ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

гіперкоагуляції

Генетично зумовлена ​​або набута тенденція до розвитку венозної тромбоемболічної хвороби (ВТЕ), а в деяких випадках і артеріальної. Відома поширеність вродженої тромбофілії в

8% загальної сукупності, а у 30-50% пацієнтів Класифікація

1) Вроджені тромбофілії: мутація VF, відома як фактор V Лейден (більшість випадків стійкості до активованого білка С), варіант G20210A гена протромбіну, дефіцит білків С (зниження концентрації або активності), дефіцит білка S (зниження концентрації або активність), дефіцит антитромбіну (АТ; зниження концентрації або активності), деяка дисфібриногенемія, гомозиготна форма гомоцистинурії (дефіцит β-синтази цистатіоніну), дефіцит плазміногену, підвищена активність FVIII.

2) Придбані тромбофілії: антифосфоліпідний синдром (АФС), гіпергомоцистеїнемія (з інших причин, ніж генетичні: пов’язані з нирковою недостатністю, гіпотиреозом або лікуванням антагоністами фолатів [наприклад, метотрексатом]), підвищена активність FIX або FXI, підвищена активність FVIII, дефіцит плазміногену, набута стійкість до активованого білка С (наприклад, під час вагітності, під час використання оральних контрацептивів).

Класифікація тромбофілій за тромботичним ризиком:

1) легка (низький ризик), найпоширенішими є гетерозиготні форми фактора V мутації фактора V і гена протромбіну 20210A, а також дефіцит білка С або білка S

2) важкі (високий ризик): гомозиготні форми вищезазначених мутацій, асоціація гетерозиготних форм 2-х мутацій, дефіцит AT, SAF .

У 1/3 випадків тромбоемболічний інцидент у людини з тромбофілією розвивається при одночасній наявності набутого фактора ризику → Розділ. 2.33.1 (наприклад, травма, вагітність, оральна контрацепція, злоякісне утворення). Загалом, тромбофілія пов’язана зі збільшенням вироблення тромбіну або зміною його інактивації.

Більшість станів з гіперкоагуляцією сприяють розвитку ВТЕ, що відбувається так само, як і у пацієнтів без тромбофілії. Тромбофілія збільшує ризик розвитку ВТЕ протягом усього життя, хоча ризик зростає з віком та появою інших додаткових факторів ризику розвитку ВТЕ. Перший епізод ETV зазвичай з’являється у віці від 30 до 50 років. Вроджені тромбофілії також пов'язані з підвищеним ризиком тромбозу мозкових венозних пазух, вен черевної порожнини (найчастіше ворітних вен та печінкових вен) та вен верхніх кінцівок, а також (на думку деяких експертів) акушерських ускладнення.

У людей з дефіцитом білка С або протеїну S в перші дні лікування варфарином або аценокумаролом може з’являтися некроз шкіри (дуже рідко), частіше на тулубі та стегнах серед жінок повної ожиріння.

Підвищений ризик тромбоемболічних подій в артеріальній системі, особливо інсульту, спостерігається при АФС, у людей з дефіцитом білка С або білка S; дані щодо носіїв фактора V Leiden та варіанту гена протромбіну 20210A суперечливі.

1. Серія тестів, рекомендованих для діагностики тромбофілії: стійкість до активованого білка С, фактора V Лейдена та варіанту 20210A гена протромбіну, активності білка С та концентрації вільного білка S, активності АТ, активності FVIII, антикоагулянта вовчака, антикардіоліпінових антитіл і антитіла проти β 2 -глікопротеїну I (як у класах IgG, так і IgM); Крім того, можна визначити концентрацію гомоцистеїну в плазмі (бажано натщесерце).

Якщо результати вищезазначених тестів є нормальними, розгляньте тест, спрямований на виявлення дисфібриногенемії, тобто визначення концентрації фібриногену, і у випадку отримання значення 2. Оптимальний час для проведення тестів: 3-6 місяців пізніше тромботична подія (у гострій фазі активність FVIII підвищується, а концентрація АТ знижується). Під час прийому VKA пацієнтом не слід визначати активність білка С та вільного білка S, оскільки їх продукція зменшується. Призупиніть VKA за 2 тижні до визначення та змініть VKA на гепарин. Лабораторні дослідження слід проводити безпосередньо перед введенням наступної дози препарату, як правило, через 24 години після останньої дози.

3. Показання для проведення тестів для виявлення тромбофілії: ВТЕ без очевидної причини у дітей до 50 років, ВТЕ у людини з сімейною історією ВТЕ, рецидивуючі ВТЕ, тромбози в нетиповому місці (наприклад, вени порожнини черевної порожнини або ЦНС ), індукована гепарином тромбоцитопенія, тромбоз, що розвивається під час вагітності, використання гормональної контрацепції або гормональної терапії в менопаузі, періодичні викидні або мертвонародження. Тестування на тромбофілію варто перевірити також у жінок, які є родичами 1-го ступеня людей з дефіцитом білка С, білка S або АТ, які планують завагітніти. На думку більшості експертів, також у пацієнтів 1. Лікування ВТЕ у людей із задокументованою тромбофілією є таким самим і однаково ефективним, як і у всіх інших людей із венозним тромбозом → розділ. 2.33.1, однак діагноз тромбофілії може впливати на тривалість лікування. У пацієнтів з дефіцитом АТ (гепаринового кофактора) ефективні також НМГ та НФГ. Збільшення даних показує, що дабігатран, ривароксабан та апіксабан ефективні при лікуванні тромбофілії.

2. Уникайте використання високих навантажувальних доз VKA (наприклад, аценокумаролу 8 мг або варфарину 10 мг) у пацієнтів з дефіцитом білка С або білка S і одночасно використовуйте гепарин протягом 3-5 днів, щоб зменшити ризик некрозу шкіри ( якщо це відбувається, можна використовувати концентрат білка С).

3. Пожиттєва вторинна антитромботична профілактика рекомендується у наступних випадках.

1) Після першого епізоду ВТЕ у людей з дефіцитом АТ, у людей з гомозиготною формою фактора V Leiden або варіантом 20210A гена протромбіну та у разі співіснування гетерозиготних форм цих змін, а також у людей з АФС, після першого епізоду ідіопатичного тромбозу. У людини з тромбофілією, відмінною від згаданої, антикоагуляція повинна тривати ≥3 місяці (зазвичай 6-12 місяців); у випадку легеневої тромбоемболії без чіткої етіології (особливо високого ризику) та проксимального тромбозу антикоагуляція триває невизначено (якщо ризик кровотечі низький або помірний).

2) Після другого епізоду ВТЕ або коли 2 причини тромбофілії співіснують.

У пацієнтів з тромбофілією ефективність NOAC порівняно з VKA при вторинній профілактиці нижча.

1. Тромбофілія (крім АФС) у людей без епізодів тромбозу не потребує профілактики. Це варто враховувати у пацієнтів з дефіцитом АТ із сімейною історією тромбозу, особливо у вагітних. У випадках дефіциту АТ концентрат АТ слід вводити перед будь-яким серйозним хірургічним втручанням, після травми, під час пологів, у разі активного масивного тромбозу або легеневої емболії високого ризику. За відсутності цього продукту показано раціональне використання прямого інгібітора тромбіну, такого як аргатробан, або прямих пероральних антикоагулянтів, таких як ривароксабан або дабігатран.

Всі вагітні жінки з відомою тромбофілією повинні спостерігати за розвитком ВТЕ. Рішення щодо антитромботичної профілактики повинно бути індивідуалізоване з урахуванням уподобань вагітної (антитромботична профілактика у вагітних за різними типами тромбофілії → розділ 2.33.3, таблиця 33-15). Вроджена тромбофілія не асоціюється з підвищеним ризиком післяопераційних тромботичних ускладнень, якщо застосовуються відповідні періопераційні заходи профілактики.

2. Дія у разі синдрому APS → розд. 16.4. У випадках АФС під час вагітності, особливо коли раніше була втрата вагітності, лікування пацієнтки, як правило, включає комбіноване застосування НМГ та АСК. .

Таблиця 33-15. Профілактика ВТЕ у вагітних жінок групи ризику