знати

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Actas Urologicas Espa? Хвилі

версія В надрукована ISSN 0210-4806

Actas Urol EspВ vol.34В no.7В В липень/серпень 2010 р

СПЕЦІАЛЬНА СТАТТЯ

Лікування маси надниркових залоз: що повинен знати уролог

Лікування маси надниркових залоз: Що повинен знати уролог

М. Гевія Суґерез а, Дж. Абаскаль Жункера а, П. Буа б, М. Дієгес б, Е. Дельгадо б, Ж.М. Абаскаль Гарсія а та Р. Абаскаль Гарсія а

служба урології, Центральна університетська лікарня Астурії, Ов'єдо, Іспанія
b Ендокринологічна служба, Центральна університетська лікарня Астурії, Ов'єдо, Іспанія

Ключові слова: Інциденталома. Діагностика. Передопераційне управління.

Поширеність надниркових надниркових залоз зростає через великий обсяг рентгенологічних досліджень, які ми робимо щодня. Професійні товариства не опублікували вичерпних вказівок для оцінки стану пацієнтів з інциденталомами надниркових залоз. Всі маси надниркових залоз слід обстежити на наявність злоякісних утворень або розладів гіперсекреції. На наш погляд, хірургію надниркових залоз повинен виконувати уролог, адже саме медична спеціальність найкраще знає цю анатомічну область. Мета цього огляду - представити основні моменти, які уролог може знати при лікуванні надниркових мас. Спільно з відділенням ендокринології нашої лікарні ми описуємо основні дослідження для діагностики маси надниркових залоз та сучасну терапевтичну схему, що використовується в нашому центрі.

Ключові слова: Інциденталома. Діагностика. Доопераційне управління.

Вступ

Інциденталома надниркових залоз, що визначається як маса надниркових залоз більше 1 см, виявлена ​​випадково при проведенні рентгенологічного дослідження, стає все більшою суттю у звичайній клінічній практиці через велику кількість рентгенологічних досліджень, які проводяться.

Поширеність інциденталом надниркових залоз при розтинах коливається між 1,4-8,7%, у середньому приблизно 2,3%. Середня поширеність інциденталом надниркових залоз як знахідка КТ становить 1% (0,4-4,4%). Деякі дослідження виявляють вищу поширеність серед жінок та осіб старше 50 років. Двостороння участь може відбуватися у 2-10% випадків 1 .

Більшість інциденталом надниркових залоз - це гормонально неактивні доброякісні аденоми; однак існують потенційно летальні причини, які необхідно діагностувати та лікувати правильно, такі як карцинома надниркових залоз (0,3-12%) та функціонуючі пухлини надниркових залоз (2,6-13%) 1 .

У нашому середовищі більшість пацієнтів, які проходять лапароскопічну адреналектомію, направляються до служби ендокринології, де проводиться рентгенологічне та функціональне дослідження маси. Клінічний анамнез, фізичне обстеження та рентгенологічні дослідження спрямовані на виключення функціональності надниркових залоз або злоякісного утворення маси.

Ми вважаємо, що важливо, щоб урологічні служби піклувались ще про кожну патологію, оскільки через її анатомічну ситуацію та хірургічну звичку в цій області вирішувати уролог.

Передопераційна оцінка маси надниркових залоз

Після проведення анамнезу та фізичного обстеження пацієнта, головним чином зосередженого на виключенні ознак та симптомів, що свідчать про гіперсекрецію або злоякісне утворення надниркових залоз, ми опишемо, як відповісти на два фундаментальні питання, які постають перед нами, коли ми знаходимо масу надниркових залоз. злоякісний?, це працює? У таблиці 1 узагальнено основні ознаки та симптоми найбільш частих патологій.

Карцинома надниркових залоз зустрічається дуже рідко (0,5-2 випадки на мільйон жителів на рік), але інші типи пухлин можуть метастазувати в залозу, особливо в легені 2 .

Розмір та характеристики рентгенологічного зображення можуть допомогти нам визначити, доброякісна чи злоякісна пухлина.

Розмір. Більший діаметр надниркових мас є провісником злоякісної пухлини. Це спостерігалося під час дослідження, в якому 90% раку надниркових залоз були більшими за 4 см 3. Інша річ, про яку слід пам’ятати - це те, що чим менша на момент діагностики карцинома, тим кращий її прогноз. За результатами ретроспективного аналізу 62 пацієнтів із карциномою надниркових залоз загальна виживаність за 5 років становила 16% у великих пухлинах порівняно з 42% у пухлинах у 4. Подібні результати були отримані в серії з клініки Мейо, де всі карциноми мали розмір між 4-6 см; Загальна рекомендація - оперувати всі маси більше 4 см, особливо у молодих людей, хоча відповідно до цього ми отримаємо співвідношення 1 карцинома на кожні 8 доброякісних мас надниркових залоз, вилучених більше 4 см 2 .

Рентгенологічна характеристика

TAC. Сьогодні це квінтесенційне сканування, яке використовується для вивчення морфології надниркових залоз. Він пропонує нам можливість вимірювання характеристик поглинання досліджуваної структури, згаданих за допомогою одиниць поглинання, званих одиницями Хаунсфілда (HU). Якщо маса наднирників має 5 .

З іншого боку, аденоми надниркових залоз набагато швидше вимивають контраст і значно посилюються, ніж неаденоми. В недавньому дослідженні середнє вимивання аденоми становило 51% через 5 хв і 70% через 15 хв у порівнянні з 8-20% при злоякісних ураженнях. На малюнку 1 ми показуємо приклад аденоми, карциноми надниркових залоз та двобічного метастазування в наднирники.

ЯМР. В даний час він не представляє переваг перед TAC. Його показання обмежуються диференціальним діагнозом між аденомами та метастазами, діагнозом та локалізацією феохромоцитоми (рис. 2), підозрою на гематому, тромбоз муралу та/або ознаками інвазії сусідніх структур у карциному надниркових залоз.


Малюнок 2. МРТ лівої феохромоцитоми.

МРТ має чутливість і специфічність 100% для діагностики локалізації та розширення феохромоцитоми, враховуючи характерне зображення гіперінтенсивності сигналу в Т2 7 .

Рентгенологічні характеристики основних типів надниркових мас узагальнені в таблиці 2.

Тонка пункційна біопсія. Цитологія не може розрізнити доброякісну аденому від раку надниркових залоз. Якби я міг зробити це між карциномою надниркових залоз і метастазами. З цієї причини він буде вказаний лише у разі підозри на метастазування або у пацієнтів з метою встановлення відомої пухлини 8 (рисунок 3).


Малюнок 3. Аспіраційна пункція під контролем КТ. В цьому випадку
підтвердив існування недиференційованої карциноми.

Існування феохромоцитоми завжди слід попередньо виключати перед проведенням FNA через небезпеку спровокувати гіпертонічний криз при пункції.

Гормональна функція

Тривалий перебіг функціонуючих пухлин точно не відомий. Нещодавнє дослідження провело дворічне спостереження за 75 пацієнтами з нефункціонуючими аденомами, виявивши, що у 10% з них розвинулася гіперфункція 9 .

Згідно з різними дослідженнями, відсоток функціонуючої маси надниркових залоз становить від 15 до 20%; 10% секретують кортизол і викликають субклінічний синдром Кушинга, 5-6% секретують катехоламіни (феохромоцитома) і 2% секретують альдостерон (гіперальдостеронізм) 10,11 .

Частка робочих мас залежить від величини маси; дуже рідко, що тісто розміром 6 см є виробниками.

Наявність гіперфункції можна інтуїтувати за клінічною картиною (серцебиття, пітливість та головні болі), за допомогою обстеження (HTN, типові ознаки Кушинга) або за лабораторними даними (гіпокаліємія). Відсутність цих даних зменшує, але не виключає можливості опинитися у присутності феохромоцитоми, синдрому Кушинга або гіперальдостеронізму.

Нижче ми описуємо основні сутності, що виправдовують гіперфункцію залози. Для кожної патології існує тест на скринінг що згодом, якщо воно буде позитивним, це буде підтверджено підтверджувальним тестом.

Субклінічний синдром Кушинга. Автономна секреція кортизолу є найчастішою гормональною зміною, виявленою у пацієнтів з інциденталомами (5-20%, залежно від серії) 12. Залежно від кількості виробленого кортизолу, він може коливатися від незначного зниження циркадного ритму до тотальної атрофії контралатеральної надниркової залози, що спричинить надниркову недостатність після адреналектомії.

Найкращий спосіб виявити аномальне вироблення кортизолу - провести тест Нугента (1 мг дексаметазону о 23:00 та визначення кортизолу о 8 ранку наступного дня). Один кортизол 8 ранку 3 мкг/дл вимагають підтвердження 13. Помилкові позитивні результати можуть виникнути, якщо тест на придушення не проводиться належним чином або препарати, що прискорюють печінковий метаболізм дексаметазону (протисудомні засоби).

Тест підтвердження міг би включати вимірювання АКТГ у плазмі крові, кортизолу в крові та сечі протягом 24 годин, нічного кортизолу слини та супресійного тесту з високими дозами дексаметазону протягом 2 днів 7 .

Інші дані, які ми знайдемо у цих пацієнтів, це: зниження базальної секреції АКТГ (79%), відсутність придушення кортизолу 8 ранку після 1 мг дексаметазону (73%), вільний кортизол у сечі, через 24 години сеча, підвищений (75%), циркадний ритм порушення (43%), відсутність реакції АКТГ на стимуляцію ХНН ​​(55%) 13 .

Феохромоцитома. Вони становлять від 3 до 10% усіх інциденталом. Багато з цих пацієнтів не мають типових симптомів або ознак, таких як гіпертонія або тахікардія, тому необхідно виключити це перед будь-якою масою надниркових залоз, особливо перед будь-яким втручанням чи інвазивною діагностичною процедурою, яка може спричинити летальний криз у них пацієнти 13,14 .

Гіперальдостеронізм. Це рідкісне захворювання, на яке припадає 1-2% всіх інциденталом. Наявність гіпертонії та гіпокаліємії повинно змусити запідозрити наявність цієї хвороби. Однак сьогодні ми знаємо, що до 40% пацієнтів з гіперальдостеронізмом мають нормальний рівень калію в плазмі 5,7,11 .

Пацієнтам, що перебувають у стані нормальної гіпертензії з нормальним рівнем калію, подальші визначення не потрібні. У тих інциденталомах, асоційованих з НТ із нормальним рівнем калію, слід визначати співвідношення альдостерону в плазмі [AP (ngr/dl)] та активності реніну в плазмі [ARP (ng/ml/h)]. Підвищений рівень PA (> 15 нг/дл) із співвідношенням PA/PRA> 20 у 2 визначеннях дуже вказує на гіперальдостеронізм. Частка, більша за 100, є діагностичною та не потребує підтвердження.

Підтверджувальний тест складається з придушення альдостерону сольовим перевантаженням: внутрішньовенна інфузія 2 л сольової сироватки протягом 4 годин, між 8-12 ранку та визначення АР о 12 ранку. Значення AP> 10 нг/дл підтверджує діагноз.

На рисунку 4 ми описуємо короткий зміст лікування надниркових інциденталом.

У нашому центрі ми зупинились на тих непрацюючих масах менше 4 см. Спостереження за пацієнтами, які не прооперовані, складається з контролю зображення за допомогою КТ через 3, 12 та 36 місяців і скринінг щорічний гормональний протягом 4 років. Ультразвук може бути хорошим варіантом для подальшого спостереження.

Всі маси більше 6 см хірургічні; У проміжній зоні (4-6 см) кожен випадок оцінюється індивідуально відповідно до віку пацієнта, швидкості росту та рентгенологічних характеристик маси.

Загальні рекомендації

• Історія хвороби та фізичний огляд тепер можуть направити нас на основну патологію.

• Виключити існування феохромоцитоми шляхом визначення катехоламінів та метанефринів у 24-годинній сечі.

• Виключіть субклінічний синдром Кушинга, виконавши тест Нуге.

• У пацієнтів з гіпертонічною хворобою з нормальним або низьким рівнем калію виконуйте співвідношення AP/PRA.

• Будь-яка функціонуюча маса надниркових залоз більше 6 см є додатковою до хірургічного лікування через можливість розвитку карциноми.

Остаточний коментар

Хоча в більшості випадків пацієнтів направляють з різних підрозділів із встановленим діагнозом та з завершенням усіх досліджень, ми вважаємо, що уролог повинен пам’ятати про основні поняття при лікуванні надниркових мас. У цьому сенсі є багато фахівців, які здійснюють свою повсякденну діяльність у центрах, де вони не мають ендокринологічної служби, тому в цих випадках є більш важливим знати основні моменти в лікуванні інциденталоми.

В даний час немає сумнівів у необхідності проведення адреналектомії при функціонуванні надниркових мас або при процесах із підозрою на злоякісність; навпаки, лікування інциденталом є більш суперечливим. У нашому центрі, разом із службою ендокринології, ми намагаємось дотримуватися схеми роботи, описаної в цій роботі, підкріпленої рекомендаціями основної серії, опублікованої 5,7,11,13 .

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Бібліографія

1. Hedeland H., Ostberg G., Hokfelt B. Про поширеність адренокортикальних аденом у матеріалі розтину щодо гіпертонії та діабету Acta Med Scand. 1968; 184: 211-4. [Посилання]

2. Herrera M.F., Grant C.S., van Heerden J.A., Sheedy P.F., Ilstrup D.M. Випадково виявлені пухлини надниркових залоз: інституційна перспектива. Хірургія. 1991; 110: 1014-21. [Посилання]

3. Анджелі А., Оселла Г., Алі А., Терцоло М. Надниркові залози: огляд клінічних та епідеміологічних даних Національної італійської дослідницької групи. Horm Res.1997; 47: 279-83. [Посилання]

4. Henley D.J., van Heerden J.A., Grant C.S., Carney J.A., Carpenter P.C. Кортова залоза надниркових залоз - постійний виклик. Хірургія. 1983; 94: 926-31. [Посилання]

5. Grumbach M.M., Biller B.M., Braunstein G.D., Campbell K.K., Carney J.A., Godley P.A., et al. Управління клінічно невидимою масою надниркових залоз. Ann Intern Med.2003; 138: 424-9. [Посилання]

6. Szolar D.H., Korobkin M., Reiter P., Berghold A., Bauernhofer T., Trummer H., et al. Адренокортикальні карциноми та феохромоцитоми надниркових залоз: оцінка втрати маси та посилення при уповільненій контрастній КТ. Рентгенологія. 2005 рік; 234: 479-85. [Посилання]

7. Молодий В.Ф. Клінічна практика. Випадково виявлена ​​маса надниркових залоз. N Engl J Med.2007; 356: 601-10. [Посилання]

8. Jhala N.C., Jhala D., Eloubeidi M.A., Chhieng D.C., Crowe D.R., Roberson J., et al. Ендоскопічна аспіраційна біопсія тонкої голки під наднирковими залозами. Рак. 2004; 102: 308-14. [Посилання]

9. Barzon L., Scaroni C., Sonino N., Fallo F., Paolleta A., Boscaro M. Фактори ризику та тривале спостереження за наднирковими інциденталомами. J Clin Ендокринол Метаб. 1999; 84: 520-6. [Посилання]

10. Mantero F., Masini A.M., Opocher G., Giovagnetti M., Arnaldi G. Adrenal incidentaloma: огляд гормональних даних Національної італійської дослідницької групи. Horm Res.1997; 47: 284-9. [Посилання]

12. Рейнк М. Субклінічний синдром Кушинга. Endocrinol Metab Clin North Am.2000; 29: 43-56. [Посилання]

13. Мантеро Ф., Терзоло М., Арнальді Г., Оселла Г., Масіні А.М., Алі А. та ін. Опитування щодо інциденталоми надниркових залоз в Італії. Навчальна група з пухлин надниркових залоз Італійського товариства ендокринології. J Clin Ендокринол Метаб. 2000; 85: 637-44. [Посилання]

14. Kudva Y.C., Young W.F., Thompson G.B., Grant C.S., van Heerden J.A. Випадкова адреналома: важлива складова спектру клінічного прояву доброякісної спорадичної феохромоцитоми надниркових залоз. Ендокринолог. 1999; 9: 77-80. [Посилання]

Адреса для листування:
[email protected]
(J.M. Abascal Junquera)

Отримано 26 листопада 2009 р
Прийнято 27 листопада 2009 року

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons