За останні два десятиліття було досягнуто значного прогресу в лікуванні факторів ризику (ВЧ) серцево-судинних захворювань (ССЗ). Однак ескалація епідемій гіпертонії, діабету та ожиріння, а також зростання кількості людей, які застосовують малорухливий спосіб життя та нездорову дієту, загрожують зупинити або навіть змінити переваги, пов'язані з кращими тенденціями в управлінні окремими РФ. 1 Дані Всесвітньої організації охорони здоров’я прогнозують, що пацієнти з високим серцево-судинним ризиком збільшаться до 600 мільйонів у 2020 році з нинішніх 300 мільйонів. 2 Як лікуючі лікарі, ми не можемо бути задоволені досягнутими на сьогодні рівнями профілактики ССЗ, і ми повинні прагнути продовжувати боротися з цією епідемією громадського здоров'я та шукати кращих шляхів впровадження наших знань та клінічної практики. У цьому відношенні накопичення доказів свідчить про те, що вдосконалення управління ССЗ вимагає значних змін у поточному підході до профілактики. Це вимагатиме твердого переходу від нинішнього, сильного, єдиного підходу до ВЧ, якого лікарі все ще широко підтримують, до більш комплексного, багатофакторного підходу, який фокусується на загальному (або глобальному) ризику для окремого пацієнта. 3

Хоча ми традиційно вважаємо профілактику серцево-судинних захворювань первинною та вторинною, ми повинні сприймати природну історію серцево-судинних захворювань як континуум ризику, коли пацієнти з широким діапазоном рівнів ризику керуються загальним ризиком серцево-судинних захворювань, а не базовим рівнем. індивідуальний РФ. Насправді, одним із найважливіших останніх досягнень є концепція загальної оцінки ризику, тобто визнання того, що ССЗ часто є результатом агрегування двох або більше РФ. Сюди входять модифіковані РЧ, такі як підвищений артеріальний тиск (АТ) та рівень холестерину, діабет, куріння, надмірна вага або ожиріння, малорухливий спосіб життя та немодифіковані РЧ. Приклад сильної взаємодії модифікується РЧ наводить дослідження INTERHEART, в якому передбачувана кількість куріння, дисліпідемії, артеріальної гіпертензії та цукрового діабету становить приблизно 90% ризику гострого інфаркту міокарда. На практиці, однак, більшість лікарів продовжують лікувати рівень окремих ВЧ, замість того, щоб концентрувати увагу на загальному ризику пацієнта, хоча рідко можна зустріти пацієнта лише з одним РЧ. Цей підхід є неповним, оскільки більше ніж одна ВЧ значно збільшується і насправді збільшує ризик розвитку ССЗ у пацієнта.

Однак стратегії запобігання не є єдиними в керівних принципах та рекомендаціях щодо управління ризиками в різних країнах. Останніми роками в Європі було зроблено кроки щодо просування гармонізованих клінічних рекомендацій у багатьох РФ. Деякі приклади клінічних вказівок та мислення у Сполучених Штатах свідчать про прогресивний зсув від індивідуального підходу, що базується на ВЧ, до більш інтегрованих стратегій. Однак британські рекомендації 9 рекомендують підхід, що використовує значення артеріального тиску як вхід до загальної оцінки ризику. Епідеміологічні дані замість підтримання поточного порогу артеріальної гіпертензії (АТ> 140/90 мм рт. Ст.) Свідчать про те, що будь-яке вимірювання АТ вище 120/80 мм рт. Ст. Асоціюється з підвищеним ризиком ССЗ. Таким чином, будь-яке вимірювання АТ вище 120/80 мм рт.ст. може послужити стимулом для оцінки загального ризику ССЗ у пацієнтів. Рекомендації для дорослих Панель III для дорослих 10 у Сполучених Штатах включає використання Фрамінгемського показника ризику 11 при рутинному оцінюванні пацієнтів в умовах первинної профілактики. Однак жодна з цих окремих рекомендацій чітко не рекомендує загальне зниження ризику серцево-судинних захворювань як ціль лікування.

Немодифіковані РЧ та наявність пошкодження органів (наприклад, гіпертрофія лівого шлуночка, атеросклероз, мікроальбумінурія або знижена швидкість клубочкової фільтрації) також слід враховувати, оскільки вони посилюють вплив модифікованих РЧ на індивідуальний профіль ризику. Вік часто недостатньо контролюється, і, як наслідок, його вплив на ризик недостатньо визнається. Захисна дія молодшого віку з часом зменшується, тоді як можна запобігти формуванню профілю високого ризику. 12 Ці прості концепції підкреслюють потенційну стратегічну роль ранніх інтегрованих програм профілактики для зменшення ризику розвитку серцево-судинних захворювань.

Бар'єри для прогресу в цій новій парадигмі лікування можуть бути обумовлені особливостями систем охорони здоров'я, а також поведінкою лікарів та пацієнтів. Працюючи над вдосконаленими стратегіями, ми повинні визнати ці перешкоди, які включають непорозуміння в оцінці ризику, поганий зв’язок між лікарем та пацієнтом, труднощі у впровадженні настанов та політичні та економічні міркування. Щодо інструментів оцінки ризику ССЗ, незрозуміло, наскільки широко та ефективно вони використовуються в клінічній практиці. Не важливо враховувати, який інструмент найкращий. Навпаки, доступність цих інструментів наголошує на необхідності зосередитись на загальному зниженні ризику як цілі лікування та представляє важливу освітню стратегію для впровадження більш комплексного та всебічного підходу до управління ризиками ССЗ. 14

Що стосується керівних принципів, то, що насправді потрібно для реалізації рекомендацій лікарів щодо серцево-судинної профілактики, - це простий, але всебічний набір клінічних рекомендацій щодо управління ризиком серцево-судинних захворювань, який схвалили всі відповідні медичні товариства. Єдине та просте керівництво може бути прийняте переважною більшістю лікарів та легше інтегровано до їх клінічної практики. Ця гармонізація керівних принципів може заохотити лікарів оцінити профіль ризику та належним чином лікувати пацієнтів. Настанови також повинні стосуватися конкретних підходів до ведення пацієнтів у клінічній практиці, таких як вік, стать та етнічна поведінка. 15

Політичні рішення щодо зменшення ризику серцево-судинних захворювань мають бути реалізовані, оскільки вони можуть призвести до виграшної стратегії, яка протидіє зростанню припливу серцево-судинних захворювань, яке очікується протягом наступного десятиліття.

На наш погляд, потрібно наполегливо закликати змінити практику та поведінку на практиці та ефективно боротися зі значним тягарем ССЗ у всьому світі. Лікарі повинні визнати важливість загального ризику серцево-судинних захворювань для управління їх діагностичними та терапевтичними можливостями у окремих пацієнтів. Нарешті, світовому медичному співтовариству слід відійти від поточної моделі прийняття мовчазного підходу до модифікується ВЧ до повної ідентифікації та управління загальним профілем ризику, як показано на малюнку 1. План дій повинен включати:

Підвищення обізнаності щодо загального управління ризиками: Лікарі повинні бути проінструктовані щодо переваг загального управління ризиками, щоб вони були мотивовані визначати загальний ризик ССЗ та ініціювати стратегію профілактичного управління раніше, можливо, перед створенням профілю високого ризику.

Заохочувати відмову від куріння: Лікарі повинні підкреслити важливість відмови від куріння, спілкуючись із пацієнтами.

Використовуйте будь-яке підвищення АТ або холестерину або будь-який модифікуваний ВЧ як вихідну точку для управління загальним ризиком: Через широку дифузію гіпертонії та інших захворювань у всьому світі їх використання як шлюзу для загального управління ризиком ССЗ є стратегічним. Наприклад, якщо АТ перевищує оптимальний рівень, то слід провести повну оцінку профілю ризику ССЗ.

Проектний ризик з часом: Лікарі повинні відображати ризик пацієнта до 60 років або оцінювати ризик протягом усього життя, щоб отримати більш надійну оцінку загального ризику. Доступні інструменти, які, незважаючи на їх обмеження, допомагають отримати медичну підготовку, щоб легко оцінити ризик життя окремих пацієнтів.

Починати втручання раніше: Лікарі повинні своєчасно звертатися до модифікованих ВЧ із використанням обґрунтованих терапевтичних змін способу життя та фармакологічного лікування, навіть у пацієнтів, у яких не діагностовано гіпертонію, діабетичну або гіперхолестеринемічну. Ми не повинні чекати, поки порушення АТ, ліпідів або глюкози будуть істотно скомпрометовані, або поки у пацієнта не відбудеться подій, або поки пацієнт не постаріє, перш ніж ми втручаємось. Подібним чином якнайшвидше в житті слід проводити втручання для боротьби з початковим ожирінням або розвитком метаболічного синдрому або розвитком ураження органів-мішеней (наприклад, гіпертрофія лівого шлуночка, мікроальбумінурія, атеросклероз, зниження швидкості клубочкової фільтрації).

Покращена комунікація ризику ССЗ для пацієнтів: Лікарі повинні інформувати пацієнтів про важливість загального ризику ССЗ та запобігання ІМ та інсульту. Сама оцінка ризику може не мати тривалого впливу на зміну ризиків для здоров'я.

Прийняти загальні рекомендації: Лікарі повинні підтримати необхідність радикального перегляду сучасного мислення та розробки набору загальних рекомендацій щодо профілактики ССЗ. Ці вказівки враховуватимуть загальний ризик пацієнта, нестимуть відповідальність за модифікується та немодифікується ВЧ та ознаки ураження органів, сприятимуть ранньому втручанню та підтримуватимуть досягнення цілей АТ та використання таких препаратів, як статини або низькі дози аспірину при використанні. присутні кілька RF. Ключ до впровадження цих настанов у клінічну практику та простота та придатність у різних регіонах чи країнах. Розробка заходів щодо відповідності може також сприяти більш ефективним рекомендаціям щодо поліпшення догляду та зменшення клінічних результатів. 18

ризиками

Зміна парадигм в управлінні серцево-судинними ризиками.

Повнорозмірне зображення

Нарешті, для більш ефективного управління ССЗ надзвичайно важливо, щоб світове медичне співтовариство охопило та вжило заходів щодо нової стратегії управління ризиками. Якщо нам не вдасться замінити нашу нинішню парадигму лікування, яка в основному базується на вирішенні питань окремих ВЧ, більш комплексний підхід не матиме можливості скасувати зростаючий приплив глобальної епідемії ССЗ. Ми маємо діагностичні та терапевтичні інструменти для успішного зменшення тягаря ССЗ у всьому світі, якщо ми застосуємо комплексний підхід до континууму ризику ССЗ з основною метою зменшення загального ризику. Як лікарі, ми не можемо ігнорувати дані, які дають нам вагомі підстави включати в нашу клінічну практику стратегію лікування, засновану на ризику ССЗ, замість того, щоб зосередитись на лікуванні високих рівнів одного ВЧ.