Розділ 9.
ЛІКУВАННЯ

Незважаючи на те, що були описані випадки, які спонтанно прогресували [16, 45], що викликає сумнів у тому, що вони є справжніми фіброзними станами, необхідність лікування цього процесу не заперечується. Для цього ми можемо вдатися до консервативного або хірургічного лікування.

сідничного м’яза

Однак цей вид лікування все ще використовується:

  • а) у пацієнтів, у яких ураження не дуже розвинене, оскільки було виявлено рано [15, 18, 21]; це зменшило б ризик подальших наслідків [18]. Viladot [15] зводить показання до цього лікування лише до фіброзу на I стадії його класифікації.
  • б) Коли функціональний спад не перешкоджає виконанню звичайної діяльності. Перемичка, запропонована більшістю авторів, щоб не вказувати на хірургічне лікування, - це збереження принаймні 90 градусів чистого згинання стегна без будь-якого компенсаторного механізму. У пацієнтів, які перебувають у цьому випадку, зазвичай не застосовується жоден тип лікування.
  • в) Як передопераційне лікування [16-18, 65, 73, 82, 84]. За винятком вищезазначених випадків, або у пацієнтів молодого віку або зі значною психомоторною відсталістю, у яких передбачається відсутність подальшої співпраці в післяопераційному відновлювальному лікуванні, ми не вважаємо це виправданим недостатньою ефективністю.

Це показано у випадках, коли функціональне обмеження досягає такого ступеня, що ускладнює ведення звичайної повсякденної діяльності, або в тих інших випадках, які мають повторювані та/або постійні епізоди болю.

Для цього пацієнта поміщають у контралатеральне бічне або косо положення. з протилежним стегном злегка зігнутим, а коліно на тій самій стороні зігнуте на 90 градусів, залишаючи кінцівку для операції в розгинанні і спираючи ногу на мішок з піском. У такому положенні розтягнуті контралатеральні м’язи підколінного м’яза та сідничної м’язи та розслаблені м’язи підколінного сухожилля на ураженій стороні, в той же час пропонуючи нам можливість мобілізації кінцівки, на яку ми діємо в нейтральному або внутрішньому обертанні, і таким чином оцінити ступінь корекції досягнуто.

Після введення загальної анестезії, з обережністю не використовувати похідні сукцинілхоліну в тих випадках, коли холінестераза мала низький рівень, пацієнта знову обстежують. Це дозволило нам підтвердити, що у 35% діагностованих випадків «типового» фіброзу глюк, після втрати м’язового тонусу з’являється фасциальна пружина, і як у багатьох «весняних стегнах» такого стрибка не було досягнуто.

При розщепленні підшкірної клітинної площини, з одного боку, привертає увагу велика васкуляризація, яка існує в цій зоні, саме тому необхідна регулярна і систематична електрокоагуляція, а з іншого - тупий і сухий вигляд (рис. 98), безсумнівно, результат інфільтрації фіброзної тканини.

Широке відшарування, хоча воно і ризикує утворити післяопераційні гематоми, сероми і навіть некроз шкіри, виявляє уражені ділянки м’язів та місце розташування та тип фіброзу, що дозволяє нам спостерігати, як сіднична маса знебарвлюється [47] з ділянками коричневого кольору або білуватого забарвлення, типового для жирової або фіброзної інфільтрації відповідно.

Рис. 98. Підшкірна клітинна тканина (*) "суха" і "нудна".

Рис. 99. У товщі підшкірного жиру можуть спостерігатися волокнисті листи або тракти.

Рис. 100. Підшкірна клітинна тканина тісно об’єднана з фасцією довжини рясною фіброзною тканиною.

Рис. 101. Фіброзний вузлик у проксимальній частині сідничного м’яза.

Рис. 102. А) Стрічкоподібний сідничний фіброз у найбільш поверхневій площині великого сідничного м’яза (*). повністю диференційована і незалежна від м’язової фасції, особливо відхилена (**). Б) Смуга волокнистої тканини, присутня в м’язовій фасції сідничного м’яза.

Рис. 103. Діаграма ділянок, в яких сідничний макс. М’яз має більшу фіброзну інфільтрацію.

Рис. 104. Смуга волокнистої тканини на глибокій стороні сідничного максимуму. (О ?) Введення стегнової кістки згаданого м’яза

Рис. 105. Смуга поперечного фіброзу, розташована в глибокій грані сідничного максимуму, розташована проксимально відносно великого вертлюгового нерва ((*)).

Рис. 107. Западання волокон фасції лати, сусідньої черепно-мозкової кістки ((*)).

В даний час ми робимо дугоподібний розріз (рис. 108 B і C) з лінією, паралельною гребеню клубової кістки і краю крижів, змінної амплітуди, розташування якої можна встановити на рівновіддаленій лінії великого вертела і гребін клубової кістки.

Незважаючи на те, що цей розріз має недолік (він включає певні труднощі, які легко усунути, спостерігати та діяти на антеродистальні волокна сідничного максимального м’яза), він має ряд переваг:

Багато разів оперативні висновки можуть бути дивовижними і несподіваними, а отже, не можна було б попереджати про проведення певного типу втручання, тому потрібно було б бути готовим змінити критерій інтервенціонізму за допомогою певної імпровізації в з огляду на непередбачувані нові обставини, факт підкреслив Естебан [21]. Однак інформація, яку може дати нам ретельне клінічне обстеження - УЗД та морфопатологічні зміни, що спостерігаються при рентгенології та комп’ютеризованій осьовій томографії - зменшує подив і дозволяє нам мати попереднє уявлення про поведінку, якої ми збираємося слідувати.

108 біс. При згинанні стегна утворюється депресія позаду великого вертлюжного суглоба ((*)), визначаючи два рельєфи, один спереду від латеральної простору (ReG. VE) і задній, що відповідає м’ясистим волокнам м’яза сідничної м’язи (GM ).

Рис. 109. Випинання задньолатерального аспекту кореня стегна, загальні наслідки після дистальної дезінсерції великого сідничного м’яза.

Після виявлення скорочених структур вони продовжують їх подовжувати, що досягається різними способами:

Якщо травма полягає головним чином в м’язовому апоневрозі або в фасції, можна практикувати:

Хоумай [17] виконує це втручання лише у випадках, класифікованих до І ступеня його класифікації. PeirГі [71] виконує разом з апоневротомією. резекція задньої межі клубово-тибіального тракту.

Коли необхідно діяти безпосередньо на уражену м’яз, зазвичай вибирають:

110. Схема різних міотендінозних пластик, які зазвичай виконують при лікуванні сідничного фіброзу та весняного кульшового суглоба, а також тих, що використовуються нами сьогодні.

Еспініела [14] вирізає нижній клапоть за рахунок вставки великого сідничного м’яза та фасції.

Після зняття глибини існуючих спайок і перевірки динамічної амплітуди суглоба кінці зашивають; Віладот ​​[15] обережно робить це з кінцівкою в згинанні та з наближенням стегна до 60 градусів.

В інших випадках ми пропонували здійснити V-пластику, оскільки вважаємо, що втягнута область дуже локалізована; Однак у багатьох випадках ми змушені, зважаючи на поганий результат, який він дав, перетворити його на пластику Z або Y. Однак прийнятне функціональне поліпшення досягається, якщо воно проводиться в районі дистальної вставки. сідничний м'яз, слідуючи за одним із розрізів, зоною фасціо-м'язового переходу та орієнтацією нижніх волокон зазначеного м'яза, тим самим ділячи ділянки з більшим фіброзним багатством і, до речі, частину сухожилля, що відповідає переднім поздовжнім волокнам так само.

Рис. 111. А) Z-міотендінова пластика. Б) Після згинання стегна неможливо зашити кінці стегна.

Мал. 112. S-міотендінова пластика, що використовується в даний час нами.

Виконуючи звільнення м’язів, не потрібно виявляти більший сідничний нерв у всіх випадках, як це роблять Шен [19], Дюран [75] та Гонзалес Пеа [78], хоча це зручно здатний знайти згаданий нерв, охоплений волокнистою масою; ми змогли перевірити її компрометацію лише в одному випадку, коли він ковзав під фіброзною дугою, що існує в глибокій грані сідничного м’яза, поблизу великої сідничної вирізки.

FlG. 113. Випадок багаторазового ураження м’язового фіброзу, при якому необхідно було лікувати ретракцію фасції та м’язів латерансу (VE), сідничного м’яза (Gmed) та сідничного м’яза (GM), щоб отримати прийнятний функціональний приріст.

Рис. 114. Вигляд апоневротичної м’язової площини після зашивання кінців пластики та спроби дренажної системи.

Мал. 115. Важливо повторно, краніально, ввести у фасцію нижніх нижні волокна сідничного м’яза.

Після виходу з всмоктувальної дренажної системи ми приступаємо до накладання швів площинами.

Враховуючи характеристики цього виду травми, ми вважаємо, що отримані результати значною мірою залежатимуть від:

Вони починаються в одній операційній, наприкінці втручання, із застосуванням цілющого засобу, який гарантує нормальне загоєння, наскільки це можливо. Найменша кількість крові повинна залишатися всередині рани; звідси обережна коагуляція, яку необхідно мати, і дренаж, який потрібно залишити.

Мобілізація кінцівки розпочнеться рано, що запобіжить появі нових спайок та полегшить нормальне функціонування дренажу. Отже, ми не за використання післяопераційних зліпків, як це робили Хоумай [17], Естебан [21, 240], Ханг [65], Говард [72], Паланка [76], Міраллас [82] і Джулія [ 84], серед інших.

Зазначена іммобілізація зберігається між 2 або 3 днями [82] і трьома тижнями [21, 72], розміщуючи нижні кінцівки в 90-градусному згинанні стегна та внутрішньому обертанні [65, 76, 84], припускаючи, що положення в розгинанні та зовнішнє обертання це створить протилогічну контрактуру, яка суттєво заважає реабілітаційному лікуванню.

Хоумай [17] і Ханг [65] не застосовують гіпсові пов'язки в останніх прооперованих випадках, тоді як Міраллас [82] використовує їх лише у дітей до шести років.

Схему кінезітерапії слід робити рано, враховуючи особисте ставлення пацієнта та сім'ї до захворювання.

Ми не за те, щоб виконувати пасивну кінезітерапію, як це практикують Фрага [20] та Міраллас [82], але ми починаємо з допоміжних вправ наступного дня, дозволяючи чи не дозволяючи навантажувати та блукати в той самий день, залежно від обставин. Деякі автори відкладають марш на 7 або 15 днів [20, 71].

Через 48 годин вказується режим активної фізіотерапії, якого пацієнт повинен поступово дотримуватися, що не спричиняє необхідності вдаватися до реабілітаційного тренажерного залу (рис. 116), режим, який ми узагальнюємо в можливо спрощеній концепції робити те, що можна не робити; тобто, що вони сидять на стільцях, зімкнувши коліна або схрестивши ноги, нахиляючись, зігнувши коліна, намагаючись прибути колінами до грудної клітини тощо; однак Пейр [71] вважає за краще не вводити вправи на згинання стегна до завершення процесу загоєння.

Рис. 116. Вправи з функціонального відновлення починаються рано.

117. У двосторонніх випадках очевидна анізомієлія з’являється після першого втручання.

Якщо в контралатеральному стегні була встановлена ​​аддукційна контрактура, вправи на подовження наближених м’язів слід виконувати на другій фазі [178, 179]. Однак Ллойд-Робертс [180] пропонує первинне спрацьовування на нерухоме стегно при аддукції «, щоб уникнути ризику підвивиху».

З цієї причини, коли дитина блукає, ми пов’язуємо вправи на розтяжку із збільшенням взуття на ураженій стороні для розслаблення м’язів, що викрадають; цим ми досягаємо того, що таз врівноважується, і таким чином контралатеральна вертлюжна западина вдається розмістити головку стегнової кістки, зменшуючи ризик розвитку ацетабулярної дисплазії. Але за допомогою цього заходу, замість лікування сідничної ретракції, те, що ми насправді робимо, дозволяє цей стан. З цієї причини ми вважаємо, що після того, як ризик вивиху стегна виправлений, доцільно провести сідничну фасціотомію, щоб звільнити скомпрометовані м’язові пучки та, таким чином, максимально використати їх здатність до подовження.

Результати такого лікування, як правило, вважаються хорошими. Їх оцінка заснована майже виключно на існуванні нормальної активності та на нормалізації контралатерального ацетабулярного індексу та діаметра головки стегнової кістки або її ядра, досягнень, які зазвичай досягаються, незважаючи на постійні різні наслідки, такі як анізомієлія, підвивих стегна або стегнової кістки. некроз голови.

Хоча були описані випадки, коли через відсутність сприйнятливості та співпраці з боку пацієнта суттєвого клінічного поліпшення не було досягнуто [18, 82] - що трапилося з нами у двох пацієнтів, загалом оцінюється що результати хороші або, принаймні, задовільні, хоча повне функціональне відновлення не завжди досягається. Той факт, що така оцінка така люб’язна, полягає не лише у досягнутому значному поліпшенні функціональних можливостей, але й у тому, що для того, щоб заслужити таку увагу, достатньо, щоб пацієнт міг нормально виконувати свою щоденну діяльність; тобто вони можуть правильно сидіти на стільцях і на підлозі, присідати або доходити руками до підлоги, а на задньому плані вони можуть схрестити ноги або виправити різні дефекти постури; все без болю.

Рис. 119. Стан згинання стегна із зігнутими колінами у пацієнта, ураженого сідничним фіброзом: А) Перед операцією. Б) Після хірургічного лікування.

Рис. 121. Гіпертрофічні та келоїдні рубці, поширене ускладнення при лікуванні цих пацієнтів.

Рис. 122. Післяопераційна гематома.

В інших випадках після втручання може залишитися фасціальна пружина [16] як наслідок недостатнього вивільнення або тому, що подальше відновлення м’язового тонусу не враховується при накладанні швів на різні кінці міофасціотомії, що змушує виконувати згадане з’єднання таким чином, що конструкції, що підлягають з’єднанню, трохи розхитані, стегна зігнуті на 90 градусів.

Віладот ​​[15] і Піпіно [77] посилаються на появу гіперестезії в сусідній зоні рубця, можливо, через його келоїдний характер.

Однак паховий біль локалізується в передньому нижньому клубовому відділі хребта і в нижній частині вертлужника; тобто в опорних точках двох основних антагоністів сідничного максимального м’яза: прямої прямої та клубової м’язів поперекової м’язи відповідно. Цей біль пропонує характеристики ентезопатії.

Хоча вони є різними типами болю, вони мають спільний знаменник: через більш-менш тривалий проміжок часу вони в кінцевому підсумку зникають після досягнення бажаного балансу м’язів і суглобів.