Уремія - це клінічний синдром, що характеризується підвищеним рівнем уремічних токсинів у крові, пов’язаних з рідиною, електролітом, гормональним дисбалансом та метаболічними відхиленнями, що розвиваються при порушенні функції нирок. Термін уремія буквально означає сечу в крові, вперше використану Поррі для опису клінічного стану, пов’язаного з нирковою недостатністю. Уремія частіше зустрічається на пізніх стадіях хронічної хвороби нирок, але може також виникати при гострому ураженні нирок, якщо втрата функції нирок є швидкою. Уремічні токсини мають прямий і непрямий токсичний вплив на різноманітні тканини.
Вступ
Уремія - це клінічний синдром, що складається з респіраторних, шлунково-кишкових, серцевих, неврологічних, шкірних та біохімічних симптомів. Це викликано порушенням функції нирок, але воно не завжди повинно супроводжувати це або бути повністю вираженим. Це захворювання слід також враховувати у випадку пацієнта без анамнезу захворювання нирок з різними порушеннями дихання, оскільки проблеми з диханням є одним із симптомів уремії як такої і не можуть супроводжуватися проявами з боку інших систем органів.
Кількість пацієнтів із захворюваннями нирок з роками зростає. За станом на 31 грудня 2018 року в нефрологічних амбулаторіях Словацької Республіки спостерігали 184925 пацієнтів, з них 37 030 молодше 18 років та 147 895 старше 19 років. На п’ятій стадії захворювання нирок без включення до регулярного діалізного лікування було зареєстровано 1652 пацієнтів. У р. У 2010 році було 940 пацієнтів. Станом на 31 грудня 2018 року у нас було 4628 пацієнтів, які регулярно лікувались діалізом протягом 90 днів лікування діалізом, і 458 пацієнтів - до 90 днів лікування діалізом. У р. У 2010 році 4001 пацієнт проходив регулярне лікування діалізом. У 2018 році на лікування діалізу було зараховано 638 пацієнтів, з них 153 - з вулиці (їх не контролювали для включення в будь-яку нефрологічну амбулаторію). Гостро діалізували 1840 пацієнтів, з них 693 - із летальним результатом.
Клінічна картина
Уремічний синдром - це комплекс клінічних симптомів, що виникають внаслідок поліорганного та мультисистемного залучення, тому він різноманітний. Клінічні прояви уремічного синдрому включають:
Шлунково-кишкові симптоми - втрата апетиту, нудота, блювота та діарея, коліт Трейца, псевдоперитоніт, шлунково-кишкові кровотечі (стресова виразка, ерозивний гастрит, ентерорея), а також прояв геморагічного діатезу, порушення засвоєння поживних речовин, уремічний плід, гастропарез.
Дихальні симптоми - ацидотичне дихання/гіпервентиляція Куссмауля, конверсійна задишка, плеврит, випоти.
Серцево-судинні симптоми - уремічний перикардит, порушення серцевого ритму в мінеральному дисбалансі, гіпертонія, лівошлуночкова недостатність внаслідок гіпертонії або конверсії, гіпертрофія ЛШ.
Неврологічні симптоми - пошкодження головного мозку - т. зв уремічна енцефалопатія - різні прояви від псевдоневрастенічного синдрому, млявості, сонливості, непритомності або збудження, сплутаності свідомості, пошкодження периферичних нервів - судоми через порушення мінерального балансу, синдром парестезії та неспокійних ніг, різні ступені нейропатії.
Шкірні симптоми - Прояви порушень згортання крові від петехій до суфізій, блідість при анемії, білий колір кави, ексоріація при свербінні через відкладення токсинів у шкірі та при гіперфосфатемії.
Прояви, що виникають внаслідок порушень ендокринної, гематологічної та гормональної функцій нирок - таких як захворювання кісток, ниркова анемія, імунодефіцит, коагулопатія, кальцифікація тканин, порушення статевої функції, набряк та інші.
Діагностика
Він базується на анамнезі, клінічній картині, лабораторній діагностиці, візуалізаційних дослідженнях або біопсії нирок.
Основний діагностичний алгоритм:
- крок - анамнез, фізичний огляд, оцінка стану гідратації, вимірювання артеріального тиску, введення сечового катетера + дослідження сечового осаду, біохімічні та гематологічні дослідження крові, виявлення діурезу,
- крок - виключення обструкції та оцінка знахідки в черевній порожнині (УЗД), рентген легенів, додаткові біохімічні/імунологічні/мікробіологічні дослідження, біопсія нирки.
Історія
Ліки - алергія, використовувані препарати - зверніть особливу увагу на анальгетики, діуретики, АПФ, сартани, онкопрепарати, антибіотики, нові препарати.
Сім'я - частота хронічних захворювань нирок або смерть внаслідок ниркової недостатності в сім'ї, діаліз у сім'ї.
Особиста історія - раніше наявна хвороба нирок - спостереження або обстеження в минулому в нефрологічній або урологічній амбулаторії, спостереження в дитячому віці, виявлення сечі при профілактичних оглядах лікаря загальної практики, жінки - вагітність, захворювання, що призводять до пошкодження нирок - інфекційні, ревматологічні, онкологічні, метаболічні, гіпертонія, діабет, захворювання серцево-судинної системи, печінки, зловживання, особливо алкоголем та анальгетиками.
Поточна хвороба - минулого місяця - лихоманка, висип, інфекції шкіри, горла, лікування зубів, зміни шкіри, болі в суглобах, проблеми з диханням і кровохаркання, набряки повік, ніг, біль у поперековій області, зміни сечовипускання, споживання рідини, діарея, блювота, прийом їжі, проходження рентгеноконтрастного дослідження, падіння або інша травма, робота в небезпечному середовищі (інфекційне), можливість отруєння та інші.
Епідеміологічний анамнез - перебування за кордоном (наприклад, можливість розвитку малярії.).
Об’єктивне обстеження
Об’єктивне обстеження включає оцінку стану свідомості, стану гідратації, уремічного фетора з ротової порожнини.
Крім того, ми спостерігаємо:
Об'єктивне обстеження також включає обстеження маси тіла, зросту та кров'яного тиску на обох верхніх кінцівках, вимірювання температури тіла та обстеження ЕКГ, введення сечового катетера з візуальною оцінкою сечі.
Лабораторна діагностика
Стандартне обстеження включає дослідження одиночної сечі, визначення принаймні одногодинного діурезу з подальшим 6-годинним та 24-годинним діурезом, забір крові для біохімічного та гематологічного дослідження.
Дослідження сечі
- Напівкількісне дослідження сечі стрип-методом є орієнтовним обстеженням, основною перевагою тест-смужок є їх легке та швидке використання, але воно вимагає об’єктивізації шляхом подальших обстежень. РН сечі коливається від 4,8 до 8,0.
- Рідний сечовий осад, сечовий осад за Стансфілдом та Веббом - дослідження одноразової свіжої сечі, під час якої ми отримуємо інформацію про кількість лейкоцитів, еритроцитів, балонів, дріжджів, кристалів та інших компонентів сечі.
- Еритроцитурія та типізація еритроцитів. Критерієм гломерулярної еритроцитурії є більше 80% дисморфних еритроцитів або наявність 5-12% акантоцитів. Знахідка ехіноцитів типова для ІНН. Якщо ми маємо позитивну сечу на кров під час аналізу сечі на папері і не спостерігається збільшення кількості еритроцитів в осаді, це є непрямим показником можливої пігментурії або гемоглобінурії.
- Лейкоцитурія - Виявлення лейкоцитів у сечі вище фізіологічних показників може бути наслідком забруднення сечі із зовнішніх статевих органів, особливо у жінок, це може бути проявом інфекції, стерильна лейкоцитурія зустрічається при туберкульозі та знеболюючій нефропатії. Якщо протеїнурія та циліндри можуть співіснувати з лейкоцитами в сечі, може статися пошкодження клубочків. У сечі найчастіше зустрічаються поліморфно-ядерні лейкоцити, найбільше діагностичне значення має знахідка еозинофілів (діагностика гострого алергічного ІНП).
- Балони та ліпіди - гіалінові та тонкозернисті валики можуть також траплятися у здорових людей, знаходження інших типів валиків вважається патологічним. Еритроцитарні циліндри вказують на ураження клубочків, лейкоцитарні циліндри зустрічаються як при тубулоінтерстиціальному нефриті, так і при гломерулонефриті, циліндри епітеліальних трубчастих клітин утворюються при гострому канальцевому некрозі, знаходження крупногранульованих циліндрів та воскових циліндрів не є специфічним, але не є специфічним, гемоглобінукренія. Знаходження ліпідів у сечі є патологічним, супроводжується нефротичним синдромом, але також трапляється у пацієнтів з полікістозом нирок. Ліпіди в сечі утворюють у поляризованому світлі т. Зв Мальтійські хрести.
- Кристали - вони можуть свідчити про певні захворювання в осаді сечі, наприклад, виявлення кристалів цистину є загальним явищем при цистинурії, кристали оксалату кальцію у пацієнта з гострою нирковою недостатністю можуть вказувати на можливість інтоксикації етиленгліколем, кристали сечової кислоти у пацієнта з онкологією з синдром гострої ниркової недостатності.
- Епітеліальні клітини - трапляються в невеликих кількостях у сечі навіть у здорових людей, лише клітини канальців нирок є діагностично цінними і свідчать про пошкодження канальців, вони утворюються в циліндрах і супроводжуються гострим канальцевим некрозом, гострим пієлонефритом або нефротичним синдромом.
- Обстеження посівів сечі - виявлення бактерій менше 104/мл вважається незначною бактеріурією, від 104 до 105/мл це вважається прикордонною бактеріурією, знахідка вище 105/мл - значною бактеріурією. Сеча, яка отримується при надлобковій пункції сечового міхура, та сеча, яка знаходиться в спіралі, повинна бути стерильною.
- Біохімічне дослідження одноразової сечі - ми досліджуємо стандартну осмоляльність сечі, питому вагу, Na-U, креа-U, якщо неможливо зібрати сечу та білки-U, альбумін-U.
- Дослідження зібраної сечі - кліренс креатиніну, тест на протеїнурію, білок BJ.
Біохімічне та гематологічне дослідження крові
Основні обстеження включають аналіз крові + диференціал, основну коагулограму, ASTRUP, глюкозу, сечовину, креатинін, сечову кислоту, загальні білки та альбумін, мінерали, включаючи кальцій та фосфор, CRP, CK, осмоляльність сироватки крові. Розширені обстеження в диференціальній діагностиці - імунологічні (аутоантитіла, кількісні C3, C4, CIK, Ig), ASLO, тести функції печінки, залізо, здатність зв’язувати залізо, ферритин, трансферин, насиченість трансферину, вітамін В12, фолат, гормон паращитовидної залози, вітамін D, печінкові трансамінази, білірубін, білковий електрофорез, вірусний гепатит, BWR, ВІЛ, серологія, міоглобін з історією травми або падіння.
Діагностика зображень
Основним обстеженням при диференціальній діагностиці ниркової недостатності є УЗД нирок. Це допоможе виключити обструкцію як причину гострої ниркової недостатності після нирок. УЗД на малих нирках - це більше ознака хронічного захворювання. Можна оцінити стан судин, вогнищеві та запальні зміни. У той же час повне сонографічне дослідження органів черевної порожнини, аорти та її відстаней, УЗД діафрагмових просторів дозволяє розпочати диференціальну діагностику. Рентген легенів використовується для оцінки розмірів серця, наявності випоту та вогнищевих змін. Ехокардіографічне дослідження у вказаних випадках із підозрою на перикардит із випотом, недостатність ЛШ.
Біопсія нирки
Біопсія нирки проводиться у вказаних випадках - особливо при диференціальній діагностиці нефротичного синдрому та при підозрі на швидко прогресуючий гломерулонефрит.
Диференціальна діагностика
В контексті уремічного синдрому найважливішим діагнозом з точки зору диференціальної діагностики є, чи це гостра ниркова недостатність, чи хронічне захворювання, яке досягло термінальної стадії і досі не діагностовано. Якщо ми виявляємо дрібні нирки за допомогою ультразвуку, анемії, гіпокальціємії, підвищеного рівня паратиреоїдного гормону в лабораторії, це швидше хронічне захворювання нирок, яке досягло термінальної стадії.
Висновок
Правильно знята історія хвороби, фізичний огляд та правильно підібрані обстеження прискорять діагностику, поставлять правильний діагноз, а правильне ведення пацієнта з гострою нирковою недостатністю забезпечить своєчасне початок лікування, покращить прогноз та зменшить смертність пацієнта. У разі хронічної ниркової недостатності правильна діагностика та лікування уремічних симптомів може значно покращити якість життя пацієнта.