Першим стимулом для розвитку неонатального скринінгу (НС) став висновок, що більшість дітей із вродженим - переважно генетично обумовленим - розладом безсимптомно відразу після народження, а незворотні пошкодження виникають лише під час їх подальшого розвитку. Основною метою було спробувати охопити ці випадки в безсимптомному періоді, щоб розпочати лікування.
З історії неонатального скринінгу
Фенілкетонурія (ФКУ з частотою 1: 7000 живонароджених) стала зразком для НС, в якому раннє виявлення та лікування змогли повністю запобігти пошкодженню. Першим скринінговим тестом була зміна кольору сечі після додавання розчину хлориду заліза (тест Феллінга). Проривом у НС цієї хвороби стало відкриття тесту Гатрі, що полягає у пригніченні росту бактеріальних спор (Bacillus subtilis) у вільному від фенілаланіну ґрунті (Phe). Присутність Phe у позитивній сухій пробі крові (DBS) у дитини з фенілкетонурією стимулювало ріст бактерій зі спор. Ця методологія призвела до впровадження загальнодержавного NS FKU у світі - з 1963 р. Хоча це був напівкількісний метод, його застосовували для NS та інших амінокислот. При фенілкетонурії НС основні кроки, необхідні для успішного розвитку НС, були перевірені як модель - організація цього загальнонаціонального заходу, адекватне та своєчасне вирішення позитивних нападів та їх подальше ведення та лікування.
Другим загальновизнаним діагнозом НС був вроджений гіпотиреоз (КГ). Цей лише частково генетичний розлад розвитку та функції щитовидної залози має приблизно вдвічі більшу частоту порівняно з FKU (1: 4000). Його скринінг дозволив дослідити Т4 RIA і згодом TSH RIA на суху краплю крові. Подальша діагностика та замісне лікування значно простіші, ніж у випадку з FKU (пероральне введення L-тироксину). Ця НС поширилася із США та Канади в країни розвиненого світу з 1970-х років.
Хвороби, придатні для включення до НС
Критерії Вільсона-Юнгнера були визначені в 1968 році для відбору порушень, придатних для включення до НС (Таблиця №1), які прийняті і сьогодні. Саме частота виникнення даного розладу як етично, так і економічно виправдовує його значення в НС. Повинен бути доступний скринінговий тест, який легко здійснити із зразка сухої краплі крові, що є основною формою відбору проб у НС. Тест повинен бути дешевим, дійсним - з мінімальним значенням хибної позитивності (що вимагає перевірки - відкликання з використанням наступних тестів, так званого другого рівня, або повторного екранування відповідно) і з нульовими помилковими негативами, що означає уникнення позитивного випадку. Повинна бути визначена процедура виключення або підтвердження позитивності тесту, і розлад повинен лікуватися. З вищесказаного стає зрозуміло, що сам скринінговий тест є лише однією з умов успішного НС.
Скринінг новонароджених у Словаччині - з історії
Перший скринінг новонароджених FKU був проведений у Словаччині у 1978 році у співпраці з доктором. MUDr. А. Гетлік, CSc. (Дитяча клініка ILF) та Cicvárek, MD, CSc. (OKB ILF) у Тренчині за допомогою скринінгового тесту Гатрі. Це була успішна діяльність, в якій були захоплені та лікувані позитивні випадки з усієї Словаччини. Однак це було відзначено відносно низькою специфічністю та чутливістю тесту Гатрі, часом та невеликим досвідом організації такого загальнонаціонального кроку. Незважаючи на ці застереження, цей НС мав безперечне значення для прийняття НС непрофесійною та професійною громадськістю.
НС другого захворювання (KH) було розпочато у формі попередніх досліджень у 1978 р. У KÚNZ в Бансько-Бістриці, де ретроспективне дослідження, подібне до аналогічних досліджень у Скандинавії, довело загальнонаціональну захворюваність KH 1: 7200 (Dluholucký, 1978). Згодом у співпраці з KÚNZ BB (дитячий відділ, С. Длухолуцький, відділ ядерної медицини, В. Горнова), ÚEE SAV BA (В. Штрбак, В. Фельдес) та ÚRVJT KE, власний скринінговий тест для визначення T4 RIA була розроблена. За його допомогою - також у співпраці з празькою групою (О. Гнікова, Й. Дінстб'є, І. Крачмар) та FKAE Прага - на початку 1980-х років відбулося тестування методології НС, а також організаційних моделей НС. . На основі позитивного досвіду (захворюваність на KH 1: 4500, чітке кодування, відкликання АГТ на ТТГ, остаточна діагностика та догляд у визначених регіональних центрах відкликання - BA, BB, KE), Центр Міністерства охорони здоров'я Словацької Республіки ONM KÚNZ у Банській Бистриці (SCN) було створено регіональні центри вирішення та догляду за захопленими справами (центри відкликання) та загальнословацьку NS KH. Модель, створена для цієї NS, повністю зарекомендувала себе протягом багатьох років і досі успішно використовується сьогодні.
Робочі місця, включені до реалізації НС, - та схема їхньої діяльності - зведені у схему №. 1. Збір DBS проводиться на всіх робочих місцях новонароджених (секції, палати, JIRS і в спеціалізованих центрах, де дитина може опинитися після народження) на 4 - 5-й день після народження. Робочі місця мають окремі коди, а система кодування дітей дозволяє їх оперативну локалізацію та виклик, і в той же час дає картину захоплення дітей, народжених у НС, відповідно до робочих місць. Зразки DBS відправляються з протоколом дітей принаймні два рази на тиждень до SCN SR (Центр скринінгу новонароджених Словацької Республіки), який майже відразу включає їх в обстеження. SCN досліджує 300-500 зразків DBS на день для повного спектру порушень, включених до NS. У разі позитивності першого тесту проводиться внутрішній контроль (так зване внутрішнє відкликання), у разі повторного позитиву дитину знаходять і проводять її обстеження на відповідному регіональному робочому місці відкликання (зовнішнє відкликання). У разі позитивних тестів, всі обстеження згодом проводяться для підтвердження діагнозу, а позитивні випадки перебувають у постійній диспансерній та медичній допомозі цих спеціалізованих робочих місць.
Центри відкликання повідомляють про результати та висновки ДКН. Алгоритм обстеження наведено на моделі KH на схемі No. 2. Ця організаційна модель була повністю перевірена, і з мінімальними модифікаціями (особливості досліджуваного DMP) дотримується і сьогодні.
У 1980-х рр. Методологію флуометричного визначення Phe із сухої краплі флуорометрично випробовували на робочих місцях SCN та OKB KÚNZ у Банській Бистриці - для кількісної NS FKU (В. Когут). Її переконливі результати, одночасно з даними про цю методологію за кордоном, а також необхідність раціоналізувати НС та якість подальших кроків призвели до того, що в 1995 р. Були об’єднані скринінги KH та FKU у SCN. Флуорометричне визначення Phe в DBS було і є надійним, з високою специфічністю та чутливістю, одночасно перевіряючи позитивність у спостереженні за дітьми, а в даний час також для дорослих вагітних фенілкетонуріків.
У 2003 році методологія NS KH була змінена - шляхом заміни тесту T4 RIA на TSH ILMA з використанням комерційних наборів. Організаційно налагоджена якісна НС у Словаччині та технічне, а також кадрове обладнання ДКН дозволили - відповідно до світового розвитку - розширити НС іншими невдачами, що відповідають критеріям Вільсона-Юнгнера. "Додавання" ще одного DMP до усталеної моделі NS набагато простіше і дешевше, оскільки не потрібні нові зразки DBS, необхідна вся організаційна логістика та технічне обладнання. Також можна включити ті DMP, окремі NS яких не відповідають критеріям Вільсона-Юнгнера, особливо з точки зору т.зв. Ефективність витрат.
Іншим "кандидатом" на загальнонаціональну НС була вроджена гіперплазія надниркових залоз (САГ), каскад синтезу гормону наднирників ДМП з подальшим гіпокортицизмом та маскулінізацією зовнішніх статевих органів - особливо у дівчат. Як скринінговий тест методом ILMA було використано визначення значення 17-ОН прогестерону (17-OHP), що визначає найпоширенішу форму АГС (адреногенітальний синдром). Модель була протестована в ДКН і була впроваджена в загальнонаціональну НС у 2003 році. Захворюваність становить близько 1: 9 200 живонароджених в нашій країні.
Скринінг новонароджених у Європі та у світі
Після 2000 року НС стала стандартною процедурою популяційно-профілактичної медицини практично у всіх розвинених країнах світу. Найпоширенішими розладами, яких шукали у цій формі, були FKU та KH, з якими також був найдовший досвід. У деяких країнах НС також включав інші спадкові розлади, які мали високу частоту захворювань і відповідали критеріям Вільсона-Юнгнера (наприклад, гемоглобінопатія - таласемія, серповидно-клітинна хвороба та інші). Організація та матеріально-технічне забезпечення процедур впровадження НС були дуже різноманітними і відображали структуру охорони здоров’я в країні. З метою уніфікації думок, думок, організації, а також наукового прогресу було створено Міжнародне товариство скринінгу новонароджених (ISNS, www.isns-neoscreening.org), а в межах Європейського Союзу також Європейський Союз Національних Експертів для НС - EUNENBS зі Словаччиною (разом 34 країни, з них 27 європейських). Аналіз ситуації в цих штатах виявив різницю в кількості відмов, включених до національної НС, від одного до 29.
Водночас він оцінив виконання принципів та принципів, встановлених у 2009 році для оптимального НС. З графіків (графіки №1 та 2) цього порядку видно, що у Словаччині на момент оцінки чотири розлади були включені до НС (FKU, KH, вроджена гіперплазія надниркових залоз - CAH та CF), але при виконанні критеріїв оптимального НС Словаччина опинилася на дуже хорошому 6 місці з 34 оцінених держав. Для досягнення оптимуму в основному нам бракувало спектру порушень (спадкові метаболічні порушення - ДМП), за винятком FKU.
Словаччина - розширення скринінгу новонароджених
Розширюючи спектр мс/мс DMP, Словаччина виконала майже без винятку всі необхідні пункти рекомендацій EUNENBS для держав-членів ЄС і, таким чином, стала провідною серед 23 оцінених держав.
Характеристики НС у Словаччині такі:
Спостереження з точки зору важливості моніторингу етнічної приналежності - ромського та кавказького населення
У Словаччині, незважаючи на давно відомі знання про різну щільність населення ромів, населення ромів (населення) називають майже "однорідним", поширеним на нашій території. Лише в останні роки були опубліковані карти ромських поселень та поселень, які вказують на домінуюче поселення південно-східних регіонів (ВВ, КЕ, ПО). Ряд моніторингових педіатричних та епідеміологічних даних повністю корелює з цим розподілом. Безперечно, це сигнал, що соціальні, охоронні та економічні заходи для покращення ситуації не лише ромського населення повинні бути розподілені на ці райони, а не на всю територію. Введення позначення ромської етнічної групи (R) в НС дозволило надати важливу інформацію про відсоток новонароджених ромів від живонароджених вже протягом першого року (за даними районів). Ця карта (Карта №1) повністю співвідноситься з вищезазначеними аналізами, є оригінальною та забезпечує цілеспрямоване планування та втручання принаймні в перинатологічній та педіатричній допомозі в нашій країні. Це «внесок» НС у цій галузі.
Другою фундаментальною висновком став той факт, що новонароджені у словацьких ромів мають значно вищі показники IRT після народження порівняно з неромським населенням. Це було виявлено в Сполучених Штатах серед афроамериканського населення та у Франції у громадян Північної Африки. Специфіка словацького населення ромів полягає в тому, що, незважаючи на позитивні результати скринінгу на МВ, хвороба у них практично відсутня (на відміну від угорських або, наприклад, румунських ромів, у яких повідомлялося про МВ). Ці висновки дали новий внесок у знання нашого ромського населення. Правильність цього напряму підтвердили перші результати розширеної НС за 2013 - 2014 роки.
Рома - кілька фактів
Перспективи та значення скринінгу новонароджених
NS у Словаччині за 30 років існування чітко продемонструвала свою ефективність та функціональність. Якими мають бути наступні кроки щодо його вдосконалення чи розширення? Перш за все, слід мати на увазі той факт, що критерії Вільсона-Юнгнера щодо придатності окремих відмов для НС в принципі не зміниться - вони відображають основну вимогу економічної ефективності. Однак, безумовно - з розвитком медичних знань, діагностики та лікування - багато DMP, які сьогодні не є придатними для NS, стануть придатними, відповідаючи критеріям (як це було з CF). Але час покаже. У нашій країні можна сміливо очікувати, що багато DMP, захоплені в периферійній NS, перейдуть на звичайну NS, і тому палітра «безшумно» розшириться з офіційних 13 приблизно до 30 відмов.
Важливим фактом у нас є той факт, що NS виконується в одному центрі за однією логістичною та повністю функціональною схемою, не додаючи кількості покупок для дитини або вартості поштових витрат. Зворотній зв'язок та взаємодія з мережею повністю функціонують, і немає причин втручатися.
Однак у майбутньому необхідно буде добудувати лабораторії та методики у вибраних медичних закладах для остаточного вирішення та подальшого повного моніторингу та лікування шляхом скринінгу захоплених випадків - так званих другий рівень та остаточний догляд. Неможливо, щоб цей необхідний етап та база були спонтанно завершені - без підключення до мережі NS у нашій країні. Він повинен підтримувати безперервність, терміновість, інформаційний потік та професійні взаємозв'язки. Весь комплекс цієї важливої служби охорони здоров’я вже є взірцем побудови допомоги для інших рідкісних захворювань, не тільки в педіатрії. Співпраця з ISNS та EUNENBS на міжнародному рівні, спільні дослідження, проекти та функціональні взаємозв'язки є очевидними проблемами на майбутнє.
Висновок
Сьогоднішнє та майбутнє розвитку медицини зосереджено на профілактиці та зміцненні здоров’я в найширшому широкому загалу. Здоровий спосіб життя, серцево-судинна та онкологічна програми спрямовані на найпоширеніші причини захворюваності та смертності у розвинених країнах. Явний аналог - це рідкісні захворювання, які "рідкісні" лише окремо. Однак як група вони впливають на здоров’я великої групи людей. Скринінг новонароджених - це не лише одна з найефективніших програм у пошуку та боротьбі з «рідкісними» спадковими захворюваннями в дитячому віці, але це також модель, яку можна ефективно застосовувати в інших областях профілактичної медицини. Крім того, це приносить ряд нових наукових знахідок.