Рекомендувати документи

llapot

Університет Земмельвейса, медичний факультет, І. Клініка хірургії

Поживний статус. Роль штучного - ентерального та парентерального - годування у зменшенні ризику хірургічного втручання. Доктор Ласло Гаршані

МАЛУТРАЦІЯ (MN) = ненормальний харчовий статус КОНЦЕПЦІЯ відносний або абсолютний дефіцит або надлишок одного або декількох поживних речовин

ПРИЧИНА - зменшення споживання - підвищена потреба - порушення обміну речовин - ятрогенність

НАЙЧАСТІША ФОРМА первинного або вторинного (ятрогенного) недоїдання СИНОНІМИ - саркопенія = «втрата м’язів» - кахексія = «старіння» (- inanitio, marasmus; - новий термін: sarcopenias obesitas!)

дефіцит білка білок + дефіцит енергії 31.10.2014.

«Стресове голодування» МН, пов’язане з гіпотрофією, пов’язаною із захворюваннями

соціальна причина, хвороба, ЯТРОГЕН ПОХОДЖЕННЯ

СТРЕС + ГОЛОД СТРЕС • хвороба • травма • інфекція

Синдром системної запальної реакції SIRS

SIRS-реакція на стрес, відповідь на гостру фазу = APR

• запалення, абсцес • пухлина

1 г фібриногену = 7 г розпаду м’язів Престон Дж. Нутр 1998 31.10.2014.

СТРЕС І ІМУННА СИСТЕМА Редакція BMJ 2003

ФАКТОРИ СТРЕСУ • хвороба

• травма • хірургічне втручання • інфекція

«Двофазна цитокінова відповідь» Рання стадія: прозапальний цитокін IL-1, IL-6, TNF-альфа

Компенсація: протизапальний цитокін  ІЛ-4, ІЛ-10

НАСЛІДКИ ГРАНИЧНОГО ХАРЧУВАННЯ • Ускладнення інфекції, пролежнів, переломів тощо.

• тривале відновлення • погіршення функції ШКТ

• погіршення розумової працездатності

ВТОРИЙ • довший час лікування • гірша якість життя • вища смертність • збільшення вартості

ШАБЛИВНЕ ТА ВАРТІСТЬ (% та $ відповідно) (Недоїдання: приховані витрати в галузі охорони здоров’я, Росс, 1994)

Крістенсен 1985, 1986

1,5-2 х! 31.10.2014.

ЧАСТОТА ПІДШИВУВАННЯ «44% загальномедичних та 50% загальнохірургічних хворих мають деякі особливості малігнізації білка» (Bistrian JAMA 1974)

"26% хірургічних пацієнтів мають гіпоальбуміноз" (Hill Lancet 1981)

«40% пацієнтів, які потрапили до лікарні, недоїдали» (McWrither and Pennington Br Med J 1994)

РЕЗЕРВИ ПОЖИВНИХ ГРИВ • Глікоген

- 8-10 годин резерву

- 80-100 г щоденних втрат - 500-600 г щотижневих втрат  5%

- умовно незамінний AS (глутамін)

залежність від ваги - “віртуальний резерв” 31.10.2014.

ПОРОЗНА ЧАШКА = порушення функції ШКТ

Дослідження ризиків у справах ветеранів США (Khuri et al., J Am Coll Surg 1997)

44 лікарні, 8 хірургічних професій, 87 000 пацієнтів,> 60 параметрів/пацієнт Передопераційні виявляються, прогнозуючі фактори ризику: 1. рівень се-альбуміну 2. група ASA 3. екстрена хірургічна операція 4. запущена стадія пухлини 5. вік 6. Значення BUN 7. неготовність 8. кількість лімфоцитів 9. втрата ваги> 10% 10. дихальна недостатність

ДОСЛІДЖЕННЯ ХАРЧУВАННЯ

Скринінг 1 2. Детальна оцінка стану здоров’я • Історія харчування • Фізичний огляд • Лабораторні дослідження

• Тести імунної функції. • Оцінка даних, прогноз, план лікування

ДЕЯКІ РЕКОМЕНДОВАНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ХАРЧУВАННЯ

визначення значної втрати ваги на основі% зміни нормальної маси тіла обчислення індексу маси тіла Харчовий прогностичний індекс - Прогностичний запальний та харчовий індекс TPI - Суб'єктивна глобальна оцінка PINI - Клінічна оцінка СГА Індекс харчового ризику Оцінка харчового ризику Метаболічний ризик - SE I. Хірургія - Інструмент скринінгу MMTT Malnutr - ПОВИННА Мінімальна оцінка поживності - MNA

Метаболічний хірургічний ризик (Harsányi 1998) Рекомендація MMTT • • • • • • •

Недостатнє споживання їжі більше 5 днів протягом 6 тижнів 10% 20% відхилення від ідеального се-альбуміну 4-5 днів • се-альбумін

3-4 ммоль/л • гіпоксія: pO2 60 мм рт

ФОРМИ ПИТАННЯ 1. Як?

Ентеральний шлях • перорально - питна формула • шлунок - зонд, стома (хірургічний, ПЕГ) • тонкий кишечник - зонд, стома (хірургічний, ПЕЖ)

Парентеральний - венозний - шлях • периферичний • центральний - все-в-одному

ФОРМИ ХАРЧУВАННЯ 2. Скільки?

• енергія - розрахунковий (виміряний, розрахований) метаболізм: 25 ккал/цскг - підвищена потреба: 1,2-1,5x - пацієнт із надмірною вагою: розрахований на ідеальну вагу - пацієнт із погіршенням стану: поступова структура

• жир: 1-2 г/кг/добу • білок - підтримуюча речовина: 1,0-1,2 г/кг/добу - розпалювання: 1,5-2,0 г/кг/добу

ФОРМИ ПИТАННЯ 3. З якою швидкістю? • оральний - лише індивідуальний бар’єр • шлунок - болюсний: макс. 2-300 мл - постійно: рідко, макс. 100 мл/год

• тонка кишка - лише безперервно: макс. 100 мл/год - годування слизової:  200 мл/день - адаптація: збільшенням обсягу, а потім осмолярності

• парентерально - периферично: індивідуальне судження - централізовано: макс. 2000 мл/12 год 31.10.2014.

ФОРМИ ПИТАННЯ 4. Що? • полімерна формула - неушкоджене травлення - низька осмолярність - великі молекули (білки, полісахариди, тригліцериди) - з розчинною клітковиною

• елементарне харчування - сильно порушене травлення, СРС - висока осмолярність - оліго-, моносахариди - олігопептиди, амінокислоти

• пробіотик - лише безперервний: макс. 100 мл/год, - адаптація: збільшенням об'єму, а потім осмолярності

РОЗРОБКА ШТУЧНОГО ЕНЕРГЕТИЧНОГО ХАРЧУВАННЯ Генетично обґрунтоване харчування Поживні препарати, імунне харчування

Хімічна специфічність поживних речовин, органів та хвороб

Натуральна поживна речовина, очищення, додавання

НОВІ КОНЦЕПЦІЇ, НОВІ КОНЦЕПЦІЇ • фармакологічне харчування, харчова фармакологія поживні речовини зі спеціальними фармакологічними ефектами

• спеціальні субстрати для імунних клітин

• Поживні фармакологічні амінокислоти: глутамін, аргінін, таурин

нуклеотиди: РНК, жири S-AS: жирні кислоти ω-3, вітаміни SCT: А, С, Е мікроелементи: Zn, Se 31.10.2014.

ХАРЧОВІ УСКЛАДНЕННЯ

1. 15-50 (!)% Відноситься до венозної канюлі • •

Зонд 2 • •

діарея, метеоризм, рефлюкс/аспіраційна інфекція

неправильний рецепт відсутність моніторингу 31.10.2014.

Боротьба з недоїданням П'ятирічна програма Співтовариства, що діє в ЄС з 2008 року. • Основним правом людини є кожна людина отримувати поживні речовини, необхідні їй у всіх сферах життя. • Годування впалих, вразливих - хворих - це моральний наказ, а також професійно-економічний інтерес. • Наявні достатні докази (EBM) адекватних методологій та ефективності.

• Брак знань та недбалість не залежать від соціально-економічного розвитку. 31.10.2014.