Середа, 10 вересня 2014 р

Тестування на харчову алергію при еозинофільному езофагіті: що повинен знати гастроентеролог

Еозинофільний езофагіт (ЕоЕ) - це клініко-патологічна установа, де поширеність у всьому світі зростає і вражає дітей та дорослих. EoE - це імунологічне, хронічне антиген-опосередковане захворювання з патогенезом, подібним до інших алергічних захворювань, таких як астма та екзема, при яких антиген викликає каскад інтерлейкінів (ІЛ) Th2 та хімозинів на додаток до запальної інфільтрації клітин. Діагноз EoE залежить від наявності езофінової еозинофілії ≥ 15 еозинофілів на поле великої потужності, що зберігається після лікування інгібіторами протонної помпи. Процес часто є пан-стравохідним і супроводжується гістологічним ремоделюванням, включаючи підслизовий фіброз та ангіогенез, що клінічно призводить до скутості стравоходу та порушення моторики та симптомів дисфагії. Молекулярні фактори, важливі для еозинофілії та ремоделювання, включають IL-5, IL-13, еотаксин-3 та трансформуючий фактор росту β-1.

news

Харчові антигени чітко функціонують як антигенні тригери для індукції EoE та загострення у педіатричної та дорослої популяцій. У 1995 р. Келлі та його колеги постулювали, що кислотостійка еозинофілія стравоходу може бути наслідком впливу харчових антигенів у дітей. Згідно з цією гіпотезою, ці дослідники лікували дітей із шлунково-кишковими симптомами та еозинофілією стравоходу амінокислотними формулами. Після мінімум 6 тижнів лікування у всіх дітей спостерігалося зникнення або поліпшення симптомів із значним зменшенням еозинофілії стравоходу. З тих пір ця інформація перевірялася у багатьох центрах. Дійсно, амінокислотні суміші є одним з найефективніших методів лікування EoE, частота розсмоктування яких перевищує 96% у дітей. Усунення всіх харчових антигенів із дієти для дорослих також ефективно для вирішення EoE, покращуючи гістологічні та ендоскопічні характеристики у 72% пацієнтів після 4 тижнів лікування.

Тести на алергію

Тести на харчову алергію при еозинофільному езофагіті

У стравохід пацієнтів з ЕоЕ можуть бути задіяні як клітинні, так і опосередковані IgE механізми. Механізми перемикання імунологічних класів присутні на високому рівні в стравоході пацієнтів з EoE, такими як В-клітини, позитивні клітини на IgE та рецептор IgE, та IL-такі, як IL-13, що сприяють зміні класу IgE. Таким чином, немає прецеденту для отримання специфічного стравохідного IgE in situ. На тваринних моделях експериментального EoE, викликаного алергенами, виявляється залежність від Т-клітин, рекомбінації та базофілів, але не від В-клітин або тучних клітин для індукції захворювання. Крім того, дефіцитні IgE тваринні моделі індукують EoE, припускаючи, що IgE відіграє роль у підтримці та загостренні, але не в підбурюванні EoE. Цікаво, що є повідомлення про початок EoE під час пероральних тестів на десенсибілізацію яєць та молока. Це чітко свідчить про те, що механізм харчової алергії в EoE відбувається не через IgE, а натомість через клітинний процес.

Як правило, пацієнти з ЕоЕ дуже атопічні і, як правило, полісенсибілізовані як до їжі, так і до аероалергенів, при цьому діти виявляють більшу сенсибілізацію до їжі, а дорослі - до аероалергенів, що відповідає природній історії алергії. І SPT, і APT в EoE були більш ретельно вивчені в дитячій популяції. В даний час харчові тести на IgE вивчаються більш ретельно за допомогою SPT. Точний ступінь, який відображає клінічно значущу сенсибілізацію дієтичних активаторів для EoE, залишається під дослідженням; поточна інформація узагальнена в цьому огляді. Однак, базуючись на поточних спостереженнях та розумінні механізмів EoE, ізольоване тестування IgE за допомогою SPT або сироватки навряд чи може надати важливу інформацію для створення основи для дієтичного виведення.

Завдяки цим даним залишається питання, чи є тестування на харчову алергію корисним інструментом в EoE. Педіатрична інформація з 2 окремих центрів показує, що це може бути так. Одне дослідження показало, що як емпірична елімінація таких продуктів, як молоко, яйця, соя, пшениця, арахіс, деревні горіхи, риба та молюски, так і елімінаційна дієта, призначена SPT + APT, мають еквівалентні показники відповіді 53%. Через погані прогнозні значення тестів на молоко, емпірична елімінація молока в поєднанні з дієтою, спрямованою на тести, призвела до показника гістологічної реакції 77% у дітей із ЕоЕ, що вищий показник, ніж спостерігався при емпіричному або цілеспрямованому виведенні з дієти. дієта сама. Діти, які застосовували дієту, спрямовану на тести, виключали меншу кількість продуктів (у середньому 3 за СПТ та 2,7 у АПТ) порівняно з тими, хто використовував емпіричну елімінаційну дієту (8 груп продуктів із кількома продуктами в групах горіхів, риби та молюски). У другому дослідженні тестові дієти привели до 65% відповіді у дітей.

Обидва педіатричні дослідження включали великі когорти з 319 та 98 пацієнтів, які проходили планові харчові тести за допомогою ендоскопій та повторних біопсій для оцінки гістологічної відповіді після повторного введення єдиного продукту. На сьогоднішній день такого типу великої когортної інформації немає у дорослої популяції, але менші дослідження не продемонстрували успішних показників, що відображають педіатричну інформацію. У групі з 15 дорослих, які прогресували проспективно елімінаційними дієтами згідно з SPT та APT, 4 (26%) та 1 (6,7%) відповідно досягли повного та часткового гістологічного дозволу. У дослідженні 30 дорослих пацієнтів, які отримували емпіричну елімінаційну дієту з 6 продуктів, лише SPT передбачав лише 13% збудників харчових алергенів. АПТ у цьому дослідженні не проводились. Крім того, нещодавній огляд ретроспективних випадків показав, що у 61 канадської дитини лише 14% були позитивними щодо ТРА. Пояснення цих відмінностей між результатами в цих центрах не є чітким, але може включати різницю у віці, генетиці та географії, що може вплинути на фенотип EoE.

Майбутні діагностичні тести на харчову алергію

В даний час найкращий підхід до вивчення харчових алергенів, який висвітлює клініко-патологічні характеристики ЕоЕ, є невизначеним. Хоча тести на IgE стандартизовані та підтверджені під час негайних реакцій гіперчутливості, роль IgE у захворюваннях, опосередкованих клітинами, таких як EoE, сумнівна. Місцеве вироблення IgE може не відображатися на популяціях периферичної сироватки або шкірних тучних клітин. У цьому випадку SPT та сироватковий IgE не будуть точно відображати тригери EoE для їжі.

Одним з найбільш інтригуючих результатів у пацієнтів з еозинофільним гастроентеритом є те, що CD4-позитивні Т-клітини, що продукують IL-5, виявляються у пацієнтів з негайною гіперчутливістю. Т-клітини, що продукують IL-5, потребують більш тривалого часу культивування для розвитку in vitro, а продукція IL-5 залежить від ремоделювання хроматину. В даний час незрозуміло, чи існують ці позитивні Т-клітини на IL-5 та CD4 як у стравоході, так і на периферії, проте буде цікаво дізнатись, чи можуть аналізи для периферійних Т-клітин, що характеризуються їжею, функціонувати як маркери збудників їжі в EoE.

Клінічні рекомендації та висновки

Як і при будь-якому новому захворюванні, природна історія ЕоЕ незрозуміла. Сучасна інформація свідчить про те, що хвороба є хронічною, і що у> 90% педіатричних пацієнтів спостерігається рекурсивність захворювання при повторному введенні їжі. Крім того, лише 8% дітей розвинуть толерантність до всіх продуктів харчування завдяки своєму ЕоЕ. Це суттєво контрастує з природною історією безпосередньої дитячої гіперчутливості до більшості продуктів харчування, у цьому випадку у 80% дітей з часом розвивається толерантність до молока, яєць, пшениці та/або сої. ЕоЕ, здається, спрямований на їжу імунний процес, який залишається незмінним протягом багатьох років у більшості пацієнтів. Незрозуміло, чи пов'язані харчові та аероалергенні схеми сенсибілізації з природною історією EoE. Однак дослідження інших алергічних захворювань, таких як астма, свідчать про те, що це можливо. Наприклад, у суб’єктів з внутрішньоюральною сенсибілізацією до алергену спостерігається стійка або рецидивуюча астма.

На закінчення, існує чітка роль імунної реакції на їжу в EoE у дітей та дорослих. Хоча ідеальний тест для визначення збудників харчових антигенів в EoE все ще очікується, через його алергічну природу, високі показники негайної гіперчутливості, потенційні ускладнення, такі як втрата толерантності під час виведення їжі та одночасний алергічний діатез, який присутній у пацієнтів з EoE, - це захворювання, до якого потрібно підходити комплексно із залученням гастроентерологів, алергологів та патологоанатомів.

Aceves. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12 (8): 1216-23

Регіональний центр алергії та клінічної імунології CRAIC, Університетська лікарня “Д-р. Хосе Елеутеріо Гонсалес »UANL, Монтеррей, Мексика

Доктор мед. Сандра Нора Гонсалес Діас Керівник та професор