(Склеродермія)

, Доктор медицини, Медичний центр Університету Вермонта

сист

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (6)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (0)
  • Відео (0)

Системний склероз у 4 рази частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. Найчастіше зустрічається у людей у ​​віці від 20 до 50 років, рідко - у дітей.

Класифікація

Системний склероз класифікується як

Обмежений системний склероз (синдром CREST)

Генералізований системний склероз (з дифузним ураженням шкіри)

Системний склероз без склеродермії

У випадках обмежений системний склероз (Синдром CREST: кальциноз шкіри, феномен Рейно, порушення моторики стравоходу, склеродактилія, телеангіектазії), у пацієнтів з’являється напруга шкіри на обличчі та дистальних відділах ліктів та колін, а також може спостерігатися гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Цей тип характеризується повільним прогресуванням і часто ускладнюється розвитком легеневої гіпертензії.

В генералізований системний склероз При дифузному ураженні шкіри у пацієнтів спостерігаються явища Рейно та ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту. Цей тип має тенденцію швидко розвиватися. Основні ускладнення - інтерстиціальна хвороба легенів та нирковий криз склеродермії.

В системна склеродермія без склеродермії, у пацієнтів є антитіла, пов’язані із системним склерозом та вісцеральними проявами захворювання, але напруження шкіри відсутнє.

Етіологія

Етіологія частково імунна та спадкова (певні підтипи людського лейкоцитарного антигену [HLA]). Деякі системні склерозоподібні синдроми були пов'язані з впливом вінілхлориду, блеоміцину, пентазоцину, епоксидних та ароматичних вуглеводнів, забрудненої ріпакової олії або l-триптофану.

Патофізіологія

Відбуваються пошкодження судин та активація фібробластів; відбувається перевиробництво колагену та інших позаклітинних білків у різних тканинах.

При системному склерозі шкіра виробляє більш компактні колагенові волокна в ретикулярній дермі, стоншення епідерми, втрату епідермальних хребтів (епітеліальні розширення, що виступають в підлягаючу сполучну тканину) та атрофію шкірних придатків. Т-клітини можуть накопичуватися, і в шкірному та підшкірному шарах з’являється значний фіброз. У нігтьових складках капілярні петлі розширені, а деякі мікросудинні петлі втрачені. Хронічне запалення та фіброз синовії та навколосуглобових м’яких тканин та поверхонь виникає в кінцівках.

Рухливість стравоходу порушена, і спостерігається некомпетентність нижнього стравохідного сфінктера; може з’явитися гастроезофагеальний рефлюкс і вторинна стриктура. М’язовий шар слизової оболонки кишечника дегенерує, виробляючи псевдодивертикули в товстій кишці і клубовій кишці. Може з’явитися інтерстиціальний та перибронхіальний фіброз або гіперплазія інтими дрібних легеневих артерій; якщо це триває, може виникнути легенева гіпертензія. Можуть спостерігатися дифузний фіброз міокарда або порушення серцевої провідності. У нирках може спостерігатися гіперплазія інтими міждолькових і дугоподібних артерій, що призводить до ішемії нирок та гіпертонії.

Системний склероз варіюється за ступенем тяжкості та прогресування: від генералізованого потовщення шкіри з швидко прогресуючим, часто смертельним вісцеральним захворюванням (дифузний системний склероз) до ізольованого стану шкіри (часто лише пальців та обличчя) і повільно прогресуючого (кілька десятиліть) до розвитку вісцеральна хвороба. Остання форма називається обмеженою шкірною склеродермією або синдромом CREST. Крім того, системний склероз може збігатися з іншими аутоімунними ревматичними станами, такими як склеродерматоміозит (напруженість шкіри та м’язової слабкості, які неможливо відрізнити від аутоімунного міозиту) та змішані захворювання сполучної тканини.

Ознаки та симптоми

Найпоширенішими початковими симптомами та ознаками системного склерозу є феномен Рейно і підступна набряклість дистальних відділів кінцівок з поступовим потовщенням шкіри пальців. Поліартралгія також важлива. Іноді першими проявами є розлади травлення (наприклад, печія, дисфагія) або розлади дихання (наприклад, задишка).

Прояви на шкірі та нігтях

Набряк шкіри зазвичай симетричний і прогресує до ущільнення. Це може бути обмежено пальцями (склеродактилія) та кистями, або впливати на решту тіла. Шкіра стає щільною, блискучою та гіпо або гіперпігментованою; обличчя набуває вигляду маски; Телангіектазії можуть бути на пальцях, грудях, обличчі, губах та язиці. Однак у деяких пацієнтів шкіра може різним ступенем пом’якшити. Підшкірні кальцинати можуть з’являтися, як правило, на кінчиках пальців (подушечок) і на кісткових височинах. Цифрові виразки поширені, особливо на кінчиках пальців, на суглобах пальців або на кальцинованих вузликах. Аномальні капіляри та мікросудинні петлі можна побачити на нігтях за допомогою офтальмоскопа або розсікаючого мікроскопа.

На цьому зображенні видно блискучу, потовщену шкіру з відшаруванням нормальних слідів через стрес, відому як склеродактилія.

Вузька і щільна шкіра впливає на грудну клітку і навіть на обидва плечі, внаслідок чого зменшується обсяг їх рухів.

На цій фотографії підтягування та розтягування шкіри призвело до того, що пальці ніг скручуються на собі.

Суглобові прояви

Поліартралгії або легкий артрит можуть бути помітними. Втягування згинання може відбуватися в пальцях, зап’ястях і ліктях. Фрикційні трення можуть відчуватися на суглобах, сухожильних оболонках і великих серозних сумках.

Шлунково-кишкові прояви

Дисфункція стравоходу є найпоширенішою вісцеральною зміною, яка спостерігається у більшості пацієнтів. Спочатку виникає дисфагія (ретростернальне відчуття). Кислотний рефлюкс може спричинити печію та стриктуру. Стравохід Барретта виявляється у третини пацієнтів, схильних до ускладнень (наприклад, аденокарцинома). Гіпомотильність тонкої кишки викликає надмірне розмноження бактерій, які можуть спричинити порушення всмоктування. Повітря може потрапляти в пошкоджену кишкову стінку, що видно на рентгенівському знімку (кишковий пневматоз). Витікання кишкового вмісту в порожнину очеревини може призвести до перитоніту. Широкороті дивертикули можуть з’являтися в товстій кишці. У пацієнтів з обмеженим системним склерозом (синдром CREST) ​​може виникнути жовчний цироз.

Серцево-легеневі прояви

Зазвичай стан легенів прогресує безболісно і повільно, з великою індивідуальною мінливістю, і є частою причиною смерті. Легеневий фіброз та інтерстиціальна хвороба легенів є загальними явищами і можуть порушити газообмін, спричиняючи задишку при напрузі та обмежувальне захворювання, що призводить до дихальної недостатності. Може розвинутися гострий альвеоліт (який може відповісти на лікування). Порушення функції стравоходу може призвести до аспіраційної пневмонії. Можуть виникнути легенева гіпертензія та серцева недостатність, що є поганими прогностичними ознаками. Може бути перикардит з випотом або плевритом. Порушення серцевого ритму є поширеними.

Ниркові прояви

Можуть виникнути важкі захворювання нирок, часто з грубим початком (склеродермічний нирковий криз), частіше в перші 4 - 5 років у пацієнтів, які зазвичай мають дифузну склеродермію та антитіла до РНК-полімерази III. Зазвичай йому передує раптовий початок важкої гіпертензії з особливостями тромботичної мікроангіопатичної гемолітичної анемії. Він також може протікати без гострої гіпертензії або при синусоїдальній склеродермії системного склерозу, і тому для постановки діагнозу необхідна клінічна підозра. Застосування кортикостероїдів є фактором ризику розвитку ниркового кризу через склеродермію.

Діагностика

Дослідження антитіл

Слід враховувати системний склероз у пацієнтів з явищем Рейно, типовими опорно-руховими та шкірними проявами, або незрозумілою дисфагією, мальабсорбцією, фіброзом легенів, легеневою гіпертензією, кардіоміопатіями або порушеннями провідності. Діагноз системного склерозу без склеродермії слід розглядати у пацієнтів з незрозумілими вісцеральними ознаками (наприклад, легенева гіпертензія). Діагноз системного склерозу може бути очевидним у пацієнтів з поєднаннями класичних проявів, таких як феномен Рейно (з аномальними виявленнями капілярів у борозні нігтів), дисфагією та скутою шкірою. Однак у деяких пацієнтів діагноз неможливо поставити на підставі симптомів, а лабораторні дослідження збільшують ймовірність підтвердження наявності захворювання, хоча його відсутність це не виключає.

Антинуклеарні антитіла (ANA) присутні у ≥90% пацієнтів, часто з антинуклеолярним зразком. У третини пацієнтів ревматоїдний фактор позитивний. У значної частини пацієнтів з обмеженим системним склерозом у сироватці крові виявляються антитіла до білків центромери (антицентромерні антитіла). У пацієнтів із генералізованим (дифузним) системним склерозом частіше, ніж у пацієнтів з обмеженим захворюванням, антитіла проти Scl-70 (топоізомераза I). РНК-полімераза III асоціюється з генералізованим системним склерозом, склеродермією, нирковим кризом та раком. Антитіло до U3 RNP (фібрилярін) також пов'язане з дифузним захворюванням. Найефективніший спосіб пошуку антитіл - це вимірювання рівнів ANA, анти-Scl-70 та антицентромерних антитіл; якщо результати негативні, слід розглядати пошук інших антитіл, виходячи з клінічних проявів.

Щоб допомогти встановити діагноз, клініцисти також можуть звернутися до Американського коледжу ревматологів (ACR)/Європейської ліги проти ревматизму (EULAR) критерії класифікації (критерії класифікації системного склерозу).

Критерії ACR/EULAR щодо системного склерозу включають такі якості:

Потовщення шкіри на пальцях обох рук

Травми кінчика пальця (наприклад, виразки, точні рубці)

Аномальні капіляри можуть спостерігатися в нігтьових борознах (наприклад, ектатичні кровоносні судини, мелірування) при капіляроскопічному дослідженні (наприклад, за допомогою офтальмоскопа або розсікаючого мікроскопа).

Легенева артеріальна гіпертензія та/або інтерстиціальне захворювання легенів

Феномен Рейно

Системні аутоантитіла, пов’язані зі склерозом (антицентромера, анти-Scl-70, анти-РНК-полімераза III)

Ці критерії зважуються, в деяких випадках відповідно до підкритеріїв, і складаються разом, щоб отримати бал. Бали вище певного порогу класифікуються як визначений системний склероз.

При підозрі на стан легенів слід провести дослідження функції легенів, КТ грудної клітки та ехокардіографію, які можуть допомогти визначити ступінь тяжкості захворювання. КТ грудної клітки високої роздільної здатності дозволяє виявити гострий альвеоліт.

Прогноз

Загальна виживаність через 10 років становить 92% при обмеженому системному склерозі та 65% при дифузному системному склерозі. Провісниками ранньої смертності є чоловіча стать, пізній початок, дифузне захворювання, легенева артеріальна гіпертензія та нирковий криз (1). Перебіг залежить від типу захворювання (генералізованого або обмеженого) та профілю антитіл, хоча воно може бути непередбачуваним. Пацієнти з дифузними захворюваннями шкіри, як правило, мають більш агресивний клінічний перебіг і з часом розвиваються вісцеральні ускладнення (як правило, протягом перших 3 - 5 років), які, якщо вони важкі, можуть призвести до смерті. Серцева недостатність не піддається лікуванню. Ектопія шлуночків, навіть безсимптомна, збільшує ризик раптової смерті. У пацієнтів із системним склерозом (синдром CREST) ​​протягом тривалого періоду можуть бути непрогресуючі захворювання; звичайно перебіг доброякісний, хоча з часом трапляються вісцеральні зміни (наприклад, легенева гіпертензія, спричинена захворюваннями легеневих судин, особлива форма біліарного цирозу).

Довідкова інформація про прогноз

1. Хао Ю, Хадсон М., Барон М. та ін: Рання смертність у когорті зародження багатонаціонального системного склерозу. Ревматол артриту 69 (5): 1067–1077, 2017. doi: 10.1002/арт.40027.

Лікування

Лікування орієнтоване на симптоми та дисфункціональні органи

Застосовувані препарати не впливають на природний перебіг системного склерозу в цілому, однак вони цінні для лікування конкретних симптомів або систем органів. Кортикостероїди можуть бути корисними, якщо є відвертий міозит або змішане захворювання сполучної тканини, але вони можуть схильні до ниркового кризу. Тому їх застосовують лише за необхідності.

Легеневий альвеоліт можна лікувати різними імунодепресантами, включаючи метотрексат, азатіоприн, мофетил мікофенолат та циклофосфамід. Мофетил мікофенолат ефективний для лікування інтерстиціальних захворювань легенів (1) і є першочерговим засобом лікування в деяких спеціалізованих центрах. Повідомлялося про успішну трансплантацію легенів. Легеневу гіпертензію можна лікувати епопростенолом (простацикліном) та бозентаном. .

Блокатори кальцієвих каналів, такі як оральний ніфедипін пролонгованої дії (наприклад, 30–120 мг на добу), можуть допомогти при явищі Рейно, але можуть погіршити рефлюкс-гастрит. Інші альтернативи для лікування важкого явища Рейно - це бозентан, силденафіл, тадалафіл та варденафіл. Пацієнт повинен носити теплий одяг, носити рукавички і тримати голову в теплі. Цифрову ішемію слід лікувати в/в інфузіями простагландину Е1 (альпростадилу) або епопростенолу або блокаторів симпатиків.

Рефлюкс-езофагіт полегшується частим прийомом невеликої кількості їжі, високими дозами інгібіторів протонної помпи, підняттям голови ліжка до сну, а також якщо пацієнт не лежить лежачи лежачи протягом 3 годин до останнього прийому їжі. Структура стравоходу може вимагати періодичних розширень; гастроезофагеальний рефлюкс може вимагати проведення гастропластики. Пероральний ципрофлоксацин 500 мг 2 рази на день або комбінація метронідазолу (500 мг 3 рази на день) та триметоприму/сульфаметоксазолу подвійної сили (1 таблетка 2 рази на день) протягом 7-10 днів або інший антибіотик широкого спектру дії може пригнічувати надмірне зростання кишкової флори і може полегшити симптоми переростання бактерій тонкої кишки, такі як здуття живота, метеоризм та діарея.

Фізична терапія може допомогти зберегти м’язову силу, але неефективна у запобіганні втягуванні суглобів.

Чіткої користі від лікування кальцинозу не було.

У випадках гострої травми нирок екстрена медична допомога, своєчасне лікування інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту може допомогти значно продовжити виживання. Рівень смертності від ниркової кризи високий, але криза, як правило, змінюється, якщо терміново застосовувати лікування. Діаліз може бути необхідним, але вимога до діалізу може бути тимчасовою. Трансплантація нирки є можливим варіантом у пацієнтів, у яких розвивається термінальна стадія захворювання нирок.

Недавні дані показали, що аутологічна трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин при початковому генералізованому системному склерозі збільшує виживаність після першого року більш ніж внутрішньовенно циклофосфамід; однак смертність була вищою протягом першого року. Це може стати можливим у майбутньому для вибраних пацієнтів (2).

Деякі експерти рекомендують регулярно проводити скринінг на легеневу гіпертензію за допомогою тестів легеневої функції та/або ехокардіографії кожні 1-2 роки залежно від симптомів.

Рекомендації щодо лікування

1. Ташкін Д.П., доктор Рот, Клементс П.Й. та ін: Мофетил мікофенолату проти перорального циклофосфаміду при інтерстиціальній хворобі легенів, пов'язаній зі склеродермією (SLS II): рандомізоване контрольоване, подвійне сліпе, паралельне групове дослідження. Lancet Respir Med 4 (9): 708–719, 2016. doi: 10.1016/S2213-2600 (16) 30152-7.

2. van Laar JM, Farge D, Sont JK, et al: Аутологічна трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин проти внутрішньовенного пульсу циклофосфамідом при дифузному шкірному системному склерозі: рандомізоване клінічне дослідження. ДЖАМА 311 (24): 2490–2498, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.6368.

Ключові поняття

Ключові висновки при системному склерозі включають зміни шкіри та суглобів, явище Рейно та зміни стравоходу, але ураження таких органів, як легені, серце або нирки, може загрожувати життю.

Діагноз слід розглядати у пацієнтів з феноменом Рейно, типовими опорно-руховими та шкірними проявами, або незрозумілою дисфагією, мальабсорбцією, інтерстиціальною хворобою легенів та легеневим фіброзом, легеневою гіпертензією, кардіоміопатіями чи порушеннями провідності.

Тести на антинуклеарні антитіла (ANA), Scl-70 (топоізомераза I) та антицентромерні антитіла.

Оскільки лікування, яке б модифікувало перебіг хвороби, не існує, уражені органи необхідно лікувати.