| В В | В |
Індивідуальні послуги
Журнал
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Стаття
- Іспанська (pdf)
- Стаття в XML
- Посилання на статті
Як цитувати цю статтю - SciELO Analytics
- Автоматичний переклад
Пов’язані посилання
Поділіться
Архіви педіатрії Уругваю
версія В он-лайн В ISSN 1688-1249
Арх.педіатр. Urug. В том 82, № 1, Монтевідео, Бер. В 2011
Клінічний випадок
Arch Pediatr Urug 2011; 82 (1)
Гангліозний туберкульоз.
Досвід роботи в Національному інституті респіраторних хвороб
Звіт про справу
Доктори Ізраїль Крус 1, Маргарита Сальседо 2
1. Лікар-резидент університетського курсу спеціальності дитяча пневмологія УНАМ. Національний інститут респіраторних хвороб “Dr. Ісмаель Косіо Віллегас ".
2. Дитячий пульмонолог. Ад'юнкт-професор за спеціальністю дитяча пульмонологія. Національний інститут респіраторних хвороб “Dr. Ісмаель Косіо Віллегас ".
Дата отримання: 7 грудня 2010 р.
Дата затвердження 2 лютого 2011 року.
Національний інститут респіраторних захворювань (INER) є національним центром з питань туберкульозу. Повідомляється про випадок, коли 5-річний дошкільний навчальний заклад чоловічої статі був направлений для виявлення аденопатії в області шиї та свища, яка виявилася підтіканням гнійної рідини. Був діагностований туберкульоз лімфатичних вузлів та призначено протитуберкульозне лікування.
КЛЮЧОВІ СЛОВА:
ГАНГЛІЙНИЙ ТУБЕРКУЛОЗ
ЛІМФАТИЧНА ГАНГЛІЯ
ШИЙКА
МІКОБАКТЕРІЙНИЙ ТУБЕРКУЛОЗ
Національний інститут респіраторних хвороб (INER) є важливим довідковим центром туберкульозу. Ми повідомляємо про випадок 5-річного хлопчика, надісланого через те, що він мав аденопатію шийки матки та свищ, що виявлялося виділенням гною, який був діагностований як туберкульоз лімфатичних вузлів, тому його лікували протитуберкульозними препаратами.
КЛЮЧОВІ СЛОВА:
ТУБЕРКУЛЬОЗ, ЛІМФІЧНИЙ вузол
ЛІМФАТИЧНІ ВУЗЛИ
ШИЙКА
МІКОБАКТЕРІЙНИЙ ТУБЕРКУЛОЗ
Туберкульоз (ТБ) - це інфекційне захворювання, поширене у всьому світі, спричинене Мікобактерії туберкульозу (MT), грампозитивна, аеробно стійка паличка, яка потрапляє в організм, як правило, через дихальну систему, рідше через шлунково-кишковий тракт. Первинний комплекс Ранке (пневмоніт, лімфангіт та аденит) виліковується в більшості випадків, залишаючи лише імунітет, виявлений туберкуліновим тестом (1, 5) .
Після первинної туберкульозної інфекції; у 90% -95% імунокомпетентних дітей деякі палички залишаються у сплячому стані в межах макрофагів, які знаходяться в лімфатичних вузлах. З них 5% мають гематогенне та/або лімфатичне поширення на різні органи, спричинюючи певний тип позалегеневого туберкульозу (4,5). Через високий тропізм, який МТ виявляє для лімфатичних вузлів у маленьких дітей, шийні лімфатичні вузли уражаються у 25% -35%, що є причиною того, що периферична лімфаденопатія є найпоширенішою позалегеневою формою (3) .
У Мексиці туберкульоз продовжує залишатися проблемою охорони здоров'я, INER є довідковим центром, і при підозрі на пацієнта діагноз ставиться на основі діагностичних критеріїв дитячого туберкульозу, які рекомендують пошук епідеміологічних попередників, ізоляцію кислоти алкогольна швидка паличка (ARBB), похідне очищеного білка (PPD) більше 10 мм, сугестивна рентгенографія грудної клітки та висічення лімфатичних вузлів (для фарбування, посівів та ПЛР) (3,5, 6) .
Звіт про справу
5-річний дошкільний навчальний заклад чоловічої статі, який не має значних сімейних та перинатальних попередників, із штату Веракрус. Заперечує співіснування з хронічним кашлем або домашніми тваринами; повний графік щеплень. Вона представила 3-місячне захворювання, що характеризується безболісною, нееритематозною, аденопатією правої шийки матки та гнійними виділеннями. Фізичне обстеження виявило пацієнта з відповідною вагою та зростом за віком, ганглієм шийки матки з наявністю шкірних, еритематозних уражень, набряком перилезії та помірними некротичними виділеннями (скрофулами), розташованими з правого заднього боку шиї, крім лівого ганглія 0,5 см завдовжки, поверхневий, рухливий, безболісний і з правильними межами. Решта фізичного огляду без змін.
Через характеристики аденопатій зі скрофулярним виглядом та походження ендемічного стану проводиться протокол дослідження на туберкульоз. Бацилоскопію проводили на шлунковому соку, імунологічному профілі, популяціях лімфоцитів та посівах крові, які, як повідомляється, були негативними. Повідомлялося про ППД, реактор 10 мм з нормальною гемограмою. Візуалізація з задньо-передньою та бічною рентгенографією шиї без видимих змін (фіг.1), рентгенограма грудної клітки: нормальна (фіг.2), томографія шиї з наявністю розростання лімфатичних вузлів, розташованих у задньому та лівому підщелепному трикутниках (фіг.3).
Рисунок 2. Рентгенографія грудної клітки. М’які тканини, середостіння та легенева паренхіма спостерігаються без змін.
Малюнок 3. КТ шиї. Зростання вузлів спостерігається в неоднорідному лівобічному аспекті.
Малюнок 4. Спостерігається скрофула, що характеризується свищем у шкірі внаслідок некрозу ураженого ганглія, значного набряку перилезії, фіолетового забарвлення та витоку гнійного матеріалу.
Була проведена ексцизійна біопсія, яка повідомила про казеативне гранулематозне ураження епітеліоїдними клітинами та багатоядерними гігантськими клітинами типу Лангханса з позитивним фарбуванням Ціля-Нельсена (ZN) та кількома паличками. Було показано лікування ізоніазидом, рифампініном, піразинамідом та етамбутолом. Наразі наш пацієнт протікає безсимптомно, з ремісією пошкодження шиї та без ускладнень, спричинених протитуберкульозним лікуванням.
Досвід роботи в INER
У Мексиці дитячий туберкульоз становить 5,3% від усіх зареєстрованих випадків; з них 12% - це позалегеневі форми, серед яких найчастішими є гангліозна, ниркова та мозкова оболонки (2). У ІНЕР за 10 років було діагностовано 65 випадків дитячого туберкульозу, де 41,5% було у дітей у віці від 1 до 4 років, 32,4% від 10 до 14 років і 21, 5% від 5 до 9 років, середній вік становив 6,9 років і був трохи вищим у чоловічої статі (1,5: 1,0). Реінфекція спостерігалась у 3% випадків. Туберкульоз лімфатичних вузлів (ТБГ) становив 12,3% усіх діагностованих випадків; найбільше спостерігалося у дітей віком до 5 років; не було різниці в плані статі, смертності не сталося.
Найважливішими факторами прояву позалегеневих форм (4,5) є: вік дитини, харчовий та імунний статус, імунізація на момент зараження, які впливають на баланс між підтримкою прихованої інфекції або прогресуванням до активного захворювання внаслідок гематогенних поширення. Діти віком до 2 років мають більш високий ризик прогресування до активної туберкульозної хвороби. Більшість випадків, діагностованих у INER, траплялися у немовлят, гіпотрофія була рідкістю, історія щеплень була майже у всіх дітей, як це траплялось у цьому випадку (6) .
Ми підозрюємо, що дитина страждає на туберкульоз, коли він змінює описану історію, разом із наявністю повільно зростаючої та прогресуючої аденопатії, переважно односторонньої, хоча іноді може бути уражено більше одного ланцюга лімфатичних вузлів. Найбільш уражені лімфатичні вузли - це шийні, які розташовані в передньому або задньому ганглієвих ланцюгах цервікального трикутника, внутрішньому яремному або надключичному, які схильні до фістулізації (7). Іноді можуть бути задіяні інші вузли, такі як пахвові, інтрамамарні, внутрішньочеревні та пахові вузли (8) .
Спочатку вони тверді по консистенції, безболісні та нееритематозні, щоб пізніше нагноїтися або спонтанно стікати, доки некротизуються і проявляються у вигляді скрофули (ураження, що характеризується наявністю свища між ураженим ганглієм та шкірою, де гнійна рідина витікає) (малюнок 4) (3,7,8) .
До диференціальних діагнозів належать вроджені маси шийки матки, вірусний або бактеріальний аденит, саркоїдоз, карцинома, лімфома або саркома, лихоманка котячих подряпин, токсоплазмоз, захворювання, спричинені грибками (гістоплазмоз), судинний колаген, система ендотеліального ретикулуму, ті, що спричинені поширеними атиповими мікобактеріями у дітей. 5-річний вік та ускладнення після вакцинації, такі як BCGitis, які можуть мати ті ж симптоми та гістопатологію, що і TBG (9-11) .
Звичайними методами діагностики є туберкулінова проба, яка зазвичай позитивна в 86,7% випадків, та мікроскопія мазка для пошуку АРББ. Негативний тест на ніацин виключає атипові мікобактерії, які можуть підтримати нас у пацієнтів, які сумніваються в діагнозі (9, 12, 13). Виділення мікобактерій культурою вимагає періоду в 6 тижнів для росту, і через низьку чутливість відсутність мікробіологічної ізоляції не виключає туберкульозного походження. У Мексиці ми повідомляємо про 50% позитивність у посівах (5,7) .
У 75% випадків спостерігається нормальна рентгенографія. Ультрасонографія корисна для правильної ідентифікації та локалізації аденопатій, крім того, що забезпечує розмір, ехогенність, васкуляризацію та характеристики сусідніх структур (4, 14) .
В даний час ексцизійна хірургічна біопсія не повинна розглядатися як діагностичний золотий стандарт, оскільки необхідно отримати найбільший і найважливіший лімфатичний вузол, незалежно від його локалізації та глибини, що не завжди буде найбільш репрезентативним для захворювання. В даний час найефективнішими методами діагностики туберкульозу шийних лімфовузлів є аспіраційна цитологія тонкої голки з чутливістю 52,9% та СРБ, яка має чутливість 76,4%, яка зменшується або збільшується залежно від місця, де це робиться (15) .
Під час гістологічного дослідження ми спостерігали епітеліоїдну клітинну гранулему з багатоядерними гігантськими клітинами або без них та казеозний некроз. Існує два типи плям: ZN та аурамін-родамін, які допомагають нам підвищити точність діагностики, хоча рішення про проведення будь-якого з них буде залежати від того, чи є лікарняний центр вузькоспеціалізованим, або від кількості досліджуваних зразків щодня. (9) .
У Мексиці лікування включає бактерицидні та бактеріостатичні препарати, які в поєднанні забезпечують швидше загоєння та меншу тривалість лікування. Тривалість цього становить 9 місяців, розділених на інтенсивну фазу 2 місяці, в якій вводять ізоніазид (H), рифампіцин (R), піразинамід (Z) та етамбутол (E); та бюстгальтер, де ЧС використовується протягом 6 місяців (5). Лазарус та його колеги описують чудові результати за 6 місяців лікування із застосуванням HRZ разом (8). Застосування стероїдів показано пацієнтам з рецидивуючими ателектазами, спричиненими компресією дихальних шляхів, задишкою або хрипами (5). Подальший контроль буде проводитись кожні 6 місяців протягом 2 років, до остаточної виписки пацієнта (5,8) .
Незважаючи на нинішнє збільшення захворюваності на туберкульоз та місце, яке ТБГ займає у дітей із позалегеневим туберкульозом, діагностика залишається головною проблемою для педіатра. Сама наявність аденопатії в одному або декількох шийних ланцюгах без наявності будь-яких інших сугестивних симптомів змушує проблему мінімізуватись і навіть проводити неадекватне лікування, що призводить до затримки діагностики та започаткування протитуберкульозних препаратів. Важливо пам’ятати, що діагноз туберкульозу в дитячому віці свідчить про погану стратегію діагностики та лікування дорослих з позитивним мазком, які живуть у громаді, якій ще не поставили діагноз.
1. Medina Morales F, Echegoyen Carmona R, Medina Zarco LE. Позалегеневий туберкульоз. Rev Cir Tórax Neum 2003; 62 (2): 92–5.
два. Orozo I, Nesbitt C, Gonzáles S. Туберкульоз у педіатрії: Епідеміологія. Rev Enf Inf Ped 2009; 22 (87): 83–90.
3. Морено Д, Марти А, Альтет Н, Бакеро Ф, Ескрібано А, Гомес Д та ін. Діагностика туберкульозу в дитячому віці. Педіатр (Barc) 2010; 72 (4): 283.
4. Новалес Кастро XJ. Туберкульоз лімфатичних вузлів у дітей. Rev Mex Pediatr 2001, 68 (1): 21–3.
5. Національна програма боротьби з туберкульозом. Практичний посібник з догляду за туберкульозом у дітей та підлітків. Мексика: Міністерство охорони здоров’я, 2007.
6. Ньютон С., Брент А, Андерсон С., Віттакер Е, Кампманн В. Дитячий туберкульоз. Lancet Infect Dis 2008; 8: 498-510.
7. Carvajal J, May M, Martín M, León E, Oliart S, Camuñas J, et al. Свищевий первинний шийний лімфаденіт туберкульозної етіології (скрофула): клінічне значення та диференціальна діагностика. Mapfre Med 2006; 17 (4): 286–91.
8. Лазар А, Тілагар Б. Туберкульоз та амфаденіт. Діс Пн 2007; 53: 10–5.
9. Sarwar A, Haque AU, Aftab S, Mustafa M, Moatasim A, Siddique S, et al. Спектр морфологічних змін при туберкульозному лімфаденіті. Int J Pathol 2004; 2 (2): 85-9.
10. Berberian G, Santillán A, Casimir L, Rosanova MT. Мікобактеріальний лімфаденіт у педіатрії. Arch Argent Pediatr 2005; 103 (1): 63–6.
одинадцять. Austí S, Pérez E, Pérez A, Otero C, Santos M, Ansensi F. BCGitis у немовляти з набутим імунодефіцитом. Rev Enf Inf Ped 2008; 21 (83): 90–3.
12. Закірулла М.Т. Туберкульозна шийна лімфаденопатія. J Postgrad Med Inst 2001; 15: 151-6.
13. Камінері Дж. Атипові мікобактерії. BSCP Can Ped 2001; 25 (2): 237–46.
14. Моенн К, Фіельбаум О, Теджіас Р, Бланко А, Ібарра А. Дитячий рентгенологічний клінічний випадок. Rev Med Clin Condes 2007; 18 (1): 55–3.
п’ятнадцять. Хван Ч, Кім С, Ко Й, Чу К. Виявлення полімеразної ланцюгової реакції мікобактерії туберкульозу з тонкостінного аспірату для діагностики туберкульозного лімфаденіту шийки матки. Ларингоскоп 2000; 110 (1): 30–4.
Листування: Доктор Ізраїль Дід’є Крус Анлеу. Кальзада де Тлалпан 4502, Колонія Розділ XVI. Мексика ДФ.
Електронна адреса: [email protected]
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons