Синдроми гіповентиляції утворюють неоднорідну групу порушення дихання уві сні. Їх спільною рисою є наявність гіперкапнії. Первинна - ідіопатична гіповентиляція зустрічається рідко, набагато частіше на практиці ми стикаємось із вторинними синдромами гіповентиляції в різних умовах. Вони можуть виникати одночасно з апное сну, яке є найпоширенішим порушенням сну.
Визначення та епідеміологія
Синдроми гіповентиляції характеризуються наявністю постійно обмеженого дихання під час сну, пов’язаного з патологічно зниженою вентиляцією легеневих альвеол. Результатом є порушення елімінації вуглекислого газу (CO2) та тривала гіпоксемія зі зменшенням насичення гемоглобіну киснем (безперервна десатурація) (1, 2). Кілька станів можуть призвести до розвитку хронічної альвеолярної гіповентиляції (табл. 1). Деякі з них, такі як нервово-м'язові захворювання, що характеризуються прогресуючим характером, призводять до постійної гіповентиляції альвеол на пізніх стадіях (навіть протягом доби). Однак для всіх цих станів характерна нічна гіповентиляція під час сну з початку хвороби, коли відсутній активний контроль волі дихання і одночасно механіка дихання змінюється через положення лежачи (2).
З іншого боку, синдроми гіповентиляції класифікуються як порушення дихання внаслідок їх прояву під час сну (табл. 2) (3). Згідно з чинною Міжнародною класифікацією розладів сну (ICSD-3), розлад сну класифікується як диссомнія, яка, крім розладів дихання, включає розлади сну, пов’язані з нездатністю спати і підтриманням безперервного сну (безсоння) та збільшенням денного часу сонливість (гіперсомнія) (3).
Епідеміологічні дослідження останніх років показали, що більше третини населення страждає на якусь форму дисомнії. Серед найпоширенішої групи порушеного сну дихання (респіраторні диссомнії) - це апное сну, і залежно від механізму епізодів апное під час сну, ми виділяємо обструктивне апное сну (ОПА) приблизно у 80% випадків, у 10% випадків це є центральним апное сну (CSA), а решта 10% - змішаним апное сну (4).
Апное відноситься до зупинки дихання, що триває довше 10 секунд. Гіпопное визначається як зменшення дихального об’єму до менш ніж 50% за 10 секунд або більше. Апное та гіпопноїчні епізоди супроводжуються знежиренням (зниження насичення гемоглобіну киснем більше ніж на 4%) та реакціями збудження. OSA визначається як відсутність вентиляції, що триває щонайменше 10 секунд, протягом яких підтримується активність дихального центру, і, отже, також підтримується дихальне зусилля. Це проявляється наявністю парадоксального руху грудної клітки та діафрагми під час епізоду обструктивного апное (рисунок 1). При CSA діяльність дихального центру тимчасово переривається через відсутність дихальних рухів грудної клітки та діафрагми уві сні, що триває щонайменше 10 секунд (рис. 2). Змішане апное сну починається як центральне апное, але у другій частині активність дихального центру відновлюється з подальшою активізацією дихальних м’язів зі зниженою або відсутністю дилататорної активності глотки, і, таким чином, триває як OSA (3, 4).
Центральна альвеолярна гіповентиляція характеризується обмеженою альвеолярною вентиляцією та розвитком гіперкапнії за відсутності інших респіраторних або нереспіраторних захворювань (нервово-м’язових, захворювань стінок грудної клітки). Порівняно із синдромами гіповентиляції, ці основні захворювання є надзвичайно рідкісними захворюваннями. Вроджений синдром центральної гіповентиляції, який також називають синдромом прокляття Ондіни, не може викликати центральний респіраторний стимул через генетичне порушення (найчастіше в гені PHOX2B). Вроджений синдром центральної гіповентиляції зустрічається приблизно у 1 з 200 000 живонароджених (1).
Клінічна картина та діагностика
Обструктивне апное сну
Першим важливим етапом діагностики OSA є отримання історії хвороби у пацієнта. Симптоми можна розділити на ніч і день. З нічних симптомів часто спостерігаються напади апное та хропіння у партнерів: вибухоне чи періодичне хропіння, задихання уві сні, сухість у роті, переривчастий сон, ніктурія, надмірна пітливість вночі, гастроезофагеальний рефлюкс, безсоння та парасомнія (сон). З повсякденних симптомів характерна надмірна денна сонливість, яку можна легко суб’єктивно визначити в клінічній практиці за допомогою шкал (найчастіше застосовується шкала сонливості Епворта), інші включають когнітивний дефіцит, депресію, стомлюваність, ранній головний біль, сексуальну дисфункцію та печія (4).
Ожиріння є дуже поширеною знахідкою при фізичному обстеженні у пацієнтів з ОСА, особливо у пацієнтів з важкою формою ОСА, типовий габітус Піквіка та денна сонливість. Найбільш типовою антропометричною особливістю OSA є коротка широка шия (8).
Для визначення остаточного діагнозу апное сну слід провести полісомнографічне дослідження. У спеціалізованих лабораторіях проводять реєстрацію електроенцефалограми, електроокулограми, електроміограми, електрокардіограми, повітроносового потоку повітря, плетизмографічний моніторинг рухів грудної клітки та живота, транскутанну пульсоксиметрию та звуки хропіння мікрофона. Оториноларингологічні та візуалізаційні дослідження, такі як цефалометрія, комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія, доповнюються для оцінки анатомічних станів в області голови та шиї. Основним критерієм тяжкості OSA є індекс апное-гіпопное (AHI), кількість апное та гіпопноечні епізоди на годину під час сну. Іншими важливими показниками тяжкості цього захворювання є глибина і тривалість десатурації під час сну, кількість реакцій пробудження та ступінь сонливості протягом дня (9).
Наявність OSA може ускладнити супутнє респіраторне захворювання. Пацієнти з OSA характеризуються періодичними епізодами обструктивного апное з помітним зниженням насичення. Отже, асоціація легеневих захворювань, таких як хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ), може погіршити прогноз основного захворювання. Співіснування OSA та ХОЗЛ називається синдромом перекриття.
Механізми дисфункції газів крові у пацієнтів із синдромом перекриття включають обструкцію дихальних шляхів на різних рівнях:
а) динамічне стиснення нижніх дихальних шляхів через ХОЗЛ, яке обмежує потік видихуваного повітря і ускладнює видих,
b) колапс вдиху верхніх дихальних шляхів, який відбувається під час епізодів OSA.
Негативні наслідки цих двох форм обструкції дихальних шляхів складаються, тому пацієнти із співіснуванням ХОЗЛ та OSA можуть мати сильну гіпоксемію майже протягом усього сну, тоді як пацієнти з OSA, як правило, регулюють насиченість між епізодами обструктивного апное. Пацієнти з синдромом перекриття мають вищий ризик розвитку дихальної недостатності, ніж пацієнти з ОСА та нормальною функцією легенів, а також підвищений ризик ускладнень хронічної гіпоксемії: хронічне серце легенів, поліцитемія, порушення серцевого ритму, застійна серцева недостатність та висока смертність. У зв’язку з цими серйозними респіраторними наслідками, функціональний огляд легенів повинен бути включений в процес діагностики при ВСА, а у пацієнтів з легеневими супутніми захворюваннями також слід включити обстеження артеріальних (або артеріалізованих) газів крові та аналіз крові (4, 10). .
Наявність особливо нелікованої OSA є важливим фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань, таких як артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, інсульт, серцева недостатність та аритмії. OSA вважається найпоширенішою причиною вторинної артеріальної гіпертензії, тому полісомнографічне обстеження слід проводити у всіх пацієнтів з гіпертонічною хворобою невідомого походження, у яких не спостерігається зниження артеріального тиску під час сну (так звані неметапери). OSA може сприяти як систолічній, так і діастолічній дисфункції лівого шлуночка серця, тому рекомендується включати ехокардіографічне дослідження в первинну оцінку пацієнтів (4).
Синдром гіповентиляції ожиріння
Характеризується наявністю нічної альвеолярної гіповентиляції внаслідок обмеження, що є механічним ефектом збільшення маси живота жирової тканини з часткою порушення регуляції центрального дихання. Вентиляційна недостатність призводить до денної гіперкапнії, як правило, асоційованої з гіпоксемією, як правило, легкого ступеня тяжкості. Діагностичні критерії AEO зведені в таблиці No. 3 (6).
Клінічна картина СГЗ (синонім синдрому Піквіка) характеризується наявністю тяжкого ожиріння - патологічного ожиріння (ІМТ ≥ 40 кг/м 2), разом із вищеописаною сукупністю симптомів та об'єктивними висновками, типовими для ОСА, у передній план із надмірною денною сонливістю і короткою широкою шиєю (габітус Піквіка). На відміну від простої ОСА, симптоми СГЗ також включають задишку та прояви хронічного легеневого серця (особливо периферичний набряк) (6, 7).
Центральне апное сну (CSA) та синдроми центральної альвеолярної гіповентиляції
Недостатня стимуляція дихального центру СО2 відіграє важливу роль у розвитку CSA. Така ситуація виникає внаслідок двох протилежних механізмів:
а) у разі порушення стимулюючої функції дихального центру, який не здатний реагувати на накопичений СО2, тоді як альвеолярна гіповентиляція та гіперкапнія виникають під час сну навіть у неспаному стані,
б) при альвеолярній гіпервентиляції, при якій гіпокапнія виникає, коли СО2 нижчий за поріг апное і недостатній для стимулювання індукції ритму дихання.
Тому ми розрізняємо гіперкапнічний CSA та негіперкапнічний тип CSA, поширеність якого значно вища. Причиною гіперкапнічної CSA є синдроми центральної гіповентиляції, тобто захворювання центральних структур дихального центру з недостатньою реакцією на стимуляцію CO2. Ми розрізняємо первинну (ідіопатичну) центральну гіповентиляцію, вроджена форма якої генетично заснована на синдромі прокляття Ондіни, та вторинна синдром центральної гіповентиляції, який найчастіше виникає в результаті інсультів. Негіперкапнічна CSA характеризується періодичною нестабільністю дихальної регуляції, і в клінічній практиці вона найчастіше зустрічається у пацієнтів з лівошлуночковою недостатністю. Часто супутньою ознакою є періодичне дихання типу Чейна-Стокса (1, 4).
Першим проявом у пацієнтів із синдромом центральної гіповентиляції часто є гостра дихальна недостатність. У випадку вродженого синдрому прокляття Ондіни розвивається вже в перші місяці життя і проявляється як небезпечні для життя епізоди апное з ціанозом (1). Пацієнти з негіперкапнічною CSA, особливо з супутнім диханням Чейна-Стокса, часто повідомляють про помітну денну сонливість, сон у ситуаціях з монотонною активністю, обмеження фізичних вправ та нападоподібну нічну задишку як симптом серцевої недостатності (4).
Лікування
Основною метою лікування всіх синдромів гіповентиляції є неінвазивна вентиляція, тобто накладення позитивного тиску повітря на дихальні шляхи через носову або маску для обличчя (рис. 3), як при постійному позитивному тиску в дихальних шляхах (CPAP), так і при дворівневому позитивному тиску (CPAP). Дворівневий позитивний тиск у дихальних шляхах, BiPAP).
Лікування OSA спрямоване на підтримання прохідності верхніх дихальних шляхів, тобто на запобігання розвитку апное та гіпопное під час сну. Золотим стандартом для лікування пацієнтів з OSA є застосування безперервного фіксованого позитивного тиску за допомогою CPAP, лише якщо він не вдається у невеликої частини пацієнтів за допомогою BiPAP (11). Загальні принципи включають зниження ваги, дотримання гігієни сну, уникання сну на спині, виключення снодійних, заспокійливих та міорелаксантів, утримання від алкоголю та куріння. Принцип дії CPAP при OSA полягає в пневматичному розширенні (шинуванні) дихальних шляхів (4, 11). Хірургічне втручання (тонзилектомія, аденотомія, хірургічна операція з м’яким кліматом - увулопалатофарингопластика) підходить пацієнтам, що не страждають ожирінням, із звичним хропінням без наявності порушеного сну дихання або легкого ступеня ВСА. У вибраних пацієнтів, у яких на симптоматику OSA недостатньо впливає стандартна неінвазивна вентиляційна терапія, на додаток до неінвазивної вентиляції може застосовуватися фармакологічне лікування (модафініл) (4).
Режим вентиляційної підтримки у вигляді постійного позитивного тиску на двох рівнях - BiPAP - застосовується переважно у пацієнтів із синдромом перекриття, у гіперкапнічних пацієнтів із СГЯ та у пацієнтів з іншими синдромами гіповентиляції, включаючи нервово-м'язові захворювання, або у пацієнтів з деформаціями грудної клітини (12). BiPAP поєднує в собі ефект застосування позитивного тиску для підтримання прохідності дихальних шляхів (усунення непрохідності) з ефектом підтримки тиску (різниця між вищим і нижчим заданим тиском), що забезпечує альвеолярну вентиляцію та елімінацію CO2. У разі недостатнього впливу BiPAP на поліпшення оксемії, на другому етапі все ще можна доповнювати кисень, підключаючи його до неінвазивної вентиляційної схеми. Вентиляційна підтримка застосовується через назальну, назально-оральну або повну маску для обличчя (10). Ротові протези надають частковий ефект. У кожному з перерахованих втручань ми перевіряємо його вплив на симптоми, об’єктивне усунення епізодів апное, а в разі синдромів гіповентиляції з гіперкапнією та гіпоксемією - також коригування значень газів у артеріальній крові та зниження концентрації бікарбонату (10, 12 ).
Лікування CSA також полягає у застосуванні неінвазивної вентиляційної підтримки, водночас слід оптимізувати лікування основної причини (серцевої недостатності) (4). У разі первинних синдромів центральної гіповентиляції, якщо смерть не настала в ранньому дитинстві, уражені залежать від тривалої ШВЛ, часто з потребою в трахеостомії (1).
Висновок
Прогноз синдромів гіповентиляції залежить від їх типу та причини. Однак для всіх видів прогноз зміг суттєво вплинути на прогноз завдяки наявності неінвазивної вентиляційної підтримки. Однак у випадку захворювань, які причинно пов’язані із дедалі серйознішими формами ожиріння, будь то проста ОЗА або СГЗ, вплив на дихальну недостатність неінвазивною вентиляцією може бути не єдиним етапом лікування. Коригування способу життя та зниження ваги має бути важливою частиною лікування пацієнтів із ожирінням з респіраторними ускладненнями.
Ця публікація створена шляхом вирішення проекту "Центр передового досвіду досліджень атеросклерозу (CEVA)" на основі підтримки Оперативної програми досліджень та розробок, що фінансується з Європейського фонду регіонального розвитку (номер контракту 034/2009/2.1/OPVaV).