Сильний некроз шкіри внаслідок укусу скату в нижній кінцівці: презентація справи та огляд літератури

Травма скату, що спричиняє важкий некроз шкіри: звіт про випадок та огляд літератури

Хойос Франко М.А. *, Поссо Сапата К. **, Карденас Я.А. **

* Пластичний хірург. Університетська лікарня Сан-Вісенте-де-Пауля. Медельїн. Колумбія
** Внутрішній лікар пластичної хірургії. Університет Антіокія. Медельїн. Колумбія

Метою даної роботи є представити наш досвід із випадком укусу скату у внутрішній малеолярній ділянці правої стопи 25-річного чоловіка, який постраждав під час риболовлі. Спочатку у неї з’явився пекучий біль, а потім сильний набряк з некрозом верхньої шкіри. Через 24 години він потрапив до нашого закладу з набряками, еритемою та гнійними виділеннями на ураженій ділянці. Розпочинається лікування системними антибіотиками, а наступні дні проводяться три промивання та очищення. Він еволюціонував із розчином безперервності та опромінення кісток на внутрішній лодочці в площі 7 х 5 см, яка була покрита внутрішнім сафеновим клаптем зворотного потоку, який розвивався задовільно.
Травми, спричинені укусом скату (Myliobatidae) в Пластичній хірургії рідко згадуються, оскільки важкі травми кінцівок рідкісні. Ми розглядаємо патофізіологію, типи пошкоджень та принципи лікування.

Ключові слова: Некроз шкіри, реконструкція тканин, морські аварії.

Цифровий код: 15112-152.

Метою даної роботи є представити наш досвід одного випадку пошкодження скату у 25-річного чоловіка, коли він ловив рибу, компрометуючи свої праві ноги біля внутрішньої лодочки. На початку у нього був сильний біль, і протягом перших годин після аварії був помітний прогресуючий набряк. Він прибув до нашої лікарні через 24 години, коли гнійні виділення та еритем були очевидні. Протягом наступного тижня було розпочато внутрішньовенне введення антибіотиків та три хірургічні операції. Після завершення процесу на внутрішній лодочці (7 х 5 см) утворився дефект м’яких тканин. Реконструкція була досягнута за допомогою зворотного внутрішнього сафенового клаптя, який еволюціонував задовільно.
Тяжкі пошкодження шкіри, спричинені скатами (Myliobatidae) коротко повідомлялося в літературі з пластичної хірургії, оскільки ці ураження зазвичай заживають без хірургічних процедур.
Ми розглядаємо фізіопатологію пошкоджень шкіри, показуючи різні види уражень та принципи управління.

Ключові слова: Некроз шкіри, реконструкція тканин, морські травми.

Числовий код: 15112-152.

Вступ

Ми описуємо клінічний досвід у випадку укусу скату, який представляв серйозне ураження тканин і вимагав хірургічної реконструкції.

Клінічний випадок

25-річний чоловік постраждав під час риболовлі на укус скату на рівні внутрішньої поверхні правої щиколотки з інтенсивним і пекучим болем, який спочатку лікувався в місцевій лікарні за допомогою лікування та введення системних антибіотиків; оскільки він не надав адекватної клінічної відповіді, його скерували до нашого закладу охорони здоров’я.

Під час госпіталізації у пацієнта було дуже болюче, глибоке ураження на рівні задньої області медіальної лодочки правої стопи з некрозом верхньої шкіри та рясним виділенням гнійного та смердючого матеріалу.

Ми діагностували інфекцію м’яких тканин, і його госпіталізували для хірургічного лікування та лікування антибіотиками (кліндаміцин 600 мг кожні 8 годин та амікацин 1 г щодня). Роблять рентген правої щиколотки, на якому ми спостерігаємо набряк м’яких тканин, без ознак рентгеноконтрастних фрагментів, які могли б відповідати залишкам отруйного жала.

В операційній відводиться збір гнійного матеріалу, а некротизована тканина дебридируется, створюючи дефект тканини розміром 7 х 5 см на внутрішній лодочці правої кісточки, оголюючи ахіллове сухожилля та задню межу гомілки; також проводиться посів м’яких тканин (рис. 1).

укусу

Звіт про лабораторні дослідження: лейкоцити 7200/мкл, з нейтрофілами 60%, гемоглобін 10,7 г/дл, гематокрит 31,8%, креатинін 0,9 мг/дл, С-реактивний білок 3,13 мг/дл і швидкість осідання еритроцитів 81 мм.

Ми провели два додаткові обробки через стійку секрецію та залишкову некротичну тканину на третій та п’ятий день госпіталізації. Результат культури виявив наявність Вульгарний протей, чутливий до амікацину.

Приблизно на 9-й день ми вирішили покрити дефект, що залишився, сафено-внутрішнім фасціокутанним клапаном зворотного потоку. Ми обробляємо краю дефекту, залишаючи втрату кінцевої речовини 8x3 см; для покриття ми розробили острів шкіри з однаковими розмірами, а потім закрили донорську область клаптя основним способом (рис. 2).

Еволюція пацієнта була задовільною, з адекватним контролем інфекції та успішним загоєнням (рис. 3).

Рейфі - це сплющена дорсовентральна форма, пристосована для полювання на ракоподібних, молюсків та морських черв’яків, для чого вони мають потужний рот з міцними щелепами для розчавлення. Ці тварини зазвичай залишаються нерухомими, прихованими піском, грязюкою або на дні річок, очей розташованих дорсально, спостерігаючи за можливістю їжі та ховаючись від своїх хижаків. Коли вони відчувають напад, вони захищаються за допомогою колючки, розташованої в хвості, у формі батога, який, перебуваючи в позиції атаки, кидають назад або в сторони, щоб дістати тіло ворога. У кожній рибі можна знайти до 4-х.

Існує приблизно 150 видів променів манти, розділених на 2 надродини Dasytoidea (Манта) і Myliobatoidea (Смужки). Річкові манти відповідають сімейству Potomotrigonidae які зазвичай населяють прісні води, озера та великі річки в Південній Америці. Підраховано, що в Колумбії в Амазонії щорічно відбуваються тисячі пошкоджень прісноводних скатів (1,3). На морі більшість травм завдано скатами родини Уролофід, які є найбільш поширеними і мають хребет хвоста в спинному розташуванні.

Отрута цих риб недостатньо вивчена з кількох причин: відсутність отруйних залоз, які можна доїти, як це робиться зі зміями; вироблена отрута нестійка, і її отримання також є ризикованим. Історично склалося так, що робота Рассела та ін. (4) показали, що ці отрути складаються з багатьох кардіотоксичних ферментних білків, що мають аритмогенну та серцево-депресивну дію. Вони також термостійкі, розчинні у воді і містять щонайменше 18 різних компонентів, включаючи: серотонін, металопротеїнази, 5'нуклеотидазу та фосфодіестеразу, речовини, що мають вазомоторну (звуження судин), протеолітичну, желатинолітичну та гіалуронідазну активність. Все це виробляє чудову запальну реакцію, залучаючи лімфоцити та еозинофіли, будучи в змозі закінчити весь цей процес при некрозі тканин.

Хребет хвоста цих тварин утворений хрящовою структурою, відомою як вазодентин, і виділяючими отруту залозистими клітинами, розташованими в 2 щілини в нижній частині і утворюючи зубчастий стилет. Цей хребет покритий епітелієм, який має велику кількість залозистих клітин, які виробляють отруту, і коли цей хребет або його фрагменти потрапляють у тканини жертви, вони можуть спричинити некроз, септицемію, остеомієліт або чужорідне тіло з гранулематозною реакцією (2, 5).

Манта-травми в основному мають 2 компоненти. Перша травматична, складається з самої рани, спричиненої хребтом, а друга, хімічна, спричинена отруєнням, спричиненим токсином, що виділяється у рані.

Нижні кінцівки - це, як правило, область тіла, яка найчастіше уражається цим видом укусу, особливо на рівні тильної області стопи, щиколоток, області гомілки, але також рук; за статевою приналежністю частіша у чоловіків (1).

Смертельні травми трапляються рідко, але повідомляється про проникаючі травми грудної клітки, кардіотоксичність отрути та судинні травми, які можуть призвести до геморагічного шоку або смерті (6).

Клінічно укуси дають місцеві ураження та системні прояви. Місцеві наслідки залежатимуть від типу травми, яка може бути наслідком поверхневого розриву, непропорційно болючого щодо видимої клінічної травми, запалення внаслідок прямого пошкодження отрути без утримання хребта або утримання такого в м’яких тканинах, викликаючи процес інтенсивного запального захворювання з лімфангітом, некрозом тканин у периферійній області та ураженням усіх сусідніх тканин (4, 5). Найбільш частими симптомами є сильний біль, еритема та набряк, наявні у 84% пацієнтів, некроз шкіри у 76% та системні прояви у 66% випадків (7).

На системному рівні тривожність, діафорез, нудота, блювота, діарея, м’язові судоми, зміна дихальної картини, гіпотонія, а якщо є кардіотоксичний компроміс, пацієнт може мати синкопе та кардіогенний шок. На рівні центральної нервової системи можуть з'являтися судоми (1).

Лікування цих травм досі залишається суперечливою темою. Існує кілька домашніх процедур, що включають печінку риби, тютюн або кактусовий сік, бензин, вино та сечу; однак немає досліджень, які б довели, що вони насправді ефективні (1,7). Деякі автори пропонують занурити пошкоджену ділянку в гарячу воду на 30 - 90 хвилин, оскільки отрута є нестійким до нагрівання, прагнучи зменшити біль і створити судинорозширювальний ефект; не було доведено, що таке лікування тампоконами насправді запобігає некрозу тканин (2,3,7). Описано також лікування факторами росту та гіпербаричним киснем (8).

Ураження слід лікувати з моменту та місця їх виникнення шляхом широкого промивання ураженої ділянки чистою водою або стерильним розчином, видаленням хребта, якщо він поверхневий, а також будь-якого матеріалу, який може забруднювати. Якщо хребет глибокий, необхідне дослідження рани та хірургічне висічення.

Застосування профілактичних антибіотиків є суперечливим; Однак у дослідженні, проведеному Кларком, було встановлено, що пацієнти демонстрували нижчий рівень зараження, коли отримували такий тип терапевтичного заходу, рекомендуючи використовувати хінолони принаймні протягом 5 днів (6).

Коли відбувається зараження рани, як і у випадку з пацієнтом, якого ми представляємо, вони були знайдені Aeromonas hydrophila, Peptostreptococcus sp, Мікобактерії, Клостридії Y Вібріони, чутливий до триметопіну-сульфаметоксазолу, ципрофлоксацину та аміноглікозидів (1,7). Пізня інфекція, спричинена грибками (Фузаріоз) або бактеріями (3).

Слід робити рентген уражених ділянок, оскільки можуть бути залишки хребта; однак їх не видно у 100% випадків. Магнітно-резонансна томографія є хорошим методом локалізації хребта манта, але це не економічно ефективно (4-6)

Після перенесеного укусу пацієнтів слід спостерігати протягом принаймні 4 годин, щоб виключити системні компроміси, а також переглянути графік щеплень проти правця, або його вводять, якщо він не завершений (5, 6).

Рани, які погано заживають, можна лікувати хірургічним дренуванням та обробкою, а також подальшим покриттям тканин залежно від розміру залишкового дефекту та місця ураження ділянки (9-11).

Представлений випадок показує, що пов’язаний некроз тканин та тяжкість інфекції можуть стати важливими при укусах, що вимагають участі пластичного хірурга для стабільного покриття викликаних дефектів тканин. Зворотний внутрішній підшкірний клапоть є регіональним варіантом для покриття дефектів нижніх кінцівок, широко відомий своєю надійною анатомією та універсальністю.

Висновки

Риби-скати - це спокійні тварини, які атакують лише тоді, коли відчувають напад; Хоча ці ураження є частими, їх зазвичай лікують на місцевому рівні за допомогою загальних заходів, таких як лікування, антибіотики та знеболюючі препарати, для отримання адекватного результату. Хоча вони, як правило, є поверхневими ураженнями, вони є важливим джерелом захворюваності. Деякі випадки вимагають складного лікування шляхом широкого хірургічного оброблення та подальшого охоплення, як це трапилось у представленому випадку. Пластичний хірург повинен бути проінформований про цей тип травми та про ризик системного отруєння. Початкове лікування в місці, де відбувається травма, а пізніше радикальне виправлення травм, дозволить уникнути подальшого компрометації тканин.

Бібліографія

1. Діас Дж.: "Оцінка, управління та профілактика травм скату у подорожуючих". J Travel Med.2008, 15 (2): 102. [Посилання]

2. Педросо К.М., Джаред С., Шарвет-Алмейда П, Алмейда М.П., ​​Гарроне Нето Д, Ліра М.С., Хаддад V молодший, Барбаро К.Ц., Антоніацці М.М .: "Морфологічна характеристика секреторних клітин отрути клітин морського та прісного вод скати ". Токсикон. 2007, 50 (5): 688. [Посилання]

3. Smarrito S, Smarrito F, Leclair O, Labbe JL.: "Хірургічне лікування пошкоджень скату. Близько двох клінічних випадків". Енн Чір Пласт Естет. 2004, 49 (4): 383. [Посилання]

4. Рассел Ф.Е., Ван Гарревельд А.: "Серцево-судинні ефекти отрути круглого скату, Urobatis halleri". Arch Int Physiol 1954; 62: 322. [Посилання]

5. Хо PL, Танг В.М., Ло К.С., Юен К.Й .: "Некротизуючий фасциит, спричинений Vibrio alginolyticus після травми, завданої скатом". Scand J Infect Dis. 1998; 30 (2): 192. [Посилання]

6. Кларк Р.Ф., Жирар Р.Х., Рао Д.: "Енвеномація ската: ретроспективний огляд клінічної картини та лікування у 119 випадках". J Emerg Med.2007, 33 (1): 33. [Посилання]

7. Кук М.Д., Маттеуччі М.Дж., Lall R, Ly BT.: "Еквітація скату". J Emerg Med.2006, 30 (3): 345. [Посилання]

8. Рокка А.Ф., Моран Е.А., Ліпперт Ф.Г. 3-й. "Гіпербарична киснева терапія при лікуванні некрозу м'яких тканин в результаті пункції скату". Foot Ankle Int. 2001, 22 (4): 318. [Посилання]

9. Derr C, O'Connor BJ, Macleod SL.: "Розрив підколінної артерії та синдром компартменту внаслідок отруєння скатом". Am J Emerg Med.2007, 25 (1): 96. [Посилання]

10. Лім Ю.Л., Кумарасінге С.П .: "Шкірні травми від морських тварин". Singapore Med J. 2007, 48 (1): e25. [Посилання]

11. Trickett R, Whitaker IS, Boyce DE.: "Травми кисті руки: звіт про випадок, огляд літератури та запропонований алгоритм управління". J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008, 27. [Посилання]

Адреса для листування:
Доктор Марко Антоніо Хойос Франко
електронна адреса: [email protected]

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons