Написано 30 грудня 2019 року.

seom

АВТОР: Дра. Тереза ​​Макарулла

Як утворюється рак підшлункової залози?

Ми визначаємо рак або неоплазію як явище, яке виникає, коли набір клітин в організмі людини нестримно росте. Пухлина є злоякісною (рак), коли вона має здатність інвазувати інші тканини, виділяючи частину пухлинних клітин у кров або лімфатичний потік. Завдяки цьому процесу утворюються віддалені ураження, які називаються метастазуванням.

Коли неконтрольовані клітини походять з підшлункової залози, ми стикаємося з раком підшлункової залози.

Найчастіше рак підшлункової залози бере свій початок в області підшлункової залози, яка називається головою (60% випадків). Рідше він може походити з області, яка називається тілом або хвостом підшлункової залози.

епідеміологія

Рак підшлункової залози є важливою проблемою для здоров'я, хоча він не представляє високого рівня захворюваності серед населення, але представляє високу смертність. За оцінками, в Європі захворюваність становить 78 000 випадків, а в США - 32 000 нових випадків. На момент постановки діагнозу менше 20% пацієнтів будуть сприйнятливі до резекції, враховуючи запущену стадію захворювання. Після хірургічної резекції виживання зазвичай становить 10-20 місяців.

В останні роки ми спостерігаємо збільшення захворюваності на цю пухлину, тому в 2019 році, за підрахунками, в Іспанії було діагностовано 8169 нових випадків раку підшлункової залози. Крім того, в 2017 році ця пухлина була третьою за смертю причиною смерті від раку в Іспанії, із 6868 смертельними випадками від цієї пухлини.

Більшість пацієнтів з діагнозом рак підшлункової залози мають вік від 65 до 70 років. Рідко така пухлина з’являється у пацієнтів віком до 60 років, і в цьому випадку ми повинні виключити пов’язаність з генетичними змінами.

Етіологія

Чіткої етіології раку підшлункової залози не визначено. Існують різні фактори, на які вказували як на можливі фактори зростання пухлини.

  • Тривалий цукровий діабет: є деякі дослідження, які вказували на тривалий цукровий діабет як на можливу етіологію раку підшлункової залози. Однак існують такі фактори, як ожиріння або лікування самого діабету, які можуть сплутати результати. Діабет, що починається за деякий час до діагностики раку підшлункової залози, є дуже поширеним явищем, однак невідомо, як саме діабет може впливати на пухлину або саму пухлину при діабеті.
  • Хронічний рецидивуючий панкреатит: остаточного дослідження з цього приводу немає.
  • Тютюн: близько 30% випадків раку підшлункової залози може бути пов'язано з тютюном.
  • Спадкові синдроми: приблизно 10% раку підшлункової залози пов'язані з генетичними змінами. Серед них ми виділимо синдром Peutz-Jeghers, сімейний панкреатит, сімейну злоякісну меланому, sdr. Лінч, пацієнти з мутаціями гена BRCA-1 або BRCA-2 (між 4-7% пацієнтів з раком підшлункової залози). Цих пацієнтів необхідно контролювати у відділі генетичного консультування, щоб мати можливість здійснювати глобальний контроль над цими синдромами, оскільки вони можуть асоціювати пухлини в різних місцях.

Діагностика

Які симптоми можуть змусити нас запідозрити тести, які дозволяють діагностувати рак підшлункової залози?

Одним з найбільш характерних симптомів раку підшлункової залози є жовтяниця (пожовтіння шкіри). Цей симптом з’являється, коли пухлина бере початок у головці підшлункової залози внаслідок стиснення пухлиною жовчної протоки.

Ще одним частим симптомом є змінений рівень глюкози в крові. Підшлункова залоза має функцію генерації інсуліну, який буде контролювати рівень глюкози в крові, якщо пухлина змінює цю функцію, ми виявляємо декомпенсацію глюкози в крові.

Також часто пацієнт звертається важкі травлення, біль у животі зароджується в області живота і випромінює в бік спини або у вигляді пояса в сторони.

Пацієнти часто повідомляють про a втрата ваги в останні місяці, а також апетит, без видимої причини.

За винятком жовтяниці, більшість із цих симптомів є неспецифічними (вони є не тільки при цьому захворюванні), а тому діагностика раку підшлункової залози за цими симптомами непроста.

Які тести ми проведемо, якщо підозрюємо рак підшлункової залози?

1. Загальний аналіз крові: за допомогою цього аналізу ми можемо виявити зміни в елімінації білірубіну.

два. Маркер пухлини CA 19.9. Специфічним онкомаркером для раку підшлункової залози є CA 19,9. Він не підвищений у всіх випадках, але підвищений у більшості пацієнтів з раком підшлункової залози. Сам по собі це не діагноз захворювання, але він може викликати підозру.
Може бути помилково підвищеним, якщо білірубін високий.
Однак маркер CA 19.9 не слід визначати, якщо немає підозр на пухлину.
Він також буде корисний для моніторингу після операції або під час хіміотерапії у тих пацієнтів, у яких він підвищений на момент діагностики.

3. КТ торакоабдоміна: Під час проведення цього рентгенологічного дослідження метою є виявлення наявності пухлини та її поширення. На місцевому рівні він визначатиме, чи не впадає пухлина в сусідні структури, і визначатиме наявність віддалених метастазів.
Пацієнтам, які повинні піти на хірургічне втручання, для вивчення взаємозв'язку пухлини з сусідніми судинами, буде потрібна КТ з контрастом із конкретними технічними характеристиками, з цієї причини в деяких випадках може знадобитися повторити дослідження, проведене без цього техніка.
Якщо КТ викликає сумніви щодо діагнозу пухлини або у пацієнтів з алергією на йодований контраст, додатково може бути проведений черевний магнітний резонанс.

4. Пункційна ехоендоскопія: ендоскопічне УЗД - найкраще дослідження для отримання біопсії пухлини підшлункової залози, особливо якщо пухлина розташована в голові підшлункової залози.
Під час дослідження ендоскоп вводиться через рот, а після надходження в шлунок проводиться УЗД через стінку шлунка для візуалізації підшлункової залози. Потім, як тільки пухлина візуалізується, пухлина може бути проколота через шлунок.
Виконання біопсії підшлункової залози не є суворо необхідним перед операцією, але це на випадок, якщо пацієнт не прооперований і повинен лікуватися хіміо- або променевою терапією.
Це обстеження також надає додаткову інформацію до КТ щодо відношення пухлини до сусідніх судинних структур.

5. Біопсія метастатичних уражень: у деяких випадках, наприклад, коли є метастази в печінку, ці ураження можна біоптувати замість ураження підшлункової залози.

Стадіони

Коли ми стикаємося з діагнозом раку підшлункової залози, важливо визначити його резектабельність, тобто можливість успішної операції. Відповідно до характеристик пухлини ми визначимо три ситуації:

      Резектабельні пухлини: це ті, при яких місцевий ріст не перешкоджає хірургічному втручанню з повною резекцією пухлини (включає стадії T1N0, T2N0, T3N0). Немає участі судини, що перешкоджає резекції.
      У межах цієї групи ми виділяємо пухлини повністю резектабельний з прикордонні пухлини це ті, у яких задіяні судини, що може ускладнити повну резекцію пухлини без попереднього лікування.

    Місцево поширені пухлини: це ті пухлини підшлункової залози, які були діагностовані, коли пухлина вже вражає сусідні кровоносні судини (основні артерії або вени), неможливо хірургічне втручання, яке повністю усуває захворювання (включає стадії T1-3N1, коли лімфатичні вузли не можуть бути резековані хірургічним шляхом акт, T4N0-1).

  • Метастатичні пухлини: це пухлини, діагностовані на той момент, коли у них вже сформовані метастази. Операція пухлини, розташованої в підшлунковій залозі, не має значення з огляду на наявність метастазів в інших органах.

Класифікаційну систему T (пухлина), N (вузли), M (метастазування) можна використовувати при раку підшлункової залози, але для прийняття клінічних рішень рак підшлункової залози класифікується як резектабельний, прикордонний, локально поширений та метастатичний.

Лікування раку підшлункової залози

Радикальна хірургія

Хірургічне лікування раку підшлункової залози поділяється на два технічно різні типи процедур: процедури, що проводяться для резекції пухлин, розташованих в голівці підшлункової залози, та ті, що проводяться для видалення пухлин, розташованих в тілі та хвостовій частині підшлункової залози.

У разі пухлин, розташованих в головці підшлункової залози, хірургічною технікою є цефалічна дуоденопанкреатектомія. У разі пухлин голови або тіла підшлункової залози хірургічне втручання полягає у частковій або дистальній панкреатектомії.

У деяких випадках для видалення пухлини потрібна тотальна панкреатектомія.

Ускладнення, спричинені панкреатикодуоденектомією:

Серед найбільш частих ускладнень після часткової або повної панкреатодуоденектомії є:

    • Затримка спорожнення шлунка з важкими травленнями.
    • Погане засвоєння жирів або екзокринна недостатність підшлункової залози: внаслідок резекції частини або всієї підшлункової залози ферменти, що відповідають за перетравлення жиру, зменшуються, і це ускладнює перетравлювання жиру. Багато разів доведеться лікувати за допомогою ферментних добавок підшлункової залози.
    • Свищ підшлункової залози.
    • Абсцес черевної порожнини: це інфекційне ускладнення, вторинне після операції. Це вимагатиме тривалого лікування антибіотиками, а іноді і дренування інфекції.
    • Інфекція хірургічної рани. Пацієнт може візуалізувати почервоніння хірургічної області.
    • Діабет: внаслідок резекції частини або всієї підшлункової залози дуже часто у пацієнта розвивається непереносимість глюкози при підвищеному рівні цукру в крові. Іноді необхідно розпочати лікування пероральними протидіабетичними препаратами або інсуліном.

Рекомендації після проведення панкреатектомії:

Після проведення панкреатектомії рекомендується розпочати такі профілактичні заходи:

    • Спостереження за хірургічною раною з рекомендованою гігієною при виписці з лікарні. Для виключення інфекції важливо проконсультуватися з хірургом у разі почервоніння цього ж захворювання або появи лихоманки.
    • Рекомендується дієта з низьким вмістом жиру, розділяючи щоденну їжу на мінімум 5 прийомів їжі, щоб уникнути великих прийомів їжі та полегшити травлення.
    • У разі спостереження прозорого та плаваючого стільця бажано проконсультуватися зі своїм лікарем, оскільки ви можете зіткнутися з екзокринною недостатністю, і в цьому випадку слід розпочати додаткове лікування.
    • Контроль ваги: ​​у разі значної втрати ваги після операції важливо проконсультуватися з лікарем, щоб виключити екзокринну недостатність, яка не дозволяє правильно засвоювати жир з їжі.
    • Контроль глікемії на ранніх стадіях після операції.

Хіміотерапевтичне лікування раку підшлункової залози.

Коли ми будемо використовувати хіміотерапію для лікування раку підшлункової залози?

Хіміотерапія може мати наступні показання:

      Що додаткове лікування до хірургічного втручання. Після операції «ад’ювант» або додаткова хіміотерапія може застосовуватися протягом 6 місяців. Існують різні варіанти хіміотерапії. Буде застосовано той чи інший варіант залежно від стану пацієнта, патологічного анамнезу пацієнта та віку пацієнта.

    Варіанти: FOLFIRINOX, гемцитабін у поєднанні з капецитабіном або гемцитабіном.

    У деяких випадках може знадобитися доповнити хіміотерапію променевою терапією.

    У випадках прикордонних пухлин можливим є початок хіміотерапії, а потім проведення хірургічного втручання для полегшення резекції пухлини.

    Зіткнувшись з наявністю пухлина підшлункової залози з метастазами: Лікування метастатичного раку підшлункової залози проводиться за допомогою хіміотерапії. У цьому випадку найбільш використовуваними схемами є комбінація гемцитабіну з наб-паклітакселом. У дослідженні, яке включало 842 пацієнта з метастатичним раком підшлункової залози, вони були рандомізовані для прийому гемцитабіну (стандартне лікування) або гемцитабіну в комбінації з наб-паклітакселом. Пацієнти, які отримували комбінацію, досягли більш тривалої виживаності (8,5 місяців проти 6,7 місяців), більшої виживаності без прогресування захворювання (5,5 місяців проти 3,7 місяців) та більш високого рівня відповіді (23% проти 7%). За результатами цього дослідження комбінація гемцитабіну з наб-паклітакселом може розглядатися як новий варіант лікування пацієнтів з метастатичним раком підшлункової залози.

    Інша можливість - комбінація 3-х препаратів (5-фторурацилу, іринотекану та оксиплатину). Ця комбінація продемонструвала високу ефективність, хоча вона також може спричинити значні побічні ефекти для пацієнта. У французькому дослідженні (ACCORD 11) ця комбінація продемонструвала збільшення виживання (11,1 місяця проти 6,8 місяця), виживання без прогресування захворювання (6,4 м проти 3,3 м) та частоти відповіді (31,6% проти 9,4%) порівняно з контролем гемцитабіну рука.

    Цього року було опубліковано перше дослідження III фази з персоналізованою підтримуючою терапією раку підшлункової залози у тих пацієнтів з мутацією зародкових ліній у BRCA 1 або BRCA 2. Ці пацієнти отримували хіміотерапію на основі платини, і через 16 тижнів і більше, якщо хвороба не прогресувала, їх лікували олапарибом проти нічого. Олапаріб продемонстрував перевагу виживання без прогресування захворювання порівняно з відсутністю нічого, пропонуючи новий варіант лікування для цих пацієнтів з мутацією BRCA 1 та 2.

  • У випадку з локально запущена пухлинаУ цій ситуації хіміотерапія, як правило, застосовується в поєднанні з радіотерапією чи ні. Використовувані схеми лікування ті ж, що застосовуються при наявності метастазів. У тому випадку, коли променева терапія поєднується з хіміотерапією, застосовується схема 5-фторурацилу, як правило, при безперервній інфузії або перорально (капецитабін).

Променева терапія

Коли ми будемо використовувати променеву терапію для лікування раку підшлункової залози?

Є дві ситуації, коли променева терапія в поєднанні з хіміотерапією (5-фторурацил) може застосовуватися при раку підшлункової залози:

    • З доповнює хірургічне втручання. Існують американські дослідження, які показали, що променева терапія одночасно з хіміотерапією (5-фторурацил у безперервній інфузії) може принести користь пацієнту, який переносить операцію з приводу новоутворення підшлункової залози.
    • Рак підшлункової залози локально просунутий. Існує можливість лікування місцево поширеного раку підшлункової залози за допомогою променевої терапії з метою досягнення місцевого контролю пухлини. Іноді його також можна використовувати для поліпшення болю, спричиненого болем.

Променева терапія зазвичай застосовується після періоду хіміотерапії.