ЕВОЛЮЦІЯ ЕСФАГИ БАРРЕТТА В ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІЙ МОДЕЛІ ЩУРІВ.

патологічної

Доктор Кармело Чебрібн Гаркна *, Д-р Хав'єр Ортего Фернбендес де Ретана **, Д-р Анхель Ланас Арбелоа ***, Д-р Альфредо Ескартн ***, Дра Пілар Хіменес *** і Дра Елена Піасуело ***

* Патологоанатомічний блок.
Лікарня Ернеста Луча Мартіна.
Ctra. Сагунто-Бургос, км 254
50300 Калатаюд (Сарагоса)
** Кафедра патологічної анатомії і
*** Спільний слідчий підрозділ.
Клінічна лікарня університету Лозано Блеса.
С/Сан-Хуан Боско, 15
50009 Сарагоса

ВСТУП: Аденокарцинома стравоходу виникає із стравоходу Барретта, хоча це ще не повне знання про величину цього зв’язку або про точний зв’язок між різними описаними стадіями (метаплазія, дисплазія низького та високого ступеня та карцинома) . Ми пропонуємо вивчити послідовні ураження з часом, які виникають у стравоході з дуоденально-стравохідним рефлюксом, в експериментальній моделі на щурах.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ: Щури Wistar використовувались для спричинення гастродуоденального рефлюксу до стравоходу шляхом проведення стравохідно-кишкового анастомозу. Була створена контрольна група, в якій проводиться лише лапаротомія, а вісім груп жертвують протягом наступних місяців до восьми для вивчення патологічних змін.

РЕЗУЛЬТАТИ: У всіх випадках і на ранніх етапах спостерігається гіперплазія плоского епітелію та кишкова метаплазія в дистальному відділі стравоходу, хоча вона з часом поступово збільшується. Однак їх зрілість і ступінь дисплазії з часом мало змінюються. Цікава кишкова метаплазія келихоподібних клітин з'являється далеко від анастомозу, в товщі середнього стравоходу вже в перший місяць, з прогресуючою тенденцією до зближення з часом, хоча частота захворюваності є досить стабільною з часом еволюції. Аденокарцинома також з’являється вже на другий місяць, із збільшенням захворюваності, яка стабілізується після третього.

ВИСНОВКИ: Ця модель встановлює повну та прогресивну послідовність появи змін до появи аденокарциноми. Існує ряд уражень, які встановлюються у всіх випадках, тоді як інші, як видається, виникають як функція можливої ​​індивідуальної схильності, з невеликими змінами з часом, включаючи метапластичну дисплазію епітелію, метаплазію келихоподібних клітин, не пов’язану з анастомозом та неопластичною трансформацією.

Найчастіша карцинома стравоходу є плоскоклітинною, тоді як аденокарцинома донедавна вважалася рідкісною пухлиною, яка представляла 8% раку стравоходу в США (1), однак за останні два десятиліття аденокарцинома стравоходу мала збільшив рівень захворюваності більш ніж на 70%, що перевищує показник будь-якого іншого раку (2), отже, зростаючий інтерес до цієї патології.

Аденокарцинома стравоходу описана як така, що може виникати з вогнищ гетеротипової слизової оболонки шлунка, стравохідних залоз та метапластичної слизової оболонки Баррета або стравоходу Барретта (BE). Останнє припущення є найбільш частим, саме те, що фокусується на нашому дослідженні, і визначається як заміщення плоскої слизової оболонки, яка зазвичай вистилає стравохід стовпчастим епітелієм (3).

ЕБ - це умова недозлоякісний і його зв'язок з аденокарциномою відомий з 1970-х років (4-11), але величина ризику досі невідома. Ризик малігнізації може зростати з розвитком кишкового варіанту та формуванням епітеліальної дисплазії (12-14). Дисплазія розвивається за типом кишкової, нагадує дисплазію, яка виникає в шлунку, а також за кардіальним типом, але набагато рідше. Дисплазія, як правило, плоска, але може стати поліпозною. Виявлення дисплазії високого ступеня вимагає виключення злоякісності та, зокрема, взяття проб епітелію навколо стенотичних ділянок.

Було показано, що при як шлунковий, так і дуоденальний рефлюкс спостерігається більша поширеність ВЕ як у людей, так і на моделях тварин, а також аденокарциноми на моделях тварин, ніж у тих, що мають лише шлунковий рефлюкс (16,17). Також було показано, як ЕВ та аденокарцинома пов'язані з випадками тільки дуоденального рефлюксу, і як не потрібно додавати канцерогени для цієї неопластичної індукції (18,19).
Ми зробили наша студія на моделі для індукції пренеопластичних та неопластичних змін з високим ступенем подібності до BE в стравоході щурів за допомогою хірургічного втручання, що складається з стравохідно-порожнистого анастомозу зі стійкістю шлунка, згідно із моделлю, запропонованою Miwa, без додавання канцерогенів, що забезпечує гастродуоденальний рефлюкс (18). Таким чином, це дослідження на нефізіологічній моделі має на меті вивчити послідовні зміни, що відбуваються в стравоході внаслідок гастродуоденального рефлюксу.

Загалом було використано 149 щурів, з яких 75 загинули до встановленого часу, із загальною смертністю 49,6%. У контрольній групі смертності не було. З 75 загиблих щурів 33 померли протягом першого тижня через більшість випадків через хірургічну невдачу; 18 померли другого місяця, а 24 в різний час після цього. Окрім хірургічної недостатності, найчастішою причиною смерті була пневмонія та гіпотрофія, пов'язана зі значною втратою ваги. Решта 74 щурів складають досліджувану групу з наступним розподілом за місяцем жертвоприношення: 11 з 1 місяця, 11 з 2 місяця, 8 з 3 місяця, 16 з 4 місяця, 11 з 5 місяця, 8 з 6, 5 місяця 7 і 4 місяця 8 місяців. 19 щурів належали до контрольної групи.


ЗАГАЛЬНИЙ ОПИС

КОНТРОЛЬНІ ЩУРИ
Елементи контролю використовуються для опису нормального стравоходу щурів Wistar. Макроскопічно ми отримуємо напівпрозорі ламелі приблизно довжиною 2,5 см, шириною приблизно 4 мм і товщиною близько 1 мм. Рис_1. Гістологічно вони вистелені ороговілим плоским епітелієм з інтерпозицією зернистого шару та 6-10 клітинних рядів. Спостерігається невеликий ортокератозний кератоз, який набуває зубчастого вигляду на поверхні. Під епітелієм знаходиться неповний шар слизової мускулатури, з перервами, складений з гладком'язових волокон, що відокремлює власну пластинку від підслизової Рис_2. Muscularis propria організований у два шари з волокнами, розташованими у поздовжньому напрямку, найбільш внутрішній і крайній поперечний або окружний. По всій довжині стравоходу muscularis propria складається з посмугованих м’язових волокон. Підслизових залоз немає.

МАКРОСКОПІЧНІ ЗМІНИ ЕФАГИ ЩУРА З РЕФЛЮКСОМ
Перед поздовжнім розкриттям у всіх випадках, що зазнали анастомозу, стравохід розширений, принаймні в його середній та дистальній третині. Стінка потовщена в розширених сегментах. На слизовій видно поздовжні зональні зміни. На внутрішній поверхні, і переважно у верхній третині, є поздовжні складки слизової оболонки з лускатим виглядом між ерозованою слизовою оболонкою або з поздовжніми ерозіями або тріщинами, що надає слизовій певний вид бруківки Рис_3. В інших випадках слизова оболонка верхньої третини не має змін Фіг.4. У дистальній, або середній та дистальній третині, слизова оболонка сплощена з великими виразками Fig_4. Горизонтальну ділянку анастомозу не видно чітко. Ні в якому разі не спостерігається макроскопічно видимих ​​пухлин, хоча випадки аденокарциноми, особливо муцинозного типу, зазвичай розвиваються в товстостінних зразках.

У плоскому епітелії ряд кістозні поглиблення або включення епітеліальних кіст Fig_7, механізм утворення якого ми не знаємо. Вони складаються з порожнин, вистелених ороговілим сквамозним епітелієм, деякі з яких помітно беруть участь базальні клітини як свідчення їх реплікативної активності, навіть розвивається гіперплазія епітелію при папіломатозі, тоді як в інших випадках епітелій неактивний, демонструє дозрівання та злиття з плоскою стромою, як Можлива ознака атрофії компресії. Вони, як правило, збільшуються в розмірах і поглиблюються або за рахунок розростання епітелію, або за рахунок стиснення вмісту, досягаючи підслизової оболонки. Вони розташовані в основному в нижній половині стравоходу, і два типи було виділено через можливий різний механізм утворення: ті, що розташовані по відношенню до анастомозу та не пов’язані з ним. Вони можуть стати дуже великими, навіть стискаючи м’язовий шар, і іноді утворюються справжні агрегати кіст, які потовщують стінку стравоходу, таким чином, що можуть бути основною причиною макроскопічного потовщення. Сквамозна гіперплазія також може приймати зображення псевдоепітеліоматозної гіперплазії Fig_8.

Плоский епітелій демонструє великі рішення безперервності, як ерозії Що виразки . Перший - у верхній половині стравоходу, а другий - у нижній третині стравоходу, вже близький до анастомозу з примітивним сквамозним або метапластичним епітелієм. У деяких випадках практично вся слизова стравоходу виразкована.

кишкова метаплазія він розвивається фундаментально щодо анастомозу, тобто у безперервності з кишечником Fig_9, хоча існує другий тип дуже цікавої метаплазії, розташований далеко або не в безперервності з кишечником. У тій, що знаходиться в безперервному відділі кишечника, келихоподібні та циліндричні клітини виглядають згрупованими або в безперервності один з одним і часто змішуються з плоскими острівцями, які зберігаються з примітивного епітелію області.
При метаплазії в безперервності з кишечником залози або склепи Вони нерегулярні і занурені у власну пластинку з фіброзом та запальним інфільтратом різного ступеня, іноді змішані з м’язовими волокнами, і при цьому в зонах метаплазії нижча щільність залоз порівняно з тонкою кишкою, можливо результат реепітелізації на виразкових ділянках Fig_11.
Спостерігаються два типи метаплазії - ентероїдна та товста, або повна та неповна відповідно. Насправді поверхнева метаплазія товстої кишки представлена ​​погано, оскільки вона відразу розвиває кисть цілком.

Друга картина кишкової метаплазії, що викликає ще більший інтерес, - це картина, яка розвивається в сегментах стравоходу, віддалених від анастомозу або не пов’язаних з ними. Цей тип метаплазії зустрічається у вигляді ізольованих клітин, що секретують слизову, які насправді викликають сумніви щодо позаклітинного муцину Fig_13, але тим не менш очевидна присутність у деяких вогнищах згрупованих слизово-секреторних клітин підтверджує його метапластичну природу Fig_14. Іноді в плоскому епітелії утворюються справжні залозисті агрегати, які збігаються з ділянками потовщення або проліферації епітелію або в плоских поглибленнях, або в сосочках. Рис_15. В результаті в деяких випадках, чи то через метаплазію плоского поглиблення, чи ні, утворюється центральний просвіт, вистелений слизово-секреторним епітелієм, що нагадує залозу.

У всіх випадках з ураженнями спостерігається помітний запальний інфільтрат, який в основному вражає власну пластинку та підслизову оболонку, хоча він також має тенденцію до меншого поширення через м’язовий шар. Він складається із змішаного інфільтрату, в якому є круглі клітини та поліморфно-ядерні лейкоцити, з видною та переважною участю еозинофілів та тучних клітин.
Помітні зміни спостерігаються в артеріях, при гіпертрофії середнього м’язового шару і, як наслідок, витонченні просвіту, разом з вакуолізацією ендотелію.

В аденокарцинома Видно просвіти залози нерівномірного розміру, з неправильними контурами, кутовими та з непропорційним ядром/цитоплазмою, а іноді і злиттям залоз Fig_16. Велика частина випадків (69,56%, 32/46) є муцинозними, принаймні частково, в яких муцинозні озера спостерігаються частково вистеленими новоутвореним залозистим епітелієм або з фрагментами новоутвореного епітелію, зануреними в їх товщину Fig_17. Загалом, останній тип виявляє вищий ступінь агресивності, оскільки зазвичай впливає на глибші шари або навіть близько до сусідніх структур, таких як печінка, або потрапляє через сусідню тонку кишку. Аденокарцинома зазвичай не виявляє великої ядерної атипії Fig_18, і діагноз ставлять відповідно до архітектурних та інфільтраційних критеріїв. Всі аденокарциноми виникають із околиць анастомозу і оточені стовпчастим епітелієм Fig_17. Аденокарцинома становить 97,87% (46/47) пухлин, що розвиваються.

Аденосквамозна карцинома Fig_19 виглядає як інфільтруючі гнізда з атиповими клітинами, що демонструють плоскі характеристики та внутрішньо- або позаклітинний ріст слизових, в одному гнізді або в різних гніздах.
Аденосквамозна карцинома розташована близько до анастомозу і становить 2,12% (1/47) пухлин.
Аденосквамозна карцинома супроводжується плоскою дисплазією, базаліозною гіперплазією та регенеративним потовщенням.

Були виявлені й інші висновки, такі як наявність круглих, центральних ядер, пінистих цитоплазматичних клітин, які нагадують клітини відкладень і інтерпретуються як пінисті макрофаги або мукофаги. Ці клітини знаходяться в основі виразок, хоча вони також знаходяться в ділянках стравоходу без втрати епітеліальної оболонки, хоча не можна запевнити, що вони близькі до виразок. В останньому випадку вони, як видається, пов’язані із слизово-секреторною метаплазією. Вони також були виявлені в абсцесі з некрозом та у зв'язку з аденокарциномою.

Відбуваються репаративні зміни, такі як фіброз та грануляційна тканина, головним чином, відносно русла виразки, хоча гігантоклітинна гранулематозна реакція чужорідного тіла також утворюється проти шовних ниток в анастомотичній області, а також проти лусочок і залишків їжі, дуже рясні в ряді випадків. Утворюються абсцеси або агрегати поліморфно-ядерних лейкоцитів, що займають просвіт кістозних виїмок, а також по відношенню до швів або в некротичних вогнищах.

ЕВОЛЮЦІЯ ЗМІН З ЧАСОМ У РЕФЛЮКСНИХ ЩУРІВ

Щодо частоти аденокарцинома, постійне збільшення спостерігається протягом перших трьох місяців, щоб потім стабілізуватися, з невеликими коливаннями Fig_29. На графіку накопичених частот ми спостерігаємо це явище чіткіше Fig_30.
Загальна частота новоутворення, тобто аденокарцинома, до якої необхідно додати аденосквамозну карциному, оскільки жодного випадку плоскоклітинної пухлини не виявлено, вона зазнає незначних модифікацій порівняно з аденокарциномою через низьку частоту аденосквамозної карциноми. Це відображає раптове збільшення до третього місяця еволюції, де спостерігається максимальний рівень захворюваності, оскільки всі випадки є неопластичними. аденосквамозна карцинома виникає з більш тривалим періодом латентності, ніж аденокарцинома Fig_32.