Неспецифічні запальні захворювання кишечника належать до захворювань із хронічним перебігом та тенденцією до розвитку ускладнень, вирішення яких часто є хірургічним, а їх перебіг, симптоми, а також ускладнення знижують працездатність та якість життя постраждалих пацієнтів. Оскільки це одне із захворювань, яке переважно вражає людей працездатного віку, ця тема є однією з найбільш досліджуваних та обговорюваних галузей у гастроентерології.
Ідіопатична запальна хвороба кишечника (ВЗК), як правило, являє собою 2 відмінних неспецифічні запальні захворювання кишечника: виразковий коліт (виразковий коліт, UC) a Хвороба Крона (Хвороба Крона, MC). У клінічній практиці ми також розпізнаємо транзиторний, неуточнений тип запалення (так званий невизначений коліт). Це захворювання, що виникають з невідомих причин, їх патогенез відомий лише частково, перебіг рецидивуючий. За останні 50 років захворюваність у розвинених країнах зросла в 10-15 разів.
Позакишкові прояви
Ще однією спільною рисою MC та UC є те, що крім типових клінічних проявів, пацієнти з цим захворюванням виявляють також клінічні труднощі з боку інших систем органів, т.зв. позакишкові прояви. Найпоширенішими є первинний склерозуючий холангіт, увеїт, епісклерит, гангренозна піодермія, вузликова еритема, анкілозуючий спондиліт, спондилартропатія та артрит. Ці позакишкові прояви часто передують типовим клінічним труднощам на кілька років. Нерідкі випадки, коли пацієнти лікуються, наприклад, ревматологом або дерматологом протягом більш тривалого періоду, поки не настає типовий клінічний прояв ВЗК в кишечнику. Навіть що стосується цих фактів, необхідна тісна міждисциплінарна співпраця експертів у рамках правильної - але особливо достатньо своєчасної діагностики ВЗК.
Кишкові ускладнення ВЗК
- рясні кровотечі з виразок при UC, рідше при MC
- масивна кровотеча при МК може бути із виразки клубової кишки
- перфорація кишечника
- внутрішньочеревний абсцес при МЦ
- стриктури та обструкція (звуження кишечника може відбуватися при гострому запаленні та набряках або при хронічному фіброзі)
- свищі та перианальні прояви при МЦ
- свищі в сечовивідні шляхи або піхву можуть спричинити пневмонію та фекалурію або проходження повітря та калу через піхву
- токсичний мегаколон в UC
Злоякісні утворення, аутоімунні захворювання печінки, пов’язані з ВЗК
- значне збільшення ризику раку прямої кишки при UC після 8 років захворювання та подібний ризик при MC з ураженням товстої кишки
- ризик зростає із тривалістю захворювання, з раннім початком захворювання та при наявності позитивного сімейного анамнезу спорадичного колоректального раку
- первинний склерозуючий холангіт (PSC), який частіше зустрічається у пацієнтів з UC - також пов'язаний з підвищеним ризиком холангіокарциноми та раку прямої кишки
- при МЦ із захворюваннями тонкої кишки підвищений ризик розвитку аденокарциноми тонкої кишки
Диференціальна діагностика ВЗК
Інші захворювання кишечника, які мають подібну клінічну або ендоскопічну картину, слід виключити при діагностиці UC та MC. В першу чергу необхідно виключити інфекційні причини коліту (бактеріальна, вірусна, інфекція Clostridium difficile), ішемічний коліт у літніх пацієнтів, мікроскопічний коліт (колаген, лімфоцити). Також необхідно думати про злоякісність товстої кишки або прямої кишки. При діагностиці МЦ при ілеоцекальній локалізації та ураженні тонкої кишки слід виключити апендицит, гінекологічні захворювання, карциному сліпої кишки, лімфому або карциному кінцевої клубової кишки, а також поразки літніх людей (НПЗЗ) у літніх людей, у яких також спостерігаються стенози клубової кишки, слід виключити. Перианальну форму часто вважають хворобою геморою, особливо якщо немає кишкової симптоматики. Рання диференціація необхідна для правильного лікування. Якщо діагноз поставлений неправильно, подальше лікування може погіршити перебіг захворювання (наприклад, імунодепресивне лікування інфекційного коліту).
Важливою частиною діагностики ВЗК - особливо при проявах коліту - є диференціація UC та MC. Точне визначення не завжди можливо з самого початку, часто остаточний діагноз ставлять під час перебігу захворювання. Диференціація цих двох захворювань є важливою, особливо внаслідок необхідності хірургічного втручання, коли тип і ступінь резекції різняться за UC та MC (основні диференціальні відмінності - див. Таблицю 1).
1. Бактеріальні антигени поглинаються спеціалізованими М-клітинами, проходять між витікаючими епітеліальними клітинами або потрапляють у власну пластинку через виразкову слизову.
2. Після обробки Т-хелперні клітини отримують антигенпрезентаційні клітини типу 1 (APC) у власній пластинці.
3. Активація та диференціювання Т-клітин призводить до відповіді Т1-клітин на цитокіни Th1
4. з секрецією цитокінів, включаючи інтерферон-гамма (IFN-γ). Подальша ампліфікація Т-клітин сприяє запальному процесу з активацією неімунних клітин та вивільненням інших важливих цитокінів, включаючи інтерлейкін (IL) -12, IL- (23), IL-1 IL-6 та фактор некрозу пухлини (TNF). Ці шляхи трапляються у всіх нормальних людей, які зазнали запалення, і це самообмеження у здорових людей. У генетично схильних осіб порушення регуляції вродженого імунітету може спричинити аутоімунне захворювання кишечника.
| Ступінь ураження шлунково-кишкового тракту | просто товста кишка | де завгодно від порожнини рота до прямої кишки |
| Ендоскопічні зміни | безперервні запальні зміни з ураженням прямої кишки | сегментарні запальні зміни |
| Опір живота | рідко | часті |
| Свищевий | рідко | часто |
| Порушення стінок кишечника | порушення слизової та підслизової оболонки | трансмуральне запалення |
| Гістологічні зміни | відсутні гранульоми | наявні гранульоми |
| Наявність антитіл | PANCA | ASCA |
| Кров у калі | часті | рідко |
| Порушення кінцевої клубової кишки | відсутній | часто |
Виникнення
Повідомляється, що захворюваність на МЦ становить 3,1 - 14,6 (100 000 жителів) на рік і дещо частіше зустрічається серед жінок, а в Європі - 5,6 на рік. У UC захворюваність становить 0,5 - 24,5 (також 100 000 жителів) на рік і дещо частіше зустрічається у чоловіків. Найпоширеніший початок захворювання - у віці від 20 до 35 років, але приблизно 10% випадків ВЗК виникають до 18 років. Ці захворювання частіше зустрічаються у міських і сільських жителів. Географічно він найпоширеніший у Північній Європі, Великобританії, Північній Америці та Ізраїлі.
| Випадковість | 3.9 | 5.2 | 4.6 |
| Поширеність | 88,7 | 73,0 | 80,5 |
| Випадковість | 7,0 | 6.6 | 6.8 |
| Поширеність | 162,5 | 139.4 | 150,5 |
Захворюваність на ВЗК зростає в останні десятиліття - особливо серед дитячого населення та підлітків.
Етіологія, патогенез
Етіологія ВЗК точно не відома, проте передбачається збіг генетичної схильності, порушення імунної регуляції та факторів навколишнього середовища.
Мікробна кишкова флора
Немає доказів прямого перенесення захворювання від пацієнта до іншої людини. З іншого боку, висока частота ВЗК була продемонстрована в країнах з низьким рівнем захворюваності на кишкові інфекції і, навпаки, низький рівень гігієни є захисним фактором для ВЗК. Без мікробної флори, яка відрізняється від здорових людей, хвороба не розвиватиметься. Причини дисбактеріозу інтенсивно вивчаються (спосіб і зберігання їжі, багаторазове використання АТБ у дитячому віці, штучне харчування новонароджених, високий гігієнічний рівень у сім'ях).
Епітеліальні клітини та імунітет слизової
Останнім часом вивчаються розлади ентероцитів (колоноцитів) у розпізнаванні молекулярних особливостей коменсальної та аномальної мікробної кишкової флори. Крім того, дослідження зосереджені на антимікробних пептидах, які синтезуються та секретуються на поверхні слизової оболонки та слизу кишечника, що є основою для їх підтримки. Досліджено участь епітеліальних клітин у формуванні природного та набутого гуморального та клітинного кишкового імунітету.
Спадщина
Про роль генетики у розвитку ВЗК свідчить частіша поява у деяких етнічних групах (наприклад, євреїв роду Ашкеназі), у родичів першого ступеня, а також у однояйцевих близнюків. Також були локалізовані деякі гени (NOD2/CARD15, IL23R), зміни яких пов’язані не тільки зі схильністю до розвитку ВЗК, але і з прогнозуванням фенотипового прояву, тобто клінічного перебігу захворювання. Інший передбачуваний компонент, який бере участь у розвитку ВЗК у генетично схильної особини, - це деякі бактерії, на які сама імунна система реагує дисфункціонально. Однак конкретні бактерії, відповідальні за збудник захворювання, чітко не визначені.
Порушення епітеліального бар’єру кишечника також відіграє важливу роль при виразковому коліті, при якому наявність антитіл проти клітин епітеліального кишечника (pANCA, ASCA) також відіграє важливу роль. Крім того, існує, мабуть, кілька факторів навколишнього середовища, які впливають на розвиток ВЗК. Відомий потенціюючий вплив куріння на розвиток МЦ, що подвоює ризик його розвитку. На відміну від цього, в UC куріння діє як захисний фактор і дещо знижує частоту його появи. Щодо дієти та харчових звичок, незважаючи на дослідження, чіткого зв'язку між типом дієти та ВЗК не виявлено. Можливий етіологічний зв’язок, ймовірно, пов’язаний із більшим споживанням рафінованого цукру, меншим споживанням харчових волокон, а також з високим вмістом жирів. Деякий захисний ефект апендектомії видно при виразковому коліті, особливо якщо це було зроблено до 20 років, але його вплив на хворобу Крона протилежний. Психічний стрес також є важливим фактором розвитку UC.
Роль імунної системи в патогенезі ВЗК полягає головним чином у домінуючому положенні субпопуляції лімфоцитів CD4 у MC з фенотипом Th1, в UC у Th2. Порушення балансу між Th1 і Th2-лімфоцитами, що виробляються цитокінами, відіграє важливу роль у розвитку цих захворювань. Найважливішими з них є фактор некрозу пухлини альфа, інтерлейкін 12 та інтерферон гамма. Саме TNF-альфа відіграє ключову роль у розвитку запальних змін при ВЗК. Тому використання знань з імунних процесів активно використовується для вироблення антитіл проти відповідних цитокінів і, таким чином, для впливу на їх рівень і, отже, на активність захворювання.
ВИСОКИЙ КОЛІТИЗ
Локалізація запалення та клінічна картина
Діагностика - ендоскопія
Діагностика - лабораторні та візуалізаційні дослідження, бальні системи
Методи візуалізації при UC застосовуються в гострих станах або при диференціальній діагностиці. Кілька бальних систем використовуються в UC для моніторингу активності хвороби. Система підрахунку балів Mayo, мабуть, найчастіше використовується. Він оцінюється на основі чотирьох параметрів - 2 з них оцінюються пацієнтом (кількість випорожнень на добу та наявність крові у випорожненнях), а 2 - лікарем (загальний стан пацієнта та ендоскопічні дані) . Інші системи, що використовуються для ідентифікації активності коліту, включають індекс активності Truelov та Witts, який, крім клінічних параметрів, включає також лабораторні дослідження (значення гемоглобіну в картині крові, FW.), Температуру тіла та частоту пульсу. Виділяють наступні види діяльності.
Важка активність
- діарея: 6 і більше стільців на день з кров’ю
- лихоманка: середня вечірня температура вище 37,5 ° C або протягом дня вище 37,6 ° C, принаймні 2 дні з 4
- тахікардія: середня частота пульсу вище 90 за хвилину
- анемія: показники гемоглобіну 75% від норми та менше - стан, що вимагає переливання
- Осідання еритроцитів: більше 30 мм за 1 годину
Легка діяльність
- діарея: менше 4 стільців на день з невеликою кількістю крові
- відсутність температури
- відсутність тахікардії
- легка анемія
- осідання еритроцитів: нижче 30 мм
через 1 годину
Помірна активність
Ще однією можливістю класифікувати тяжкість перебігу UC є Монреальська класифікація.
Монреальська класифікація тяжкості виразкового коліту
- S0: клінічна ремісія - безсимптомний
- S1: легкий UC - менше 4 стільців на день з невеликою кількістю крові (або без крові), відсутність системних ознак захворювання, із нормальними запальними маркерами
- S2: помірний UC - більше 4 фекалій, з мінімальними ознаками системної токсичності
- S3: важкий UC - 6 і більше рідких стільців у крові щодня, чутливість вище 37 ° C, тахікардія вище 90/хв., Анемія - гемоглобін менше 10,5 г/100 мл, FW більше 30 мм/годину.
Лікування
ХВОРОБА КРОНА
Локалізація запалення та клінічна картина
Діагностика - лабораторні та візуалізаційні дослідження, бальні системи
Лікування
У нас є такий же репертуар ліків для лікування МЦ, як і для UC. На відміну від UC, MC частіше вимагає кортикотерапії для рецидиву запалення. При локалізації запальних змін в ілеоцекальній області вводять місцевий кортикоїд буденозид або системні кортикоїди. У разі важкого перебігу їх також можна вводити парентерально під час госпіталізації. Лікування кортикостероїдами призначене для індукції ремісії, тобто для зменшення запалення вони не придатні для тривалого застосування. Препарати для підтримання стану спокою включають імунодепресанти (азатіоприн), у разі їх відмови або непереносимості біопрепарати (інфліксимаб, адалімумаб). Аміносаліцилати зазвичай дають на початку, особливо якщо є запалення в товстій кишці, у легких формах і може бути достатнім для індукції та підтримки ремісії. Роль хірургічного лікування важлива для ускладнень захворювання (стенози, абсцеси, ентероентеріальні нориці) або для перианального ураження - але важливо, щоб це робив хірург, який має досвід роботи з хворими на ВЗК.
Профілактика ВЗК
Існують умови ризику та впливи, на які сам пацієнт може активно впливати з метою покращення прогнозу своєї хвороби та посилення позитивних результатів лікування. До перевірених факторів ризику належать:
Заходи режиму
Дієтичні заходи можуть допомогти зменшити симптоми. При активному захворюванні необхідно зменшити споживання клітковини і виключити молочні продукти. Дієта з високим рівнем залишків може бути показана пацієнтам з обмеженим рівнем прямої кишки, де запор може бути більшою проблемою, ніж діарея. Бажано зменшити вміст цукру в раціоні. Рідка дієта може зменшити обструктивні симптоми.
Диспансер
Лікування ВЗК завжди має спрямовувати лікар-гастроентеролог. У разі середньої та важкої інвалідності бажано, щоб лікуванням керував гастроентеролог спеціалізованого центру з лікування ВЗК.
Висновок
В рамках гастроентерологічної практики ми щодня зустрічаємо пацієнтів із ВЗК. Це переважно пацієнти продуктивного віку, і ця хвороба може негативно позначитися на їх збереженні в процесі роботи, а також на якості їх життя. Наша мета - зберегти їх хворобу в стадії ремісії, і, вибираючи спосіб лікування, ми розглядаємо не тільки його терапевтичний ефект, але й можливі ризики. Мета полягає в тому, щоб знайти оптимальну процедуру лікування, яка, однак, повинна бути індивідуальною через різноманітність перебігу захворювання і, як ми знаємо сьогодні, не може бути зосереджена і оцінена лише на впливі на суб'єктивні симптоми захворювання, але це також в інтересах пацієнта досягти загоєння слизової. Це важливий фактор, який може впливати на виникнення можливих ускладнень захворювання.
Важливим є також міждисциплінарна співпраця, оскільки ми часто стикаємося з позакишковими проявами при ВЗК. Оскільки це хронічне невиліковне захворювання, і пацієнти залишаються в наших документах протягом багатьох років, довіра до лікаря дуже важлива, що може позитивно вплинути не тільки на співпрацю пацієнта у лікуванні, але і на ефект від самого лікування. Самі пацієнти спілкуються між собою та з лікарями поза амбулаторією під час засідань своєї організації пацієнтів Crohn Club.
Оскільки тема ВЗК надзвичайно актуальна, створена ECCO (Європейська організація Крона та Коліту), яка об’єднує всіх експертів, які займаються цією темою. Робоча група з ВЗК при Словацькому гастроентерологічному товаристві також є членом цієї організації. ECCO підтримує дослідження та їх презентацію у галузі ВЗК, видає та оновлює діагностичні та лікувальні рекомендації.