Преподобний Оториноларингол. Cir. Голова шиї 2012; 72: 69-74

КЛІНІЧНІ СПРАВИ

Туберкульоз шийних лімфатичних вузлів. Думаємо про неї, чи дивуємось?

Туберкульоз шийного вузла. Чи ми це розглядаємо. або воно спливає?

Мігель Альберто Родрігес-Перес 1, Фернандо Агірре-Гарсія 2 .

1 відділення клінічного менеджменту отоларингології, Університетська лікарня Пуерто Реала (Кадіс, Іспанія).
2 Служба оториноларингології, лікарня "Virgen del Puerto", Пласенсія, Касерес, Іспанія.

Ми розглядаємо клінічні характеристики, діагностику та лікування туберкульозу шийки матки (ТБ), а також підкреслюємо його важливість через епідемічний характер.

Ми представляємо двох пацієнтів, які страждають від підгострих латероцервікальних пухлин, мало симптомів та чудовий розвиток після діагностики туберкульозу лімфатичних вузлів шийки матки та лікування антибіотиками.

Туберкульоз - це хвороба, яку в сучасному глобалізованому суспільстві може знайти практично будь-який фахівець, тому ми повинні підтримувати високий рівень настороженості та знати його в деталях, щоб направити діагностику та полегшити раннє лікування.

Ключові слова: Туберкульоз, лімфаденопатія, шия, мікобактерії, лімфаденіт.

Ми розглядаємо клінічні особливості туберкульозу, діагностику та лікування, а також зазначаємо важливість його епідемічного характеру.

Дослідження, засноване на 2 пацієнтах, які страждають на привабливі підгострі шишки на шиї, слабо виражену симптоматику та відмінний розвиток після діагностики туберкульозу на шийному вузлі та антибіотикотерапії

Туберкульоз є хворобою, з якою, враховуючи сучасну глобалізацію, можуть стикатися багато різних фахівців. Ось чому ми повинні бути напоготові і знати про його профіль, щоб вгадати правильний діагноз і запропонувати терапію.

Ключові слова: Туберкульоз, вузли, шия, мікобактерії, лімфаденіт.

ВСТУП

Туберкульоз (ТБ) - це хронічне гранулематозне захворювання, спричинене Мікобактерії туберкульозу та які можуть впливати на будь-який орган, передається переважно через дихальні шляхи.

Описи вже відомі в класичній Греції, і її називали "злом царів" у середні віки, або "скрофулою", коли Кох виявив і представив її мікобактеріальну етіологію в її шийному гангліозному вигляді в 19 столітті.

В останні десятиліття в західних країнах спостерігалося зменшення захворюваності, перерване розширенням синдрому набутого імунодефіциту (СНІД) у 1990-х роках, а нещодавно і імпортними випадками іммігрантів 1 .

Це глобальна проблема охорони здоров’я, в якій страждає майже 8 мільйонів людей на рік (Індія вносить майже третину цієї суми, з поширеністю 4,4 випадки/1000 жителів у віці до 14 років та захворюваністю 168/100 000 людей/рік, У 42 рази перевищує показник у США), 2,3 та 3 мільйони людей/рік помирають від його ускладнень 4. Це провідна причина смерті від одного інфекційного агента, і зростання рівня захворюваності, особливо в слаборозвинених країнах, призвело до того, що Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оголосила це надзвичайною ситуацією в світі 5 .

В даний час позалегеневий ТБ становить 25% від загальної патології туберкульозу, з яких ураження шийних лімфатичних вузлів становить 35% -50%, що робить його суттю, яку потрібно знати та підозрювати, незважаючи на те, що вона характеризується як щось наслідуюче і здатна співіснувати або маскуватися з іншими патологіями шийки матки доброякісного або злоякісного характеру, оскільки отримання більш високого показника підозри може направити діагнози раніше і дозволити більш точне лікування 1,3,6 .

Завданням, яке переслідується в цьому дослідженні, є перегляд клінічних характеристик та лікування туберкульозу шийки матки, а також виявлення тих ознак, які можуть керувати його діагностикою, а також надання йому того значення, яке воно заслуговує через його наслідки як епідемія.

Ми представляємо 2 пацієнтів, які вивчали та лікували нашу патологію, представлену ЛОР-службою лікарні "Virgen del Puerto" в Пласенсії (Касерес, Іспанія), між 2006 і 2010 роками.

КЛІНІЧНІ СПРАВИ

Пацієнт 1. 84-річна жінка, яка не мала анамнезу, під час ЛОР-консультацій вивчала хворобливу пухлину в лівій привушній ділянці, яка виникла підгостро протягом 1 місяця після еволюції, без інших симптомів. Фігура 1.


туберкульоз

Під час огляду було видно округле ураження розміром 4х3 см, з коливальною, еластичною, болючою пальпацією, відсутність запальних ознак, що виступає над лівим ЕАС. Його проколювали/осушували, отримуючи щільний зеленувато-жовтуватий сирнистий матеріал. Решта обстеження ЛОР була нормальною.

FNA: "не є остаточним".

Патологія: "Хронічний некротизуючий гранулематозний запальний процес. Пляма Зіля для кислотостійкої палички позитивною".

Мікробіологія: "Аурамін позитивний".

Переднезадня і бічна рентгенограма грудної клітки: "Немає помітних знахідок".

КТ шийки матки: "Чітко розмежована злегка гіподенсична маса 5x3,5 см, розташована в лівому жувальному просторі. Впливає на м’яз-маскатор латерально і на бічну крилоподібну область, виробляючи масовий вплив на парафарингеальний простір. Окупована ліва внутрішньо-скронева ямка, без інвазії крилопіднебінної ямки. Пізніше вона досягає передньої стінки ЕАК, вона вторгується в скронево-нижньощелепний суглоб з остеолізом виростка нижньої щелепи. Лімфаденопатії не спостерігається ".

Після того, як був встановлений діагноз ПА, протитуберкульозне лікування із застосуванням ізоніазиду, рифампіцину та піразинаміду розпочали протягом 2 місяців, зберігаючи перші 2 місяці ще протягом 4 місяців. Еволюція була чудовою, хоча протягом 3-4 місяців вона вимагала декількох евакуацій місцевого гнійного вмісту.

Пацієнт 2. У 85-річної жінки, яка не мала помітного анамнезу, з відділення невідкладної допомоги слідувала пухлина в задній лівій латероцервікальній ділянці протягом 2 місяців еволюції, прогресуючого та хворобливого зростання, що супроводжується випадковою лихоманкою. Ніяких інших симптомів.

ЛОР-обстеження показує множинні латероцервікальні пухлини, найбільші з яких мають діаметр близько 3x3 см, глибокі, болючі, коливаються і фіксовані. Малюнок 2.



ECHO шийки матки: "Множинна ліва латероцервікальна лімфаденопатія зі змішаною ехоструктурою, ймовірно аденопатична маса у флегмонозній фазі".

PAAF: "Незрозуміло".

КТ шийки матки: "Гіподензована маса з дольчастими краями та верхнім латерально-шийним, задньо-лівим підщелепним та лівим надключичним периферичним захопленням, сумісна з масами аденопатичних конгломератів з центральним некрозом, імовірного лімфопроліферативного походження, не маючи можливості виключити інфекційний процес: ТБ ":

Пляма Зіль-Нельсена (BAAR): позитивний для туберкульозу.

Вирішено провести цервікотомію для отримання матеріалу для анатомопатологічного та мікробіологічного дослідження з результатом позитивності щодо інфекції лімфатичних вузлів через Мікобактерії туберкульозу.

Проведене лікування було таким же, як у випадку з пацієнтом 1.

Класично туберкульозний шийний лімфаденіт (область голови та шиї, яка найчастіше уражається позалегеневим туберкульозом), є більш поширеною патологією у дітей та молодих людей (1,3 мільйона випадків та 450 000 смертей/рік у дітей) 7, але піковий вік найвищої захворюваності змінився на 20-40 років і з частотою 70% у жінок 5 .

У розвинених країнах найбільше випадків трапляється серед дорослого населення іммігрантів з ендемічних регіонів (70% у Франції та Німеччині) 5 .

На ураження туберкульозних шийних лімфовузлів припадає 5% лімфаденопатичних процесів у цій області, причому задній трикутник, надключичний трикутник і ланцюг внутрішньої яремної вени є найбільш ураженими 3,6 .

ТБ в 500 разів частіший у хворих на ВІЛ, ніж у здорового населення, у до 80% ураженого населення розвивається позалегенева патологія 2 .

У будь-якому випадку, ми також повинні вважати високим ризиком людей похилого віку та імунодепресантів, не інфікованих ВІЛ, як трансплантованих, лікуваних імунодепресантами, циротиками або нефропатами, і знати, що перенаселення та зростаючі кишені бідності у великих містах також схильні та сприяють розповсюдженню.

Після ураження лімфатичних вузлів (95% випадків) 1 ми виявили гортань у вигляді виразок голосових зв’язок або надгортанників/поліпів (варто пам’ятати, що до 20 століття це була найчастіша хвороба гортані: до 25% загальної сукупності); і рідше в носовій/навколоносовій, ротовій, слинних залозах, шийних хребцях та перисто-соскоподібних областях 3 .

Слід зазначити, що одночасне ураження легень у цих пацієнтів не часто, лише у 10% -20% з них, але існує високий рівень співіснування з ВІЛ-інфекцією 3 .

Найбільш вірогідним шляхом зараження є дихальні шляхи через краплі Пфлюгера, що спричиняє контакт з кільцем Вальдеєра, а звідти розповсюдження та місцеве вторинне залучення. Існує думка, що це може бути наслідком реактивації попередньої інфекції в часі, можливо, років тому.

Пряме щеплення від легеневого вогнища до гортані, глотки та ротової порожнини можливе відхаркуванням інфекційної мокроти, а також надходженням палички гематогенними або лімфатичними шляхами до лімфатичних вузлів.

Найбільш частою клінічною формою є та, яка описана у наших пацієнтів: одностороння багатолопатева шийка матки (66% -80%) 1,6, що складається з множинних агломерованих та абсцедируючих аденопатій, нічна лихоманка, анорексія, астенія, втрата ваги та біль з’являються у 50 % випадків, і які зберігаються протягом тижнів або місяців до встановлення діагнозу. Таким чином, диференціальний діагноз щодо лімфоми або метастазування може бути ускладнений лише при клінічному обстеженні.

Процес діагностики можна розпочати з FNA, але остаточним має бути поєднання мікробіологічних та патологічних досліджень, беручи до уваги, що багато разів слід розглядати хірургічне втручання для отримання більш задовільного матеріалу.

FNAB простий, безпечний, з невеликою кількістю ускладнень та економічно вигідний, маючи специфічність 93% та чутливість 77% 3 .

Перевірка мікробіологічним посівом у конкретних середовищах необхідна для остаточного діагнозу, а також для знання можливої ​​стійкості до антибіотиків. Однак негативна культура не виключає хвороби, оскільки лімфатичні вузли можуть не містити живих паличок, тому вона має обмежені показники, і її результати можуть зайняти тижні, і пацієнт, ймовірно, вже знаходиться на лікуванні. Ось чому початковий FNA може бути хорошим варіантом як швидший метод.

Рентген грудної клітки слід проводити незмінно, щоб виключити ураження легенів.

Зображення, запропоноване ультразвуком, - це гіпоехогенні вузлики з гетерогенним малюнком та центральним некрозом, разом з набряком м’яких тканин в зоні.

Для того, щоб дізнатись про розподіл та ступінь тканинної та анатомічної участі в регіоні, ми провели комп’ютерну томографію, яка дозволяє детально знати морфологію уражень з метою можливої ​​операції. Характерним є утворення конгломератів, центральна гіподенсія вузлика, з периферичним посиленням та запаленням навколишніх м’яких тканин.

Ядерний магнітний резонанс також може допомогти нам в оцінці локарегіональної участі.

У патологічній анатомії ми побачимо гранульоми з багатоядерними гігантськими клітинами та гострою нейтрофільною інфільтрацією, з некрозом або без нього.

Швидкі методи культивування дозволили позитивно визначити і розпочати лікування на ранніх термінах, знаючи чутливість до антимікробної речовини. З іншого боку, швидке виявлення мікобактерій шляхом ампліфікації ДНК (ланцюгова реакція полімерази) є корисним у випадках діагностичних труднощів. Розрахована високомінна чутливість, 41% -75%, а специфічність майже 100%, з великою мінливістю залежно від лабораторії 1 .

До диференціальних діагнозів, щодо яких ми маємо його ставити, належать лімфома, первинний або метастатичний плоскоклітинний рак голови та шиї, папілярний рак щитовидної залози, запальні та гранулематозні процеси, такі як хвороба Вегенера, системний червоний вовчак, саркоїдоз, ревматоїдний артрит, амілоїдоз, поліхондрит, Хвороба Каслмена, сифіліс, хвороба котячих подряпин, токсоплазмоз, актиномікоз, туляремія, системні вірусні інфекції (мононуклеоз).

Звичайно, ми повинні знати, чи проживає пацієнт, чи походить він з ендемічних районів, чи контактував він чи піддавався хворобі в недалекому чи далекому минулому.

В даний час лікування антибіотиками є зазначеним варіантом, з успіхом 80% -90% 6,9, при вже вказаному режимі застосування ізоніазиду, рифампіцину та піразинаміду протягом 2 місяців, додаючи ще 4 місяці лише з першими 2; Хоча хірургічна операція, суперечливий варіант, зарезервована для випадків великих аденопатичних конгломератів або холодних абсцесів, або коли потрібна біопсія (завжди ексцизійна і ніколи не проводить екстенсивних лімфаденектомій), оскільки остаточний діагноз неможливо отримати іншим способом (зазвичай через невизначену цитологію).

Ми можемо виявити частоту рецидивів 3,5% або стійкість після терапії 7% -11% 1 .

Ми повинні контролювати гепатотоксичність та взаємодію з іншими препаратами, а також пам’ятати про можливість парадоксальної реакції (20% випадків, але вище у групі ВІЛ +), яка спричиняє ріст лімфатичних вузлів, коливання, біль і навіть свищ у початок лікування. Може знадобитися повторне дренування та лікування кортикостероїдами.

За допомогою хірургічного втручання ми можемо спричинити локакорегіональне поширення хвороби, а також появу ускладнень типу хронічного свища, затримки загоєння, деформуючих рубців, синдрому Горнера, уражень VIIpc, XIpc.

У XXI столітті ми повинні розуміти, що ми зустрінемося з іншим туберкульозом з унікальними органічними афектами, проблемами, пов’язаними з його співіснуванням з ВІЛ та поступовим збільшенням мультирезистентності до антимікробних препаратів.

Таким чином, спочатку його діагностика стає викликом для лікаря, який повинен бути в курсі подій та насторожений до найменших підозр, щоб пізніше зіткнутися з викликом лікування, яке повинно відповідати цілям лікування та припинити передачу.

Ідеально було б розглянути діагноз перед тим, як зіткнутися з патологією, орієнтованою на іншу патологію, яка не піддається звичайному антибіотичному чи протизапальному лікуванню, а також при ураженнях з незвичним зовнішнім виглядом або без проявів злоякісної пухлини. Високий показник підозри необхідний пацієнтам з ослабленим імунітетом або зануреним у соціально-економічне середовище, що знаходиться в неблагополучному стані.

Крім того, існує безліч медико-хірургічних спеціальностей, з якими можуть стикатися такі пацієнти, і навіть найдосвідченіші можуть бути здивовані, так що це має бути сутність, яку слід постійно враховувати, тим більше, коли глобалізація, яка впливає на нас всі сфери роблять кожного з нас потенційними цілями, це дозволяє міграції, туризму, продовольству та культурно-міжособистісним контактам стати ідеальними «переносниками» туберкульозу.

Рання терапія запобігає ускладненню та захворюваності на поширене захворювання.

БІБЛІОГРАФІЯ

1. PERALTA-FERNÁNDEZ G. Туберкульоз голови та шиї. Acta Otorrinolaringol Esp 2009; 60 (1): 59-66. [Посилання]

2. PRASAD KC, SREEDHARAN S, CHAKRAVARTHY Y. Туберкульоз голови та шиї: досвід в Індії. Журнал ларингології та отології 2007; 121: 979-85. [Посилання]

3. VAID S, LEE YYP, RAWAT S, LUTHRA A. Туберкульоз голови та шиї забутий диференціальний діагноз. Клінічна рентгенологія 2010 р .; 65: 73-81. [Посилання]

4. Wang WC, Chen JY, Chen YK. Туберкульоз голови та шиї: огляд 20 випадків. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107: 381-6. [Посилання]

5. Choudhury N, Bruch G, Kothari P, Rao G. 4-річний досвід захворювання на туберкульоз голови та шиї в лікарні південного Лондона. J R Соц Med 2005; 98: 267-9. [Посилання]

6. Аммарі Ф.Ф., Бані-Хані А.Х., Гаррібе К.І. Туберкульоз лімфатичних залоз шиї: обмежена роль для хірургічного втручання. Отоларингольний хірургічний засіб на шиї 2003; 128: 576-80. [Посилання]

7. Surer I, Ozturk H, Cetinkursun S. Незвичайна презентація реактивації туберкульозу в дитячому віці: передня шийна маса. J Педіатр Сур 2000; 35: 1263-5. [Посилання]

8. Сінгх К.К., Мураліхдар М., Кумар А.Порівняння внутрішньої полімеразної ланцюгової реакції із загальноприйнятими методами виявлення ДНК мікобактерій туберкульозу при гранулематозній лімфаденопатії. J Clin Pathol 2000; 53: 355. [Посилання]

9. Бенхамму А, Ель-Аюбі А, Бенбузид М.А. Primaire туберкульоз привушних головок. Архів педіатрії 2007; 14: 1206-9. [Посилання]

Адреса: Мігель Альберто Родрігес Перес Пасео Марітімо, 28 копій, 11 ° C. 11011 Кадіс, Іспанія Електронна пошта: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Nueva Los Leones 7, Депто. 801, Провіденсія

Тел .: (56-2) 2335 9236

Факс: (56-2) 2335 9237


[email protected]