helicobacter pylori (H pylori) мало значну можливість і могло означати пошук можливого лікування

Вперше H pylori був виділений в 1983 році з людського тіла

H pylori - це спіралеподібна бактерія, яка міститься в слизовій оболонці шлунка або прилипає до шару клітин шлункового епітелію. H pylori викликає понад 90% виразок дванадцятипалої кишки та понад 80% виразок шлунка

50% населення світу інфіковано через:

виразка дванадцятипалої кишки/шлунка та рак шлунка

Епідеміологія H pylori

H pylori та хвороби Половина світового населення заражена на 100%

Багато заражених осіб не хворі (латентність) 17%

Виразка з травленням)

(90% хворих на виразку дванадцятипалої кишки, 70% хворих на виразку шлунка, інфікованих Hp) (85% пацієнтів, інфікованих Hp) (порушення травлення (диспепсія) (відсутність страждаючих, 50% хворих на невиразку, інфікованих Hp)

Солодова лімфома Ішемічна хвороба серця Інше

Діагностика H pylori •

Інвазивні тести (біопсія за допомогою ендоскопії) - - - -

Швидкий тест на уреазу (RUT) Гістологія культури (гістологія) Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)

Тест на видих сечовини (UBT) Серологічні тести Бікарбонатний тест 13С Тест слини Тест сечі Аналіз калу на антиген

Лікування H pylori Лікування інфекції H pylori (ерадикація) слід вводити всім особам із зареєстрованою виразковою хворобою. Первинна терапія  ІПП + Кларитроміцин + Амоксицилін принаймні 7 днів Вторинна терапія  ІПП + Вісмут + Метронідазол + Тетрациклін принаймні 7 днів

Європейська група хелікобактер пілорі 

“Дослідження, опубліковане в“ Гамлеті ”, показує, що, використовуючи сечовину у формі таблетки (капсули), час, необхідний для тесту, можна скоротити до 10 хвилин, а обід для тесту можна пропустити. Крім того, ця форма тесту показує чудову точність під час терапії антацидами ".

Усім пацієнтам, які отримують хелікобактер пілорі, слід пройти тестування на результати ерадикації. Серологію можна опустити, за винятком районів з надзвичайно високою поширеністю H pylori Чутливість та специфічність можна продемонструвати локально при використанні серологічного тесту

• пристрій Heliprobe ™ • карта видиху Heliprobe ™

• Капсула HeliCap ™ 14C

Визначення Гостра або хронічна частота (ffi 3x> жіноча) - дванадцятипала кишка 10 x> шлуночкова (ювенільна) - у літньому віці співвідношення однакове

За місцем розташування: стравохід (Барретта), шлуночок, дванадцятипала кишка, тонка кишка, ГЕА, дивертикул Меккеля Керлінг (опік), Кушинг (травма мозку)

Етіологія Відсутня виразка без кислоти (Schwartz 1910) disorder Розлад слизової оболонки: (розлад кровообігу, муцин, порушення виробництва бікарбонату) (простагландин)  Генетика (частіше в групі крові “0”)  Алкоголь, куріння  Стероїди, нестероїди, саліцилати   Helicobacter pylori (у 89% виразок)  Стрес (7,7% водіїв автомобілів проти 0,9% офісних робіт) 

Виразка дванадцятипалої кишки 19 ст. 25 років поступово зменшується (8%/рік) 20-45 років жінки (4: 1) Рідше в Африці, частіше в США Також пов'язано з заняттям (розумовою діяльністю)!

Етіологія виразки дванадцятипалої кишки Фізіологічні відмінності в цих випадках: більша кількість пристінкових та основних клітин  тім’яні клітини більш чутливі до гастрину  їжа призводить до сильнішої реакції гастрину  збільшення швидкості спорожнення шлунка  зменшення виведення бікарбонату дванадцятипалої кишки  частіше “0” у групі крові та жіночому секреторі антигенів HLA A, B)  Роль Helicobacter pylori у хронічному панкреатиті - гепатит частіше зустрічається при захворюваннях легенів

Симптоми виразки дванадцятипалої кишки  Біль від голоду в епігастрії (пізно вдень і вночі)  У разі проникнення в спину (C.VI) біль іррадіює  Періодичність (весна - осінь) bur Відрижка кислотою, скарги на рефлюкс, блювота  Іноді мелана - Блідий

Ускладнення: Перфорація Перфорація - d. 3-5% виразок перфорується, - 20% пацієнтів не мають заздалегідь скарг - 5% вибачаються, 10% "цілуються" виразки, що кровоточать Гостра катастрофа на животі (хімічний, бактеріальний перитоніт) Рентгенологічне дослідження Diff.dg: панкреатит, літіаз Th: шов, резекція, PSV, ваготомія + антектомія Прогноз: 15% перфорованого виходу

Стеноз • a d. 5-7% виразок стенозуються. 30% пацієнтів попередньо перфоровані. біль, блювота, втрата ваги, анемія (25%), зневоднення

Dg: фізичний огляд, анемія, гіпокаліємія, алкалоз, рентген, ендоскопія Th: зонд дванадцятипалої кишки + резекція антацидів, ваготомія + дренаж, PSV + дилатація Прогноз: 2/3 стенотичних епізодів не покращуються при консервативній терапії, вимагають хірургічного втручання

Кровотеча - 15-20% виразок кровоточать - 25% кровотеч із шлунково-кишкового тракту походять звідси • кровотеча, що тече; анемія, слабкість • масивна кровотеча; гіповолемічний шок Dg: фізикальний огляд, зонд дванадцятипалої кишки, аналіз крові, ендоскопія Th: 75% кровотеч припиняється консервативним типом. • дуод. зонд, крижаний бікарб. вода, антациди, гемостатипи • ендоскопічна коагуляція, склеротизація, лазер • необхідна термінова операція 10% (шов + ваготомія + дренаж резекції Білльта II) Прогноз: смертність у разі масивної кровотечі 15% !

Консервативна терапія Дієта (тютюн, кава, алкоголь, кола, стероїди, саліцилат, резерпін) Антациди (бікарбонат, Ca, Mg, гідроксид Al) Антагоністи H2-рецепторів: - Циметидин = Гістамін v. Тагамет (1200 мг/добу) - Ранітидин = Ulceran v. Зантак (300 мг/добу) Інгібітори протонної помпи: - омепразол = Losec (20-40 мг/добу). Антихолінергічні засоби: - атропін, пірензепін (гастрозепін). - 14 днів)

Хірургічне лікування - резекції резекції Більрота I (1881) простіша, летальність 8-10% (залежно від хірурга) показання: вибірна виразка дванадцятипалої кишки перфорована виразка дванадцятипалої кишки рефлюкс-езофагіт

Шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба ГЕРХ  Класичні симптоми ГЕРХ - Печія (піроз): дискомфорт під печінкою - регургітація: гірка, кисла рідина в роті лежачи або нахиляючись over 

Негативний вплив на якість життя, пов’язану зі здоров’ям1 Фактор ризику аденокарциноми стравоходу

GER - симптоми Печія  Кислотна регургітація  Біль у грудях  Біль у епігастрії  Відрижка  Слюновиділення 

Він виступає за ГЕР (різниця Гл.)

локалізовані болі в епігастрії

біль залежить від їжі та пиття

біль, що зникає після блювоти

біль періодичний

Клінічні презентації ГЕРХ

 Класичний ГЕРХ  Екстраезофагеальна/атипова ГЕРХ  Складний ГЕРХ

Екстраезофагеальні прояви ГЕРХ Легенева астма Аспіраційна пневмонія Хронічний бронхіт Легеневий фіброз

Інші болі в грудях Зубна ерозія

ЛОР Охриплість ларингіт фарингіт хронічний кашель відчуття глобуса дисфонія синусит субглотичний стеноз рак гортані

Ротові та гортаноглоткові ознаки • Набряк та гіперемія гортані • Еритема голосових зв’язок, поліпи, гранульоми, виразки • Гіперемія та лімфоїдна гіперплазія задньої глотки • Інтераритеніоїдні зміни • Зубна ерозія • Субглотичний стеноз • Рак гортані Вайзі, МФ, Ваєзі. Clin Gastro Hep 2003; 1: 333-344.

Патофізіологія позагрівної ГЕРХ

Симптоми ускладненого ГЕРХ

Дисфагія - труднощі з ковтанням: їжа прилипає або висить

Одінофагія - біль у грудній клітці при ковтанні

Коли проводити діагностичні тести Невизначений діагноз  Атипові симптоми  Симптоми, пов’язані з ускладненнями  Неадекватна реакція на терапію  Повторні симптоми  Пріоритет антирефлюксної хірургії 

Діагностичні тести на ГЕРХ

Ластівка барію  Ендоскопія  Амбулаторний моніторинг рН  Манометрія стравоходу 

Корисний перший діагностичний тест для пацієнтів з дисфагією - Стриктура (розташування, довжина) - Маса (місце розташування, довжина) - Дзьоб птаха - Грижа діафрагми (розмір, тип)

Обмеження - Детальний огляд слизової на ерозивний езофагіт, стравохід Баррета

Показання до ендоскопії - Симптоми тривоги - Невдача емпіричної терапії - Передопераційна оцінка - Виявлення стравоходу Барретта

Амбулаторія 24 год. Моніторинг рН 

Кількісно оцініть рефлюкс у проксимальному/дистальному відділі стравоходу -% часу pH