Rev Med Чилі 2011; 139: 1592-1596

КЛІНІЧНІ СПРАВИ

Солодкий синдром, асоційований з гострим мієлоїдним лейкозом та стимулюючим фактором колонії гранулоцитів. Клінічний випадок

Синдром Солодкого, асоційований з гострим мієлоїдним лейкозом. Звіт про одну справу

Монсеррат Мольго Н. 1, Пілар де ла Сотта Ф. 1, Лаура Гізен Ф. а, Серхіо Гонсалес Б. 2

1 Кафедри дерматології та
2 Патологічна анатомія, Медичний факультет, Університет Понтифіції Католіки Чилі. Сантьяго де Чилі.
лікар-інтерн в Університеті Лос-Анд. Сантьяго-де-Чилі.

Синдром Світта, також відомий як гострий гарячковий нейтрофільний дерматоз, характеризується лихоманкою, нейтрофілією, еритематозними та ніжними ураженнями шкіри, які зазвичай мають дифузний інфільтрат нейтрофілів у верхній частині дерми. Цей розлад асоціюється з мієлопроліферативними синдромами. Ми повідомляємо про випадок 53-річної жінки з гострим мієлоїдним лейкозом із синдромом Світта. Погіршення ушкоджень шкірних вогнищ спостерігалось, коли до лікування додавали фактор, що стимулює колонію гранулоцитів.

(Rev Med Chile 2011; 139: 1592-1596).

Ключові слова: Гранулоцитарні макрофаги колонієстимулюючі фактори, рекомбінантні; Лейкемія, мієлоїдна, гостра; Солодкий синдром.

Спочатку синдром Світла був описаний Робертом Дугласом Світом у 1964 році під назвою гострий фебрильний нейтрофільний дерматоз 1,2. Це рідкісне запальне захворювання, із загальною частотою захворювання від 2,7 до 3/10 6 випадків на рік у загальній популяції 24. Характеризується різким настанням лихоманки, лейкоцитозу та уражень шкіри, які зазвичай характеризуються як еритематозні папули, бляшки або вузлики, чітко виражені, ніжні на дотик, з псевдовезикулами або без них, що мають мікроскопічний субстрат з щільного нейтрофільного інфільтрату папілярної дерми; без васкуліту 2. Ураження можуть з’являтися де завгодно на тілі, але вони переважають у верхній частині, включаючи обличчя. Патофізіологія синдрому Світта залишається невідомою, але, як відомо, цитокіни відіграють важливу роль у його етіопатогенезі 2 .

Етіологія цього синдрому невідома. Описані випадки, пов’язані з гематологічними новоутвореннями, солідними пухлинами, імунологічними захворюваннями, кишковими захворюваннями та лікарськими препаратами, причому найбільш часто повідомляється про препарат, що стимулює колоніально-гранулярний фактор (G-CSF) 3-5 .

В даний час системними кортикостероїдами є Золотий стандарт лікування 1 .

Повідомляється про випадок пацієнта з синдромом Світа та гострим мієлоїдним лейкозом із ураженнями шкіри, які погіршувались під час введення G-CSF.

Клінічний випадок

53-річна пацієнтка, раніше здорова, з тритижневою історією порушеного загального стану, втоми, втрати ваги, головного болю та генералізованої міалгії. Наступного тижня у пацієнта еволюціонували хворобливі еритематозні бляшки та папули, переважно на обличчі, шиї, руках та ногах.

За результатами лабораторних досліджень CBC показав нейтропенію, тромбоцитопенію, анемію та вибухи. Діагноз гострого мієлоїдного лейкозу був підтверджений вивченням кісткового мозку, тому було вирішено розпочати індукційну хіміотерапію даунорубіцином та цитарабіном та ад'ювантну терапію Філграстимом ® (G-CSF) для лікування асоційованої фебрильної нейтропенії.

Через 13 днів після хіміотерапії, разом із збільшенням кількості нейтрофілів, у пацієнта спостерігалося збільшення уражень у вигляді бул та геморагічних бул, оточених високочутливими запальними бляшками, розташованими на обличчі, шиї та кінцівках, які були пов’язані з високою температурою, артралгіями та міалгіями (рисунок 1). Наявність вірусних, грибкових та бактеріальних інфекцій була виключена за допомогою обстежень та посівів рідини псевдобулли.

Пацієнт зберігав лихоманку, головний біль та еволюціонував з кон’юнктивітом та ерозіями слизової оболонки рота та язика, пов’язаними з гіперплазією ясен (рис. 2). Була проведена біопсія шкірних уражень, яка показала набряк та щільний нейтрофільний інфільтрат у дермі без ознак васкуліту, сумісний із синдромом Світта (рис. 3). В результаті вищесказаного було розпочато лікування внутрішньовенним введенням гідрокортизону, що було пов’язано із значним покращенням уражень шкіри (рис. 4). Однак пацієнт помер до початку другого циклу хіміотерапії через серцеву та дихальну недостатність. Розтину не проводили.

солодкий

Малюнок 1. Кровотеча бул і бул.

Малюнок 2. Ерозії слизової оболонки порожнини рота.

Рисунок 3. Дифузний дермальний нейтрофільний інфільтрат, із крововиливами; ВІН, 100x (ВІН: гематоксилін-еозин (фарбування), 100x: збільшення в 100 раз).

Рисунок 4 Регресуючі ураження шкіри.

Синдром Солодкого характеризується сузір’ям клінічних симптомів. Лихоманка є найбільш часто описуваним симптомом 1,6. Первинні ураження шкіри - це дуже чутливі, не сверблячі, еритематозні папули або вузлики, діаметром від 2 до 10 см, які зазвичай виглядають як множинні ураження, які асиметрично розподіляються на обличчі, шиї, руках і верхній частині тулуба, здатні зливатися і формуватися бляшки неправильні, з гострими краями, з псевдовезикулами, псевдопустулами та/або гнійниками на поверхні 3,6,7. Іншими супутніми симптомами є: загальне нездужання, артралгія, міалгія, кон’юнктивіт, іноді ураження нирок 1,4,5,8-10. Деякі з цих симптомів були у нашого пацієнта.

Патофізіологія синдрому Світта залишається невідомою, постулюючи зв'язок з відкладенням імунного комплексу, активацією Т-лімфоцитів, зміненою нейтрофільною функцією і, перш за все, порушенням регуляції секреції G-CSF, фактору, що стимулює колонії гранулоцитів, і макрофагів (GM -CSF), гамма-інтерферон та цитокіни, які стимулювали б механізмом гіперчутливості, прискорюючи активацію нейтрофілів та їх інфільтрацію в папілярній дермі 2, 19,25 .

Солодкий синдром можна класифікувати, залежно від супутніх патологій, на три клінічні стани: класичний або ідіопатичний синдром Солодкого, синдром Солодкого, асоційований із злоякісною пухлиною, та медикаментозний синдром Солодкого 1,2,13 .

Класичний синдром Солодка, який спостерігається у 71% усіх випадків, частіше зустрічається у жінок (3: 1), а середній вік захворювання - від 30 до 50 років. Це може бути пов'язано з інфекціями верхніх дихальних шляхів, аутоімунними захворюваннями, запальними захворюваннями кишечника та вагітністю 1,3,4,5,13. Його вигляд характерний і пов’язаний із швидкою ремісією після лікування системними кортикостероїдами, у приблизно 30% пацієнтів спостерігається один або кілька рецидивів.

Від 15 до 20% випадків проявляється як синдром Солодкого, пов'язаний із злоякісною пухлиною, де дерматоз може з'явитися до, під час або після діагностики раку. Частота захворюваності за статтю, як правило, приблизно 14,15. 85% відповідають гематологічним новоутворенням, будучи основними за частотою: гострий мієлоїдний лейкоз (42%), як і у нашого пацієнта, лімфоми (11%), мієлодиспластичні синдроми (9%) та хронічна мієлоцитарна хвороба лейкемії ( 7% випадків). Решта 15% - це солідні пухлини, пов’язані із синдромом Світта, найчастішими є карциноми сечостатевих шляхів, молочної залози та шлунково-кишкового тракту. .

У пацієнтів із гематологічними розладами синдром Світта може проявлятися по-різному: або як паранеопластичний синдром, або лікарський дерматоз, або як стан, при якому ураження шкіри виникають одночасно з лейкемією. У цих хворих частіше трапляються пухирі, геморагічні були та виразкові ураження слизової оболонки порожнини рота, а нейтропенія та анемія не рідкість. З іншого боку, у третини пацієнтів повторюються 16 епізодів .

Хоча лейкоцитоз з переважанням нейтрофілів вважається діагностичним критерієм синдрому Світта, він може не бути присутнім, що не виключає його діагностики. Пацієнти з гематоонкологічними захворюваннями часто страждають анемією, лейкопенією та тромбоцитарною пенією внаслідок природної історії захворювання або хіміотерапії. Таким чином, у нашого пацієнта нейтропенія була досліджена під час діагностики синдрому Світа, підтверджуючи, що цей синдром слід підозрювати як диференціальний діагноз у всіх пацієнтів з болючими ураженнями шкіри, незалежно від кількості клітин крові.

Індукований лікарськими препаратами синдром Світа асоціюється головним чином із лікуванням Г-КСФ, як у випадку з нашим пацієнтом. G-CSF зазвичай використовується як лікування мієлосупресії, спричиненої у пацієнтів, які перебувають під індукційною хіміотерапією, описуючи різні побічні ефекти, вторинні від його застосування, такі як лейкоцитокластичний васкуліт та синдром Світа, серед інших 4,5,18. Після припинення прийому препарату спостерігається швидке поліпшення стану. Хоча асоціація G-CSF із синдромом Світа відома, вона досі не є загальновизнаною і не розглядається як диференціальний діагноз в умовах незвичних клінічних проявів.

В даний час існує ряд діагностичних критеріїв синдрому Світа, для встановлення остаточного діагнозу необхідні наявність двох основних критеріїв і принаймні двох другорядних (табл. 1) 15,23,27 .

Таблиця 1. Діагностичні критерії синдрому Світта

Таблиця 2. Діагностичні критерії лікарського синдрому Світа

У випадку лікарського індукованого синдрому існують деякі відмінності щодо незначних діагностичних критеріїв класичного синдрому Сайвта, таких як часовий взаємозв'язок між прийомом препарату та появою вогнищ ураження та їх вирішення мимовільно або із лікування кортикостероїдами, після припинення прийому препарату; без наявності рецидивів (табл. 2) 26 .

Гістологічний діагноз характеризується щільним інфільтратом зрілих нейтрофілів в папілярній дермі, пов’язаним з набряками, з відсутністю гранульом і без ознак лейкоцитокластичного васкуліту 11,12 .

В даний час системні кортикостероїди є вибором лікування шкірних та системних симптомів1, переважна більшість пацієнтів швидко реагує, незважаючи на те, що деякі випадки мають тенденцію до повторення з часом. У тих випадках, які є періодичними або рефрактерними до застосування кортикостероїдів, використання нестероїдних протизапальних препаратів, колхіцину, дапсону, доксицикліну та інших, а останнім часом і використання етанерцепту, антагоніста фактора некрозу пухлини альфа (TNF-a), який пригнічував би характерну активацію нейтрофілів при синдромі Світа. У свою чергу, нещодавні дослідження показали, що використання внутрішньовенних імуноглобулінів IVIG у поєднанні з кортикостероїдами та іншими протизапальними агентами може бути ефективним для уповільнення клінічного перебігу захворювання 20-22 .

Необхідно підкреслити важливість врахування синдрому Світа в диференціальній діагностиці пацієнтів з гострим мієлоїдним лейкозом, атиповими ураженнями шкіри, важко диференційованими від інших станів, а також у тих пацієнтів, які отримують Г-КСФ, гістопатологічні дані біопсії разом із симптомами пацієнта.

Список літератури

1. Коен PR. Синдром Солодкого: всебічний огляд гострого фебрильного нейтрофільного дерматозу. Orphanet J Rare Dis 2007; 2:34. [Посилання]

2. Махаджан В.К., Шарма NL, Шарма RC. Синдром Солодкого з точки зору Індії: звіт про чотири випадки та огляд літератури. Int J of Dermatol 2006; 45 (6): 702-8. [Посилання]

3. Аль-Саад К, Ханані М.Ф., Накві А, Крафчик Б, Грант Р, Паппо А. Солодкий синдром, що розвивається під час лікування повністю трансретиноевою кислотою у дитини з гострим мієлолейкозом. J Pediatr Hematol Oncol 2004; 26 (3): 197-9. [Посилання]

4. Томпсон М.А., Дайсон С.В., Фадерл С.Синдром Світта при хронічному лімфолейкозі, асоційованому з нейтропенічною лихоманкою та фактором стимуляції колонії гранулоцитів. Am J Hematol 2006; 81 (9): 703-5. [Посилання]

5. Кумар Г., Бернштейн Дж. М., Вайбель Дж. С., Бауманн М.А. Синдром Світта, пов'язаний із лікуванням сарграмостиму (стимулюючий фактор колонії гранулоцитів і макрофагів) Am J Hematol 2004; 76 (3): 283-5. [Посилання]

6. Коен П.Р., Курцрок Р. Синдром Світа, переглянуто: огляд концепцій захворювання. Int J Dermatol 2003; 42 (10): 761-78. [Посилання]

7. Коен П.Р., Алмейда Л., Курцрок Р. Гострий фебрильний нейтрофільний дерматоз. Am Fam Physician 1989; 39 (3): 199-204. [Посилання]

8. Коен П.Р., Курцрок Р. Синдром Світа: нейтрофільний дерматоз, класично пов'язаний з гострим початком та лихоманкою. Clin Dermatol 2000; 18 (3): 265-82. [Посилання]

9. Wallach D. Нейтрофільні дерматози: огляд. Clin Dermatol 2000; 18 (3): 229-31. [Посилання]

10. Валлах Д, доктор медицини Віньйон-Пеннамен. Від гострого гарячкового нейтрофільного дерматозу до нейтрофільної хвороби: сорок років клінічних досліджень. J Am Acad Dermatol 2006; 55 (6): 1066-71. [Посилання]

11. Марго К.М., Де Мораес Е., Бернс Ф.Сіндром Світта на тлі CD34-позитивного гострого мієлолейкозу, що лікується гранулоцитарним колонієстимулюючим фактором: докази клонального нейтрофільного дерматозу. J Cutan Pathol 2001; 28 (2): 90-6. [Посилання]

12. Malone JC, Stone SP. Солодкий синдром: хвороба в гістологічній еволюції? Arch Dermatol 2005 лип; 141 (7): 893-5. [Посилання]

13. Коен П.Р., Курцрок Р.Синдром Світта та рак. Clin Dermatol 1993 січ-бер; 11 (1): 149-57. Доступно за адресою: www.pubmed.com (доступ 10 березня 2011 р.). [Посилання]

14. Haverstock C, Libecco JF, Sadeghi P, Maytin E. Ніжні еритематозні бляшки у жінки з гострим мієлогенним лейкозом. Arch Dermatol 2006; 142 (2): 235-40. [Посилання]

15. Коен ПР. Нейтрофільні дерматози, що виникають у онкологічних хворих. Int J Dermatol 2007; 46 (1): 106-11. [Посилання]

16. Уокер DC, Коен PR. Триметоприм-сульфаметоксазол-асоційований гострий фебрильний нейтрофільний дерматоз: повідомлення про випадки та огляд лікарського синдрому Світта. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 918-23. [Посилання]

17. Disel U, Paydas S, Yavuz S, Tuncer I, Alpay R. Синдром двостороннього вуха Світта у випадку рецидиву гострого міє-лобластичного лейкозу. Leuk Res 2006; 30 (3): 364. [Посилання]

18. Арбеттер К.Р., Хаббард К.В., Маркович С.Н., Гібсон Л.Є., Філікі Р.Л. Випадок індукованого гранулоцитарним колонієм фактора синдрому Світта. Am J Hematol 1999; 61 (2): 126-9. [Посилання]

19. Reuss-Borst MA, Pawelec G, Saal JG, Horny HP, Muller CA, Waller HD. Синдром Солодкого, пов'язаний з мієлодисплазією: можлива роль цитокінів у патогенезі захворювання. Br J Haematol 1993; 84 (2): 356-8. [Посилання]

20. Гуль Г., Гарсія-Діез А. Підшкірно-солодкий синдром. Dermatol Clin 2008; 26 (4): 541-51. [Посилання]

21. Ямаучі П.С., Тернер Л., Лоу Нью-Джерсі, Гінді В., Джексон Дж. Лікування рецидивуючого синдрому Світа при супутньому ревматоїдному артриті з антагоністом фактора некрозу пухлини етанерцептом. J Am Acad Dermatol 2006; 54 (3 доповнення 2): S 122-6. [Посилання]

22. Gill HH, Leung AY, Trendell-Smith NJ, Yeung CK, Liang R. Солодкий синдром через мієлодиспластичний синдром: можлива терапевтична роль внутрішньовенного імуноглобуліну на додаток до стандартного лікування. Adv Hematol 2010; 2010: 328316: 1-3. [Посилання]

23. Ribeiro A, Costa J, Bogas M, Costa L, Araújo D. Гострий фебрильний нейтрофільний дерматоз-синдром Світта. Порт Acta Reumatol 2009; 34 (3): 536-40. [Посилання]

24. Djien V, Wallach D. Sindrom Sweet: практична поведінка. Ann Dermatol Venereol 1999; 126 (4): 343-7. [Посилання]

25. Бурралл Б. Синдром Світа (гострий фебрильний нейтрофільний дерматоз). Dermatol Online J 1999; 5 (1): 8. [Посилання]

26. Del Pozo J, Martínez W, Fonseca E. Синдром Світта та системне захворювання. Шкіра 2004; 19: 135-47. [Посилання]

27. Davoli D, Chavero I, Kantor B, García H, Redin I, Celentano A, Cera D. Sweet синдром при волосисто-клітинному лейкозі, асоційований із факторами, що стимулюють колонії. Rev Med Rosario 2008; 74: 26-31. [Посилання]

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів у цьому рукописі.

Отримано 8 квітня 2011 року, прийнято 2 серпня 2011 року.

Листування: Д-р Монсеррат Молго Н. Дирекція дерматології, Медичний центр Сан-Хоакіна. Av.Vicuña Mackenna 4686, Macul, Сантьяго, Чилі.

Телефон: (56 2) 354 8659, стільниковий телефон: 098258939 Факс: (56 2) 552 9974.

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]