Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Іспанська хірургія є офіційним органом Іспанської асоціації хірургів (AEC) та Іспанського товариства торакальної хірургії (SECT), обидва наукові товариства охоплюють більшість загальних та грудних хірургів, а також інші субспеціальності іспанської хірургії. Журнал є найкращим показником технічного та концептуального розвитку іспанської хірургії таким чином, що на його сторінках, подібно до еволюції, яку пережила хірургія у світі, все більше уваги приділяється біологічним та клінічним аспектам хірургічної патології, перевищуючи таким чином оперативну дію, яка в минулому становила основну увагу в цій галузі медицини. Зміст журналу структуровано за розділами «Оригінали», «Огляди», «Клінічні примітки» та «Листи до редактора», а статті відібрані та опубліковані після ретельного аналізу відповідно до міжнародних стандартів.

Індексується у:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

операції

З концептуальної точки зору, як узагальнено в таблиці 1, ускладнення хірургії надниркових залоз можна розділити на суто технічні ускладнення (або хірургічні та анестезуючі), неспецифічні післяопераційні ускладнення та специфічні ускладнення, класифікація, яка послужить показником розвитку цієї статті, яка, з іншого боку, базується на особистому досвіді, який ми здобули за 28 років, за який ми зібрали серію з 195 адреналектомій, виконаних до грудня 1998 р.

Технічні або хірургічні ускладнення

Технічні ускладнення або суто хірургічні ускладнення - це, головним чином, ті, що походять від маршруту підходу 1,2, виділяючи серед них пошкодження органів черевної порожнини, можливі плевральні отвори, судинні травми та загальні, спричинені шкірний отвір і тім'яний.

Класичними шляхами надниркового підходу були трансперитонеальний (серединна лапаротомія, поперечна лапаротомія, підреберна лапаротомія), заочеревинний (люмботомія Юнга, латеральна люмботомія) та рідкісні тораколапаротомічні підходи (Скотт). До них слід додати лапароскопічні підходи, також трансперитонеальні або ретроперитонеальні, які мають іншу проблему, в якій досі є лише поодинокі повідомлення, про які посилаються кілька груп з реальним досвідом.

Серед уражень органів черевної порожнини виділяються ураження селезінки та підшлункової залози, які в основному утворюються під час мобілізації сплено-панкреатичного блоку для оголення лівої надниркової залози або під час видалення великих пухлин, що вражають цю залозу, і які потребують її видалення в блоці з ці органи. Пошкодження селезінки, що вимагає спленектомії, є справді рідкісним (за нашим досвідом 0%), імовірно, це утворення невеликих капсульних розривів (1% у нашій серії), особливо нижнього полюса під час мобілізації спленоколічної зв’язки. обробляється ковдрою Сургічела. Однак повідомлялося про травму селезінки з більшим рівнем захворюваності від 4% до 21% (табл. 2) 3-7 .

Травми підшлункової залози можуть статися під час її мобілізації черевним шляхом, плутаючи з наднирниками під час заочеревинних підходів або після видалення тіла або хвоста при карциномах. Оскільки вони, як правило, залишаються непоміченими, вони часто проявляються синдромом лихоманки через підфренічний збір або абсцес із гіпераміласемією плазми або через витікання рідини підшлункової залози через стоки, що зазвичай закінчується дистальним свищем підшлункової залози, який при виникненні на нормальній підшлунковій залозі, виліковується медикаментозним лікуванням. У виняткових випадках може виникнути травматичний панкреатит, за яким слід псевдокіста підшлункової залози чи ні, як описано у 5,5% своїх пацієнтів, оперованих синдромом Кушинга, у 5,5% своїх пацієнтів. Як ця остання фістула, так і підшлункова ще не зустрічалися на нашому досвіді. Травма дванадцятипалої кишки при правильному наднирковому підході є винятковою.

Зазвичай плевральний отвір не є проблемою, якщо його розпізнати і правильно лікувати. Це відбувається переважно в шляху Янга і, набагато рідше, у високих люмботоміях, що виконуються біля ложа XI ребра. У шляху Янга його вироблення є дуже частим, оскільки спочатку дно діафрагмального мішка зазвичай відкривається, і при класичній люмботомії це практично винятково, якщо до надниркової клітини підходять через ложа XII ребра або через його верхній край без висічення ребер. як ми зазвичай робимо. Розкриття плеври, яке, за нашим досвідом, відбулося у 12 пацієнтів (6%), є дуже мінливим, показники становлять від 2,2 до 66% (таблиця 2) 4,7,9,10. Після розпізнавання його вшивають головним чином при примусовому розширенні легенів і рідко вимагає розміщення плевральної дренажної трубки. У безпосередній післяопераційний період слід контролювати появу пневмотораксу та/або вторинного плеврального випоту.

Трансперитонеальні підходи викликають короткочасний паралітичний ілеус, який не вимагає спеціальних заходів, хоча і затримує пероральне введення заміни стероїдів. Лише в одному випадку було зафіксовано негайне повторне втручання через механічну непрохідність через вульвуляцію петлі у пацієнта, прооперованого з приводу великої злоякісної феохромоцитоми.

За винятком, єдиним процесом, який зазвичай створює специфічні проблеми, є феохромоцитома, оскільки пацієнт з гіперкортицизмом до операції отримує кетоконазол і доставляється в операційну із стероїдним режимом для компенсації потреб стресу, а також гіперальдостеронізм, попередньо оброблений спіролактоном, як правило, не пропонують особливих проблем, за винятком належного контролю глікемії в першому, іонного контролю в другому та контролю артеріального тиску в обох 13,14 .

У феохромоцитоми є три процеси, які можуть загрожувати життю пацієнта: аритмії, гіпотонія після екзерезису та гіпертонічний криз. Надшлуночкові аритмії лікують 1 мг болюсно внутрішньовенно дозами пропранололу, щоб запобігти його дії тривалої дії, що сприятиме підвищенню гіпотензії після екзерезису. У пацієнтів із кардіоміопатією, яку необхідно передопераційно розпізнати за допомогою ехокардіографічного дослідження та лікувати антагоністами кальцію, з бета-блокаторами слід поводитися обережно, оскільки вони можуть спричинити серцеву недостатність. Як альтернативний препарат можна застосовувати аміодарон. Шлуночкові аритмії, набагато рідші за попередні, лікуватимуть лідокаїном у внутрішньовенних болюсах або, якщо вони тривають, безперервною інфузією.

Для лікування гіпертонічного кризу існують два препарати, які змагаються за ефективністю. Регітин практично не має токсичності, але його дія набагато довша і може спричинити явища тахіфілаксії; його можна вводити у болюсах від 2 до 5 мг (мг/мл) або постійно (30 мг/л). Його ефект починається через 30 секунд і триває від 15 до 30 хвилин. Нітропрусид, оскільки він має коротший період дії, легше управляється, припиняючи свою дію через кілька хвилин після переривання крапельниці. Рекомендована доза становить 0,5-10 мкг/кг, що вводиться за допомогою інфузійного насоса або мікрокапельного регулятора, із середньою концентрацією інфузії 3 мкг/кг/хв. І ті, і інші є дуже ефективними, і їх слід вводити під гемодинамічним моніторингом, і, хоча ми виступаємо за використання регітину, ми вважаємо, що вибір тієї чи іншої речовини залежить від досвіду групи.

Гіпотонія після екзерезу була правилом, але оскільки належну передопераційну підготовку проводять до нормалізації обсягу плазми, частота та тяжкість різко зменшились. З цієї причини ми не за, за винятком випадків абсолютної необхідності (наприклад, геморагічної феохромоцитоми), проводити короткі періоди підготовки, як пропонують деякі автори. З початку втручання завжди слід проводити адекватну об'ємну заміну відповідно до параметрів гемодинамічного моніторингу. У разі серйозної гіпотензії з максимумом нижче 80 мм рт.ст. концентрація галогенованих газів буде зменшена, а швидкість введення рідин, включаючи кров, якщо це необхідно, буде виключною для вдавання до альфа-адренергічних агоністів.

Тромбоемболічні явища, хоча їх слід враховувати як причину негайної післяопераційної смерті, рідше, ніж можна було очікувати. Як і в попередньому розділі, вони частіше зустрічаються при синдромі Кушинга, зареєстровані в 4% серій Шапуї та ін. 7 та у 1% наших пацієнтів; це стало причиною смерті єдиного померлого пацієнта з нашої серії. Тому всіх пацієнтів з гіперкортицизмом слід оперувати в умовах профілактичної гепаринізації, а також посилити антитромботичні заходи, що знаходяться в межах нашої можливості.

Конкретними ускладненнями є ускладнення, пов’язані з видаленням пухлини надниркових залоз, що викликає синдром гормонального надлишку, що є, як правило, тимчасовим, крім випадків двобічної адреналектомії. До специфічних станів належать гостра недостатність надниркових залоз, ізольований гіпоальдостеронізм, гіпотонія, залишкова гіпертензія та гіпоглікемія.

Післяопераційна гіпертензія, як правило, частіша у перші післяопераційні дні, і це може бути обумовлено трьома основними причинами: гіперволемія, перев’язка ниркової артерії або вени або забута феохромоцитома. Найбільш частою причиною є гіперволемія, вторинна внаслідок об'ємного надмірного розширення, необхідного для лікування гіпотонії після екзерезису, яка повинна лікуватися за допомогою виснажувальної рідини терапії з невеликими дозами фуросеміду. Якщо гіпертонія зберігається, доведеться розглянути один із двох інших діагнозів. Якщо через 7 або 8 днів після операції після вимивання накопичених катехоламінів концентрація катехоламінів або їх метаболітів у плазмі та сечі залишається підвищеною, слід враховувати наявність пропущеної феохромоцитоми або недіагностованих функціонуючих метастазів, що є дуже корисним для проведення нова сцинтиграфія з MIBG. Якщо, навпаки, катехоламіни в нормі, слід враховувати перев’язку ниркової артерії або вени, фіксацію гіпертонії внаслідок пошкодження паренхіматозної нирки або співіснування есенціальної гіпертензії.

Зокрема, при феохромоцитомі були описані інші ускладнення, які в більшості випадків є наслідком зміни, яка створюється в серцево-судинній системі гіпертонією. Серед них варто згадати летальний інфаркт міокарда (1%), який також тісно пов’язаний з епізодами гіпотонії, постхірургічної фібриляції передсердь (2%), інфарктом нирок (2%) та дихальним дистрессом та набряком легенів у 1% пацієнти 25 .

Нарешті, особливо при феохромоцитомі, схильність до гіпоглікемії, вторинної до гіперінсулінізму через дисфункцію острівної осі, слід контролювати після придушення інгібуючої дії на бета-клітину, що проявляється катехоламінами. .

Ускладнення лапароскопічного шляху

Хоча серія з достатньою кількістю адреналектомій, а отже, і з цінним досвідом, все ще невелика, лапароскопічний підхід, незалежно від переваг, які він може принести в руках експертів, також схильний до ускладнень, які в деяких випадках, наприклад, рана інфекції та грижі можуть бути менш важливими, ніж коли вони виникають відкрито. Фернандес Круз та співавтори 26 у серії із 22 адреналектомій для феохромоцитоми повідомили про інфекцію рани, гематому рани та ателектаз, що становить 4,5% випадків кожного ускладнення; Jaap Bonjer et al 27 повідомили про 7% гематом, які потребували черезшкірного дренування; Томпсон та співавт. 12 повідомили про крововилив у точці входу, набряк легенів, сечову інфекцію, тромбоз глибоких вен та панкреатит (2% захворюваності на ускладнення); Резерфорд та співавтори 28 описують 4,5% венозний тромбоз з 3% легеневою емболією, 1,5% крововиливами та 1,5% евенціаціями, а Chapuis та співавтори 29 описують панкреатит та субфрагмальний абсцес у невеликій серії з 6 пацієнтів.

Підводячи підсумок, хірургія надниркових залоз, яка в даний час знизила смертність з 36% при феохромоцитомі або 23% при синдромі Кушинга протягом 1950-х років, до цифр від 0 до 5% у випадках із більшим погіршенням органів 3, представляє ряд ускладнень та наслідків, які, разом, їх можна розглядати як незначні, коли вони стосуються хірургічних ускладнень, та основні, які, хоча і потенційно серйозні, можуть бути запобігані та лікуватися, якщо ці втручання виконуються в контексті великого досвіду в хірургії надниркових залоз та базових знань про патофізіологічний, ендокринологічний та анестезуючий аспекти, що робить його безпечною операцією в даний час, з цілком прийнятним ризиком та дуже низькою смертністю.

Листування: д-р А. Ларрад Хіменес. Рафаель Бергамін, 12 років, горище С, ліві сходи. 28043 Мадрид.