Діяльність медичної оцінки медичного страхування включає:
- контроль оцінки придатності до праці
- контроль дотримання режиму лікування
- оцінка тривалого несприятливого стану здоров’я дитини на утриманні
Перевірка оцінки придатності до роботи
Контроль оцінки компетентності для роботи включає контроль:
- професійний рівень оцінки компетентності лікуючого лікаря,
- діагностичний та лікувальний процес щодо тривалості тимчасової непрацездатності,
- потреба в особистому та цілоденному лікуванні або потреба в особистому та цілоденному догляді для надання медсестринської допомоги у спірних випадках,
- необхідність переведення на іншу роботу для забезпечення компенсаційних виплат у спорах.
Оцінюваними фізичними особами є:
- застрахована особа, визнана тимчасово непрацездатною,
- застрахована особа, якій наказано вжити карантинних заходів,
- фізична особа, яка потребує лікування або догляду за застрахованою особою,
- працівник перенаправлений на іншу роботу з метою компенсації.
Контроль оцінки придатності до роботи здійснює медичний експерт, який здійснює медичну оцінку діяльності відділення Агентства соціального страхування, компетентного за місцем роботи лікуючого лікаря. Огляд проводиться на робочому місці лікуючого лікаря. В обґрунтованих випадках це може бути здійснено в іншому місці за домовленістю між медичним експертом та лікуючим лікарем. Контроль оцінки працездатності проводиться у встановлені медичним експертом терміни.
Для ефективного використання коштів на страхування на випадок хвороби контроль оцінки придатності до роботи здійснюється переважно для фізичних осіб, які отримали право на допомогу за хворобою (тобто, наприклад, не для тимчасово непрацездатних осіб, які не мають права на допомогу за хворобою). і реєструються у відповідному бюро зайнятості)., соціальні справи та сім'я).
Для здійснення контролю за оцінкою працездатності лікуючий лікар зобов'язаний зокрема:
- пред'явити лист про тимчасову непрацездатність,
- подати медичну документацію оціненої фізичної особи,
- дозволити проводити огляд у строк, встановлений медичним експертом,
- викликати оцінену фізичну особу на перевірку, якщо медичний експерт не визначить інше,
- доповнити обстеження та забезпечити інституційне ставлення до фізичної особи, яку перевіряють, якщо медичний експерт просить це письмово та якщо для цього немає серйозних причин,
- обговорити тривалість тимчасової непрацездатності оціненої фізичної особи, якщо вона триває довше 21 дня,
- обговорити з філією розвиток відновлення працездатності кожної застрахованої особи, тимчасова непрацездатність якої триває довше 26 тижнів,
- обговорити з філією розвиток відновлення працездатності застрахованої особи, тимчасова непрацездатність якої триватиме більше 52 тижнів.
Агентство соціального страхування може накласти штраф до 16 596,96 євро за порушення вищезазначених зобов'язань. При накладанні штрафу Агентство соціального страхування враховує тяжкість порушення зобов'язання, встановленого Законом № 461/2003 зб. про соціальне страхування із змінами (Закон про соціальне страхування).
Закон про соціальне страхування також регулює відповідальність юридичних або фізичних осіб у зв'язку з підтвердженням фактів, що мають вирішальне значення для походження права на пільги, тривалості права на пільги, припинення права на пільги, права на її виплату та її розміру. Якщо зацікавлена особа (наприклад, медичний працівник, що підтверджує тимчасову непрацездатність), неправильно підтвердила такі факти і, як наслідок, виплата була надана неправильно або на суму, що перевищує належну, він зобов'язаний відшкодувати неправильно сплачені суми, якщо вони перевищують 5 євро.
Перевірка дотримання режиму лікування тимчасово непрацездатної застрахованої особи
Дотримання режиму лікування тимчасово непрацездатної застрахованої особи, призначеного лікуючим лікарем, організовує медичний експерт і перевіряє призначений працівник Агентства соціального страхування.
Медичний експерт та призначений працівник, який здійснює контроль за дотриманням режиму лікування, зобов'язані, зокрема:
- у співпраці з лікуючим лікарем відібрати тимчасово непрацездатних застрахованих осіб для перевірки щодо діагностичних та терапевтичних процедур, захворювань та травм, тривалості тимчасової непрацездатності та інших серйозних фактів,
- інформувати тимчасово непрацездатну застраховану особу про її права та обов'язки у зв'язку з виплатами за хворобою та у зв'язку з визнанням тимчасової непрацездатності,
- зазначити на листку про тимчасову непрацездатність, коли і де вони проводили перевірку, та підтвердити дані підписом,
- повідомити лікуючого лікаря про порушення режиму лікування,
- довести тимчасово непрацездатній застрахованій особі право на проведення перевірки.
Перевірка дотримання режиму лікування тимчасово непрацездатної застрахованої особи може проводитися з ініціативи:
- медичний експерт,
- лікуючий лікар,
- роботодавець; інспекція проводиться за запитом Голови Суду або Головного прокурора,
- інша фізична або юридична особа.
Контроль за дотриманням режиму лікування тимчасово непрацездатним страхувальником проводиться в квартирі тимчасово непрацездатного страхувальника за його згодою або в місці, де передбачається перебування тимчасово непрацездатного страхувальника.
Організовується медичний експерт, який здійснює медичну оцінку відповідної галузі, і призначений працівник Агентства соціального страхування здійснює контроль за дотриманням режиму лікування тимчасово непрацездатної застрахованої особи з першого дня тимчасової непрацездатності.
Тимчасово непрацездатний отримувач допомоги по хворобі зобов'язаний:
Агентство соціального страхування може накласти штраф до 16 596,96 євро за порушення цих зобов'язань. Якщо тимчасово непрацездатний отримувач допомоги по хворобі виконує своє зобов'язання протягом семи днів після закінчення восьмиденного строку, передбаченого Законом про соціальне страхування, Агентство соціального страхування не накладе на нього штраф. При накладанні штрафу Агентство соціального страхування враховуватиме серйозність порушення зобов'язання, передбаченого законом.
Страхувальник не має права на виплату допомоги по хворобі з дня порушення режиму лікування, зазначеного лікарем, до закінчення тимчасової непрацездатності, максимум до 30 днів з дня порушення лікування режим, зазначений лікарем.
Тему про обов'язки страхувальника під час ПН див. Також Як поводитися під час ПН.
(§ 227, параграфи 2 - 4, § 237, § 239 Закону про соціальне страхування)
Оцінка довгострокового несприятливого стану здоров'я утриманця
Починаючи з 21 травня 2020 року, медичні експерти, які здійснюють медичну оцінку Агентства соціального страхування, можуть оцінювати довгостроковий несприятливий стан здоров’я дитини, яка перебуває на утриманні, з 11 до 18 років для цілей отримання права на перебування в будинках престарілих. Батьки, які доглядають за дитиною у віці до 18 років, яка не отримала рішення відповідного управління праці, соціальних справ та сім’ї щодо тривалого несприятливого стану або важкої інвалідності, можуть подати заяву на проведення оцінки тривалого несприятливого стану здоров'я. Вимога щодо оцінки довготривалого несприятливого стану здоров’я дитини медичним експертом може бути зазначена батьком безпосередньо у заяві про надання медичної допомоги.
Якщо заявник медичної допомоги має рішення Управління праці, соціальних питань та сім'ї про довгостроковий несприятливий стан здоров'я або важку інвалідність дитини, Агентство соціального страхування також прийме таке рішення для цілей медичної допомоги . Агентство соціального страхування також прийме для цілей заяви на медичну допомогу висновок медичного експерта Агенції соціального страхування, підготовлений для цілей загальнообов'язкового пенсійного страхування (державні страхувальники).
Якщо відповідне відділення Агентства соціального страхування отримає запит на догляд та довгостроковий несприятливий стан здоров’я дитини на утриманні ще не оцінено (заявник не має вищезазначених рішень або висновку), відповідний працівник відділення буде зв’яжіться із заявником та попросіть його доповнити професійні медичні висновки дитини. Інформація про процедуру також міститься у заявці на годування.
Оцінка з метою визначення, чи є у дитини тривалий несприятливий стан здоров'я, проводиться медичним експертом у разі відсутності дитини.