Субклінічний гіпертиреоз
Лісбет Родрігес Фернандес I; Мареліс Янес Кесада II; Аліна Акоста Седеньо I; Джильда Монтеагудо Пенья III; Абдель дель Бусто IV; Ана Маргарита Монтеро Моліна IV
I спеціаліст I ступеня з ендокринології. Національний інститут ендокринології (INEN). Гавана Куба.
Спеціаліст ІІ ступеня з ендокринології. Помічник Науковий співробітник. IN IN. Гавана Куба.
Спеціаліст ІІІ ступеня з ендокринології. Асистент і науковий співробітник. IN IN. Гавана Куба.
IV Ендокринологія Резидент. IN IN. Гавана Куба.
Субклінічний гіпертиреоз визначається наявністю знижених або не виявлених рівнів тиротропіну, пов’язаних із концентрацією вільного тетрайодтироніну та трийодтироніну в межах нормальних показників. Його поширеність у популяції коливається приблизно від 0,5 до 16%, і лікування левотироксином натрієм є найчастішою причиною. Це не завжди буває настільки безсимптомно, і основні впливи виникають на серцево-судинну та кісткову системи. Цей медичний стан може бути спонтанно оборотним. Через суперечливість теми, ця робота стосується найбільш важливих клінічних аспектів та поведінки, якої слід дотримуватися.
Ключові слова: Субклінічний гіпертиреоз.
Субклінічний гіпертиреоз визначається наявністю знижених або не виявлених рівнів тиротропіну, пов'язаних із вільними концентраціями тетрайодтироніну та трийодтироміму в межах нормальних показників. Поширеність його в популяції приблизно відрізняється від 0,5% до 16%, і лікування левотироксином натрію є найчастішою причиною. Не завжди це протікає безсимптомно, і основні впливи виникають на серцево-судинну та кісткову систему. Цей медичний стан може бути спонтанно оборотним. Через суперечливість цієї теми, ця стаття наближається до найбільш важливих клінічних особливостей та стратегії подальшого розвитку.
Ключові слова: Субклінічний гіпертиреоз.
Субклінічний гіпертиреоз характеризується наявністю знижених або не виявлених рівнів тиротропіну (ТТГ) щодо встановленого контрольного діапазону (0,3-3,75 мМО/л), пов'язаного з концентрацією тетрайодтироніну (Т4) і вільного трийодтироніну (Т3) в межах норми параметри щодо лабораторного контрольного діапазону. 1-3 Отже, визначення базується на лабораторних та неклінічних критеріях. З розвитком клінічних випробувань другого та третього поколінь для визначення ТТГ цей розлад виявився відносно частим в ендокринологічній практиці. Однак існують суперечки щодо поведінки цих пацієнтів, які на момент встановлення діагнозу мають мало або взагалі відсутні клінічні прояви. 1-3 Завдання цієї роботи - надати огляд клінічних аспектів, а також лікування цього розладу, щодо якого не існує міжнародного консенсусу чи граничних значень ТТГ, які вказують, коли слід застосовувати конкретне лікування, дозволяючи краще розуміти та полегшуючи поведінку, якої слід слідкувати спеціалістам, що стосуються даної теми.
Ця біохімічна ситуація важлива з 3 фундаментальних причин: можливість прогресування до добре встановленого гіпертиреозу, часті серцево-судинні наслідки у постраждалих осіб та наслідки для скелета. 1-3 Ці зміни змінюють якість життя пацієнтів, особливо у літніх людей, і збільшують ризик серцево-судинної захворюваності та смертності, а також частоту переломів кісток. 1,4,5
Загалом підраховано, що поширеність гіпертиреозу серед населення становить приблизно 1%, але у випадку субклінічного гіпертиреозу це недостатньо зрозуміло. У різних опублікованих дослідженнях поширеність цього захворювання коливається від 0,5 до 16%. 6,7 На Кубі немає статистичних досліджень, які б відображали її поширеність. Ми не знайшли публікацій, зроблених у нашій країні, пов’язаних із цією темою.
Етіологія та диференціальна діагностика
Субклінічний гіпертиреоз класифікується як ендогенний у пацієнтів з виробленням гормонів щитовидної залози, пов’язаних із захворюваннями Грейвса-Базедова, токсичним багатовузловим зобом та токсичною аденомою, серед інших причин, та як екзогенний, коли знижена або не виявляється концентрація тиреотропіну виникає в результаті введення гормони щитовидної залози. 1-3,8
Найбільш частою причиною є лікування натрію левотироксином і виникає, коли застосовувана доза перевищує фізіологічні потреби, у пацієнтів, яким показаний цей препарат з метою заміщення або придушення функції щитовидної залози. Це рідко можна розглядати як наслідок негласного введення цих препаратів. 1-3,9
Важливо зазначити, що у людей похилого віку швидкість кліренсу плазмових кліренсів тиреоїдних гормонів може бути знижена, і це може супроводжуватися зниженням рівня ТТГ без клінічних проявів тиреотоксикозу. Необхідно проводити диференціальну діагностику з прийомом всередину деяких препаратів, які можуть спричинити це порушення (глюкокортикоїди, агоністи соматостатину та нандролон). Інші ліки можуть спричинити збільшення концентрації гормонів щитовидної залози, як це відбувається з аміодароном або прийомом йоду в місцях ендемічного зоба. Карбамазепін, фенітоїн та саліцилати здатні витіснити гормони щитовидної залози з місць, що зв’язують білки. У цих випадках ретельний анамнез дозволить провести адекватний діагноз і, отже, правильно поводитися. 1-3,9,10
Існує кілька досліджень, які повідомляють про зниження якості життя пацієнтів з проявами субклінічної гіперфункції щитовидної залози. Симптоми, які можуть виникнути, включають серцебиття, дрібний тремор, непереносимість тепла, пітливість та безсоння. 10
Вплив на психічну сферу
Більшість досліджень, проведених у пацієнтів із субклінічним гіпертиреозом, повідомляють про такі психосоматичні ефекти, як тривога, страх, нервозність, ворожість, дратівливість, зниження концентрації уваги, а в деяких випадках і почуття благополуччя. 8,11-13 Також повідомляється про підвищений ризик розвитку деменції та хвороби Альцгеймера у пацієнтів старше 55 років. 1.8.11
Вплив на серцево-судинну функцію
Гормони щитовидної залози чинять численні ефекти на серцево-судинну функцію. Т3 регулює транскрипцію генів, що кодують утворення кальцієзалежних скорочувальних білків у саркоплазматичній сітці, визначаючи фактори систолічного скорочення та діастолічної релаксації. З іншого боку, Т3 викликає підвищення симпатичного тонусу і зниження парасимпатичного тонусу, разом із прямим впливом на серцевий м’яз. Більшість із цих проявів пов'язані з гемодинамічними змінами, що характеризуються збільшенням серцевого викиду як наслідком збільшення споживання кисню тканинами, зниження системного судинного опору та збільшення реабсорбції натрію в нирках, вторинної до активації осі ренін-ангіотензин-альдостерон, яка разом із прямим впливом Т3 на вивільнення еритропоетину призводить до збільшення об’єму крові та збільшення скоротливості серця. 1,10,14-17
Ретроспективні дослідження описували результати досліджень у пацієнтів із субклінічним гіпертиреозом, один з них повідомляв про фібриляцію передсердь у 28% пацієнтів із цим розладом порівняно з 10% у суб’єктів контролю еутиреозу. Інше дослідження повідомило про поширеність фібриляції передсердь 12,7% проти 2,3% у еутиреоїдних пацієнтів, що призвело до серцево-судинного ризику 5,2 (стор. 1,18
Вплив на скелет
Відкритий гіпертиреоз є загальновизнаним фактором ризику розвитку остеопорозу, проте наслідки субклінічного гіпертиреозу на мінеральну щільність кісток недостатньо чітко визначені. Різні дослідження вказують, що це пов’язано зі зменшенням мінеральної щільності кісток. 1,3 Ця ситуація вважається фактором ризику розвитку остеопорозу, особливо у жінок в постменопаузі. Існують дослідження, які повідомляють про статистично значуще зниження щільності кісткової тканини, пов’язане з клінічними проявами, особливо в шийці стегна та радіусі обстежених пацієнтів, порівняно з контролем. 8 Повідомлялося також про поліпшення мінеральної щільності кісток у жінок у постменопаузі з субклінічним гіпертиреозом після відновлення концентрації тиреотропіну в межах норми. 1,3,8,10
У 2005 р. Було проведено розслідування в INEN, яке повідомило про більш високу частоту поганої якості кісток у жінок середнього віку, які отримували лікування гормонами щитовидної залози в супрафізіологічних дозах. 19-21
Пацієнти, які страждають на субклінічний гіпертиреоз і мають безсимптомний перебіг, повинні проходити клінічне та лабораторне спостереження з урахуванням високої частоти (близько 50%), коли відбувається спонтанна ремісія, тому лікування може бути непотрібним у багатьох ситуаціях. 2,3,10
Експертна група NHANES III рекомендувала не проводити скринінгових досліджень, і дозувати ТТГ слід лише у клінічних ситуаціях, які передбачають діагноз гіперфункції щитовидної залози. 3,10 Однак загалом у цих пацієнтів з самого початку спостерігається якийсь клінічний прояв, який спонукав до вивчення функції щитовидної залози і який дозволив виявити цю медичну ситуацію, для якої остаточна поведінка майже завжди приймається протягом періоду, який більше не рік.
Якщо пацієнт приймає будь-який із препаратів, пов’язаних із субклінічним гіпертиреозом, і має симптоми, якщо підтверджується зниження рівня ТТГ, застосовуваний препарат слід призупинити або замінити. Пацієнти з клінічними проявами, надшлуночковими аритміями або незрозумілою втратою ваги можуть бути кандидатами на лікування синтетичними антитиреоїдними препаратами або радіоактивним йодом. 2,3,8,10,20,21
У пацієнтів, які отримують замісну терапію левотироксином натрієм, дозу слід відкоригувати таким чином, щоб концентрація ТТГ у сироватці залишалася в межах нормального діапазону, за винятком пацієнтів літнього віку, де основною метою лікування гіпотиреозу є досягнення значного поліпшення якості життя пацієнта, а не нормалізація рівня ТТГ у сироватці крові. 4,5 Наявність субклінічного гіпертиреозу у цих пацієнтів збільшує ризик виникнення фібриляції передсердь у 3 рази більше, ніж у молодих дорослих, тому для досягнення доброго самопочуття пацієнта слід вводити мінімальну дозу левотироксину натрію. Загалом, періодичний моніторинг ТТГ важливий для пацієнтів із первинним гіпотиреозом із замісною терапією левотироксином натрієм, яку можна проводити щорічно, як тільки буде досягнутий контроль за захворюванням. 2,3,8,10,20,21
В даний час лікування супресивною дозою левотироксину натрію показано після тотальної тиреоїдектомії у пацієнтів з диференційованою карциномою щитовидної залози, за винятком випадків, коли може бути зручним підтримувати пригнічення рівня ТТГ у сироватці крові. Однак багато пацієнтів не можуть переносити ці дози, оскільки є явні прояви тиреотоксикозу, для яких лікуючий лікар змушений зменшити дозу натрію левотироксину. 2,8,10
Іншим показанням для супресивної дози натрію левотироксину є лікування еутиреоїдного зобу та єдиного вузла щитовидної залози, і його використання спрямоване на запобігання росту залози, але через небажані ефекти, які може спричинити така поведінка, переважно використання доз, що дозволяють досягти мінімального придушення ТТГ. Лікування може бути призначене на період від 3 до 6 місяців, а потім фахівець повинен переглянути пацієнта та оцінити, чи слід його тримати чи призупинити. Слід враховувати деякі ситуації, приймаючи рішення щодо лікування еутиреоїдного зобу: пацієнтів з малими та безсимптомними зобами можна періодично оцінювати з клінічної та ультрасонографічної точок зору. Зростання зоба мінливий, і у деяких пацієнтів є зоби, стабільні в розмірах протягом багатьох років без необхідності лікування. Вузлові зоби мають незначну реакцію на лікування порівняно з дифузними зобами, тому використання гормонів щитовидної залози, як правило, неефективно. У молодих пацієнтів з невеликими або нещодавно діагностованими твердими вузликами краща реакція на супресивне лікування левотироксином натрієм порівняно з іншими підгрупами пацієнтів. 10,20,21
Зроблено висновок, що субклінічний гіпертиреоз не завжди протікає безсимптомно і частіше вражає серцево-судинну та кісткову системи. Клінічні прояви, зумовлені субклінічним гіпертиреозом, можуть бути оборотними, якщо можливо підтримувати концентрацію ТТГ у межах нормального діапазону. 50% пацієнтів із субклінічним гіпертиреозом можуть спонтанно перейти до нормалізації функції щитовидної залози.
1. Biondi B, Palmieri EA, Klain M, Schlumberger M, Filetti S, Lombarda G. Субклінічний гіпертиреоз: клінічні особливості та варіанти лікування. Європейський журнал ендокринології. 2005; 152 (1): 1-9.
2. Галофре Ж.К. Лікування субклінічного гіпертиреозу. Преподобний Мед Унів Наварра. 2007; 51 (1): 18-22.
2. AACE. Рекомендації щодо щитовидної залози. Субклінічний гіпертиреоз. Endocr Pract. 2002; 8 (6): 457-69.
3. Ayala C, Cózar MV, Rodríguez JR, Silva H, Pereira JL, García-Luna PP. Субклінічне захворювання щитовидної залози у здорових людей похилого віку, що перебувають у стаціонарі. Med Clin (Barc). 2001; 117 (1): 534-5.
4. Real JT, Ascaso JF. Гіпертиреоз у людей похилого віку. Med Clin (Barc). 2002; 118 (20): 784-7.
5. McDermott MT, Woodmansee WW, Haugen BR, Smart AE, Ridgway CH. Лікування субклінічного гіпертиреозу спеціалістами з щитовидної залози. Щитоподібна залоза. 2003; 13 (12): 1133-9.
6. Flynn RWV, MacDonald TM, Morris AD, Jung RT, Leese GP. Епідеміологія, аудит та дослідження щитовидної залози: дисфункція щитовидної залози в загальній популяції. Журнал клінічної ендокринології та метаболізму. 2004; 89 (8): 3879-84.
7. Тофт AD. Субклінічний гіпертиреоз. N Engl J Med. 2001; 345 (7): 512-6.
8. Чаркс Н.Д. Безліч причин субклінічного гіпертиреозу. Щитоподібна залоза. 1996; 6 (5): 391-6.
9. Террі Ф, Девіс П, Рід Ларсен. Тиреотоксикоз. У: Ларсен П.Р., Кронемберг Х.М., Мельмед С., Полонський К.С. Вільямс підручник з ендокринології. 11-й. Філадельфія: Редакція Elsevier; 2008.с.333-7.
10. Stott DJ, McLellan AR, Finlayson J, Chu P, Alexander WD. Пацієнти літнього віку з пригніченим вмістом ТТГ у сироватці крові, але нормальний рівень вільних гормонів щитовидної залози, як правило, мають легку надмірну активність щитовидної залози і мають ризик розвитку явного гіпертиреозу. Щоквартальний журнал медицини. 1991; 78: 77-84.
11. Schlote B, Schaaf L, Schmidt R, Pohl T, Vardarli I, Schiebeler H, et al. Психічний та фізичний стан при субклінічному гіпертиреозі: дослідження серед нормально працездатного населення. Біологічна психіатрія. 1992; 32: 48-56.
12. Kalmijn S, Mehta KM, Pols HA, Hofman A, Drexhage HA, Breteler MM. Субклінічний гіпертиреоз та ризик деменції. Роттердамське дослідження. Клінічна ендокринологія. 2000; 53: 733-7.
13. Gullu S, Altuntas F, Dincer I, Erol C, Kamel N. Вплив супресивної терапії ТТГ на морфологію та функції серця: сприятливі ефекти додавання b-блокади на діастолічну дисфункцію. Європейський журнал ендокринології. 2004; 150: 655-61.
14. Кляйн І, Оджамаа К. Гормон щитовидної залози та серцево-судинна система. N Engl J Med. 2001; 344 (7): 222-35.
15. Federico Moreno K, Paoli de Valeri M, Macchioli RO, Núñez Medina TJ, Arata Bellabarba G. Екзогенний субклінічний гіпертиреоз: вплив на серцево-судинну систему. Преподобний Esp Endocr Nutr. 2008; 55 (6): 243-8.
16. Fazio S, Palmieri EA, Lombardi G, Biondi B. Вплив тиреоїдного гормону на серцево-судинну систему. Останній прогрес у дослідженні гормонів. 2004; 59 (2): 31-50.
17. Auer JA, Scheibner P, Mische T, Langsteger W, Eber O, Eber B. Субклінічний гіпертиреоз як фактор ризику розвитку фібриляції передсердь. Журнал American Heart. 2001; 142: 838-842.
18. Tenerz A, Forberg R, Jansson R. Чи є більш активне ставлення до пацієнтів із субклінічним тиреотоксикозом? Журнал внутрішньої медицини. 1999; 228: 229-33.
19. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH та ін. Субклінічне захворювання щитовидної залози: науковий огляд та вказівки щодо діагностики та лікування. ДЖАМА. 2004; 291 (2): 228-38.
20. Hoogendoorn E, den Heijer M, van Dijk A, Hermus A. Субклінічний гіпертиреоз: лікувати його чи ні? Медичний журнал післядипломної освіти. 2004; 80 (945): 394-8.
Отримано: 21 лютого 2009 р.
Затверджено: 30 березня 2009 р.
Лісбет Родрігес Фернандес. Національний інститут ендокринології. Сапата та вулиця D, Ведадо, муніципалітет Плаза, місто Гавана, Куба. Електронна пошта: [email protected]
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons