Medicina Intensiva - це журнал Іспанського товариства інтенсивної та критичної медицини та коронарних одиниць (SEMICIUC), який став довідковим виданням іспанською мовою у своїй галузі. Інтенсив медицини в основному публікує оригінальні статті, огляди, клінічні записки, зображення в інтенсивній медицині та інформацію, що стосується даної спеціальності. Усі роботи проходять суворий процес відбору.

Індексується у:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index розширено, Журнал цитованих звітів

Слідуй за нами:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих у певному році статтями, опублікованими в журналі протягом двох років, що відступали.

CiteScore вимірює середні цитати, отримані за опублікований документ. Читати далі

SRJ - це престижна метрика, заснована на ідеї, що не всі цитати однакові. SJR використовує подібний алгоритм, як рейтинг сторінки Google; він надає кількісний та якісний показник впливу журналу.

SNIP вимірює вплив контекстного цитування шляхом оцінки цитат на основі загальної кількості цитат у тематичному полі.

тест

Приблизно 50% пацієнтів, які отримують ентеральну харчову підтримку, під час зазначеної підтримки мають певне ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту 1. Хоча більшу частину часу вони не мають значного клінічного впливу, головним наслідком цих ускладнень є зменшення обсягу введеної дієти та, як наслідок, зменшення споживання калорій. Підвищений залишковий шлунковий запас є одним з частих ускладнень ентерального харчування у важкохворих пацієнтів та однією із звичайних причин його переривання, із частотою близько 20-70%, і визначається наявністю об'єму більше 200 мл отримується при кожній оцінці вмісту шлунку шляхом періодичного підключення зонда до дренажного мішка або шляхом аспірації шприцом.

Саме періодична оцінка цього шлункового залишку є стандартним тестом, що використовується для оцінки толерантності до ентерального годування. Однак іноді тривалий час, необхідний для перевірки неадекватної переносимості, і той факт, що, крім того, цей залишковий об'єм шлунка не є точним маркером спорожнення шлунка 3, робить його недостатнім для оцінки ефективності вживання їжі. З цієї причини були описані різні методики з метою оцінки спорожнення шлунка у важких хворих: однією з них є тест на всмоктування парацетамолу 4. .

Парацетамол є знеболюючим засобом, всмоктування якого відбувається в проксимальній ділянці тонкої кишки і, як правило, закінчується через годину після введення. Враховуючи, що швидкість всмоктування залежить від спорожнення шлунка, шляхом введення відомої дози парацетамолу через назогастральний зонд та вимірювання його плазмових значень у відомі моменти часу можна побудувати криву, площа якої буде показником спорожнення шлунка. Вважається, що значення площі під кривою (AUC 60) абсорбції через 60 хв після введення 1 г розчиненого парацетамолу, що перевищує 600 мг/хв/л, свідчить про нормальне спорожнення шлунка 5 .

Цей тест застосовувався у різних групах важкохворих пацієнтів із завданнями дослідження 6-9. Однак його застосування у повсякденній клінічній практиці є складним через необхідність отримання кількох визначень плазмових значень та побудови кривої для розрахунку значення площі, що ускладнило систематичне використання.

У різних популяціях пацієнтів було встановлено, що максимальна концентрація парацетамолу в плазмі після ентерального введення досягається до 30 хв 10,11. У популяції критично хворих пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції легенів, середній час досягнення максимальної концентрації парацетамолу в плазмі крові 22,5 хв описаний у групі пацієнтів з AUC 60 819 мг/хв/л; тоді як в іншій групі з AUC 60 188 мг/хв/л максимальна концентрація була досягнута через 60 хв 5. Тобто у пацієнтів із уповільненим спорожненням шлунка AUC, а також уповільнення досягнення пікового значення концентрації парацетамолу в плазмі крові.

Ми провели це дослідження з метою спрощення тесту на всмоктування парацетамолу, перевіривши гіпотезу про те, що плазмова концентрація парацетамолу через 30 хв після введення відомої кількості зазначеного препарату НГС (Р 30) здатна передбачити, яких пацієнтів буде терпіти достатнє ентеральне споживання їжі протягом наступних 24 годин. На другому етапі метою є перевірити значення (Р 30) у популяції важкохворих пацієнтів, у яких звичайна ентеральна харчова підтримка починається з носогастрального зонда.

ПАЦІЄНТИ ТА МЕТОД

Багатоцільове відділення для критичної допомоги (12 ліжок). Дослідження було розглянуто дослідницьким комітетом центру.

Пацієнти, які приймали послідовно будь-яку патологію, у яких ентеральне харчування починали з носогастрального зонда, згідно із звичайним протоколом відділення, і які представляли епізод непереносимості зазначеного харчування (n = 6). На той час проводили тест на всмоктування парацетамолу. Крім того, у цих самих пацієнтів тест повторювали, коли у них був період принаймні 24 год адекватної толерантності до ентеральної дієти зі швидкістю не менше 63 мл/год.

Пацієнти, які послідовно приймаються за будь-якою патологією, у яких розпочато ентеральне харчування через носогастральний зонд, згідно із звичайним протоколом блоку (n = 35). У цій когорті значення парацетамолу в плазмі крові визначали лише через 30 хв після його введення, до початку ентерального введення, а результати визначення не були відомі до закінчення перших 24 годин.

Були виключені пацієнти віком до 18 років, ті, у кого діагностовано хронічне захворювання печінки, ті, хто отримував парацетамол будь-яким способом введення протягом попередніх 24 годин, та пацієнти з важкою гемодинамічною нестабільністю.

Як виконати тест

Хворих поміщали в положення лежачи на спині, піднявши голову на 30º. Правильне розміщення носогастральної трубки було підтверджено введенням повітря через зонд та аускультацією шлунка; Крім того, кожні 24 години правильне положення NGS підтверджувалося рентгенографією органів грудної клітки та маніпуляціями із зображеннями за допомогою цифрових технологій. Зондом вводили 1 г парацетамолу, розчиненого в 100 мл H 2 O, а потім ще 10 мл H 2 O, тримаючи зонд у фіксації протягом 90 хв після його введення 12. Значення парацетамолу в плазмі були отримані через 30, 60 та 90 хв після введення. Визначення парацетамолу проводили методом флюоресцентної поляризаційної імунологічної проби від Abbott для його автоматизованої системи AxSYM. Система приймає зразки сироватки та плазми. Діапазон аналізу становить 0-200 мкг/мл; чутливість становить 1 мкг/мл. Згодом площа під кривою поглинання парацетамолу була розрахована за допомогою геометричного методу.

Протокол харчування

Ентеральне харчування вводили у безперервній інфузії за допомогою перистальтичного насоса, спочатку зі швидкістю 21 мл/год, і поступово збільшували до досягнення встановленої норми споживання калорій (швидкість інфузії від 63 до 84 мл/год залежно від типу дієти та від характеристики пацієнта). У наступні 24 год залишковий шлунок перевіряли кожні 6 год шляхом аспірації шлункового вмісту та подальшого розміщення у вільному падінні на 30 хв. У деяких тестах нетерпимість вважалася наявною в шлунковому залишку більше 200 мл 13 .

Використовували статистичний пакет Sigma-Stat ®, а також програму, спеціально розроблену для обчислення площі під кривою в певні моменти часу, визначені геометричним методом.

Порівняння середніх значень проводили за допомогою t-критерію Стьюдента для парних даних та, після перевірки нормального розподілу вибірки, за допомогою критерію Колмогорова-Смірнова.

Розмір вибірки розраховували з метою виявлення суттєвої різниці у значенні Р 30 для фази I дослідження шляхом проведення тесту Стьюдента для парних даних на основі результатів попередньо опублікованих досліджень 2 (n = 5 пацієнтів для демонстрації середня різниця значення Р 30 5 мкг/мл із значенням альфа 0,05). Після перевірки значущої різниці в цьому значенні було встановлено граничну точку (Р 30), яка правильно класифікувала всі визначення відповідно до толерантності до ентерального харчування.

На фазі II перевірка діагностичного тесту в когорті пацієнтів проводилася шляхом обчислення чутливості, специфічності, позитивного та негативного прогнозуючого значення та коефіцієнта ймовірності.

Дані виражаються як середнє та стандартне відхилення середнього.

Тест проводили неодноразово після епізоду непереносимості ентеральної дієти та після переносимості її протягом щонайменше 24 год зі швидкістю 63 мл/год у 6 пацієнтів (двоє з септичним шоком; одна післякардіореспіраторна зупинка; одна із серцевою недостатністю загострення хронічних дихальних шляхів та політравмований пацієнт). Середній час, який пройшов між двома визначеннями у кожного пацієнта, становив 72 год. У всіх випадках, після доведення непереносимості, лікування прокінетиками розпочинали за звичайним режимом прийому, еритроміцином (100 мг/6 год внутрішньовенно) або метоклопрамідом (10 мг/8 годин внутрішньовенно). Значення наведені на малюнку 1. Ми виявили статистично значущі відмінності у значенні Р 30: непереносимість 5,1 (3,3) мкг/мл проти допуску 16,7 (5,8) мкг/мл; р = 0,02. Хоча це не було статистично значущим, площа під кривою значень парацетамолу в плазмі крові через 90 хв чітко відрізнялася між двома групами. Однак розмір вибірки, необхідний для статистичної демонстрації цієї різниці, повинен бути більшим.

Рисунок 1. Порівняння значень парацетамолу в плазмі крові після введення через назогастральний зонд та обчислення площі під кривою як функції толерантності до ентерального харчування протягом наступних 24 годин (n = 6). Поняття непереносимості відповідає початку ентерального харчування (n = 6), а поняття толерантності відповідає визначенню, проведеному у тих самих 6 пацієнтів, коли вони переносили ентеральне харчування мінімум 24 години поспіль.

Точка відсічення P 30, яка правильно класифікувала 100% визначень на основі толерантності до ентерального харчування у цій популяції, становила 10 мкг/мл (рис. 2).

Рисунок 2. Розташування точки зрізу P 30 (n = 6). Значення парацетамолу 10 мкг/мл правильно класифікує 100% визначень на основі толерантності до ентерального харчування.

Була проведена модифікація плазмового тесту парацетамолу, який визначав лише значення Р 30 у когорті з 35 послідовних пацієнтів, у яких розпочато ентеральне харчування відповідно до звичайного протоколу блоку. Характеристики пацієнтів наведені в таблиці 1.

З 24 пацієнтів, які переносили ентеральне харчування протягом наступних 24 годин, у 23 (96%) значення Р 30 перевищувало 10 мкг/мл. Лише один із 12 пацієнтів зі значенням Р 30 менше 10 мкг/мл переносив ентеральну дієту протягом наступних 24 годин (рис. 3).

Рисунок 3. Значення Р 30 у 35 пацієнтів підряд. Лише один із 24 пацієнтів, які мали адекватну толерантність до ентерального харчування, мав значення Р 30 менше 10 мкг/мл. Жоден з пацієнтів, у яких ентеральне розродження не вдалося, не мав значення Р 30 більше 10 мкг/мл.

У цьому дослідженні модифікація тесту на парацетамол, враховуючи значення концентрації в плазмі 10 мкг/мл через 30 хв після введення NGS, передбачала толерантність до ентеральної дієти з чутливістю 100%, специфічністю 92% (95% ДІ, 76-100%), позитивне прогнозне значення 96% (95% ДІ, 88-100%), негативне прогнозне значення 100% і позитивне відношення ймовірності 12,0 (95% ДІ, 1,9 -78,4).

У важкохворих пацієнтів, особливо тих, хто потребує повної вентиляційної підтримки, виникає 14 порушення функції шлунково-кишкового тракту; одним з найбільш очевидних проявів є зміна моторики і, зокрема, гастропарез, що спричиняє затримку спорожнення шлунка та викликає явища непереносимості звичайного ентерального харчування назогастральним зондом 15 .

Введення ентерального харчування є важливим стимулом для підтримки спланхнічного кровотоку та цілісності слизової оболонки, запобігаючи її атрофії та виразкам 16. Тому його раннє введення дає переваги критичним пацієнтам, навіть описуючи зменшення інфекційних ускладнень, тривалість перебування в лікарні та смертність 17,18 .

Однак це раннє забезпечення ентеральним харчуванням часто переривається проблемами непереносимості. Так, в недавньому дослідженні, проведеному в 5 відділеннях інтенсивної терапії у Сполученому Королівстві, описано, як пацієнти отримують лише 76% призначених калорій, головним чином завдяки наявності високих шлункових залишків. Насправді були розроблені різні стратегії, щоб збільшити споживання їжі ентерально у цих пацієнтів та зменшити можливі ускладнення. Ці стратегії засновані на загальному застосуванні препаратів, що стимулюють перистальтику кишечника та шлунку 12, та на загальному застосуванні постпілоричних зондів. У дослідженні, проведеному Групою харчування та обміну речовин SEMICYUC, зроблена спроба покращити споживання калорій за допомогою назоеюнальних трубок; однак ця стратегія не покращує кількість калорій, що надходять пацієнтам у порівнянні зі звичайною стратегією, через ускладнення, пов'язані з управлінням постпілоричним катетером (головним чином, обструкція та самовідведення цього катетера) 20 .

У цьому контексті були розроблені різні методики, спрямовані на оцінку моторики шлунково-кишкового тракту та можливостей ентерального харчування у критично хворих пацієнтів. Методикою, яка використовується як стандарт, є вимірювання залишків шлунка, головним чином тому, що решта методів є складними та важкими для використання у звичайній клініці. Модифікація парацетамолового тесту, описана в цьому дослідженні, з використанням лише визначення плазмової концентрації парацетамолу через 30 хв після його введення в назогастральний зонд, є недорогим, неінвазивним і дуже простим методом, який слід проводити у звичайній клінічній практиці. У нашому центрі тест проводиться в центральній лабораторії протягом 30 хв після вилучення зразків і має приблизну вартість 11 євро. Це також безпечна методика прогнозування адекватної толерантності до ентерального харчування, коли його вирішено розпочати у критично хворих пацієнтів.

Обмеженням методики є те, що збільшенню обсягу розподілу у цих пацієнтів може впливати значення парацетамолу у плазмі крові. Однак, обмеживши аналіз кінетики парацетамолу першими 30 хв його введення, цей артефакт можна вважати незначним.

Однією з переваг модифікації тесту на парацетамол є краща оцінка перистальтики кишечника, ніж оцінка залишкової кількості шлунка. Але це також може бути корисним для прогнозування того, яким пацієнтам може бути корисно використання різних стратегій, спрямованих на гарантування адекватного ентерального постачання: використання прокінетиків, використання назоєюнальних трубок тощо. Таким же чином цей тест може також оцінити ефективність показань цих прокінетиків або навіть можливість асоціювати на короткий час змішане, ентеральне та парентеральне годування для забезпечення адекватної харчової підтримки.

На закінчення можна встановити, що значення парацетамолу в плазмі крові 10 мкг/мл через 30 хв після його введення через назогастральний зонд передбачає, які пацієнти будуть терпіти повноцінне забезпечення ентеральним харчуванням протягом наступних 24 годин. Однак корисність його включення в алгоритми харчування повинна бути перевірена в майбутніх дослідженнях.