Рекомендувати документи
Серйозні захворювання трахеї Петр Якубець, Вітезслав Колек
Відділення легеневих хвороб та ТБЛ ЛФ УП та ФН Оломоуц IX. Конгрес ČSIM, 27-29 травня 2015 р., Градець Кралове
Ширина трахеї 2,1 -2,7 см х довжина 10-16 см
• Незамінна частина дихальної системи • Єдиний шлях потрапляння повітря в легені • Орган (частина органу) з дуже поганою циркуляцією крові • Дуже важкодоступний для хірургічного втручання при стенозах, свищах, травмах і пухлинах
Серйозні захворювання трахеї • Стенози • Пухлини:
(непухлинні - внутрішньосвітлові, позасвітлові) доброякісні -, злоякісні поліпи - первинні, вторинні (метастази, вростання)
Запальна, неінфекційна трахеомаляція (трахеальний колапс) трахеоезофагеальні свищі (вроджені з атрезією стравоходу, придбані) Травми - розриви: ножові рани, порізи, ятрогенні - інгаляційні пошкодження, включаючи опіки
• Прагнення до чужорідного тіла
Дослідження захворювань трахеї в анамнезі: аспірація, трахеостомія, інтубація, травма Симптоми: задишка (інспіраторна, експіраторна), задуха від кашлю, кровохаркання, симптом Онна торакалгія, лихоманка, коронарний синдром у кафе - гостра задишка у стані спокою, біль у грудях та нездатність дихати, ціаноз, асфіксія → втрата свідомості, кардіореспіраторна недостатність (імітує раптову серцеву смерть) «синдром проникнення» - раптове задушення, неконтрольований кашель, подія. блювота
Спірометрія: фіксована обструкція великих дихальних шляхів
неспецифічний, ширший середостіння, інфільтрація
Віртуальна бронхоскопія КТ: можливість вимірювання бронхоскопії:
Непухлинні стенози трахеї (ятрогенні, гнітючі - кісти, аневризми, судинні кільця, ретростернальний зоб та інші)
Класифікація стенозів (тип, ступінь, локалізація, перехід) Ступінь задишки пропорційна просвіту та довжині стенозу. Це залежить від загального стану пацієнта та супутніх захворювань.
Класифікація стенозу трахеї (Freitag 2007)
Причини ятрогенних стенозів • Постінтубація: тривала інтубація (довше 2 діб) схильність (утворення грануляцій в інших місцях, загоєння ран за секунду, СД, лікування кортикоїдами)
• Посттрахеостомія: див. Постінтубацію, пошкодження хряща під час стенозу трахеостоми найчастіше починається з задишки приблизно через 3 місяці після операції
• Пострезекція: після невдалої операції або лазерної операції
Трахеальні пухлини • Доброякісні - поліп, папілома, фіброма, невринома, ліпома, гемангіома, хондрогамартома • Потенційно злоякісний - карциноїдний • Злоякісний • Первинний - епідерміоїдний (плоскоклітинний) карцинома - аденокарцинома (циліндр) - мукоепідермоїдна карцинома • похідні клітини (похідні) молочна залоза, кишечник, нирки, меланома • Псевдопухлини - папіломатоз, амілоїдоз аневризми аорти, судинне кільце
гігантська аденома поліпа
Псевдотуморна трахея Ларинготрахеальний папіломатоз
Екстралюмінальний стеноз - зовнішній гніт (ретростернальний зоб)
Комбінований стеноз (лімфома середостіння)
Класифікація стенозів за терапією
Бронхоскопічна реканалізація Nd-YAG лазерного електрокаутеризації плазмопробивного кріокаутера
плоскогубці ендорезекторні ножиці повітряна куля
Стентування Полімер (силікон, поліуретан, тигон) Dumon, Polyflex, капот Метал (сталь, тантал, нітинол) Palmaz, Wallstent, Gianturco Покритий метал (нітинол, поліуретан) ультрафлекс, альвеола Гібрид (силікон, сталь) Orlowski, Freitag Біодедерабельний (полідіоксанон)
← Зменшення стента стравоходу за допомогою жорсткої трубки бронхоскопа
Розгортання Y Dumon Stent → (подвійний стент)
Лікування Фармакологічна хіміотерапія, імунотерапія, біологічне лікування
Зовнішня внутрішня променева терапія - брахітерапія
Трахеостомія канюлі Монтгомері (Т-трубка)
Запалення 1/інфекційне (бактеріальний трахеїт, туберкульоз, луї, грибковий трахеїт)
2/неінфекційний (поліангіїт з гранулематозом - М. Вегенер, рецидивуючий поліхондрит)
Бактеріальний трахеїт рідкісна хвороба дифузний запальний процес гортані, трахеї та бронхів сильний набряк слизової, масивна кількість щільного слизово-гнійного секрету, що утворює бляшки та псевдомембранозні утворення, які стенозують для закупорки трахеї
вірусна інфекція пошкодження трахеї внаслідок інтубації або травми пошкодження слизової та/або залучення місцевих імунних механізмів може сприяти інвазивній інфекції
первинна бактеріальна інфекція X бактеріальна суперинфекція, приєднана до вірусної інфекції
Засоби - золотистий стафілокок, гемофільна паличка, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, стрептококи, включаючи Streptococcus pneumoniae, синьогнійна паличка
КЛІНІЧНЕ ЗОБРАЖЕННЯ 1/короткий продромальний період з нежиттю, кашлем, ангіною, хрипотою та лихоманкою 2/швидке погіршення стану з прогресуючою задишкою, гавкаючим кашлем, стридором, лихоманкою, шоком пацієнтів та розвитком дихальної недостатності
ДІАГНОСТИКА A/анамнез + фізичний огляд B/ларингоскопія (ЛОР-обстеження): негативна C/латеральна скіаграма грудної клітки: нерівномірний просвіт трахеї внутрішньотрахеальної мембрани D/скіаграма грудної клітки: інфільтрати, ателектаз, повітряне захоплення, набряк легенів E/CT грудної клітки F/Бронхоскопія: золотий стандарт
УСКЛАДНЕННЯ - гостра обструкція дихальних шляхів, дихальна недостатність - зупинка дихання та кровообігу - пневмонія, набряк легенів, гострий респіраторний дистрес-синдром (ARDS) - септичний шок, поліорганна недостатність (MODS) - синдром токсичного шоку - стеноз трахеї
Лікування 1/i.v. введення антибіотиків широкого спектру 2/підтримка дихання та кровообігу - киснева терапія, небулізація, муколітики та ін.
3/підтримання прохідності дихальних шляхів - повторні бронхоскопічні втручання
4/адекватна вентиляційна підтримка - часто необхідна ендотрахеальна інтубація - в деяких випадках трахеостомія - можливість введення стента, резекція ураженої ділянки?
Трахеомаляція (трахеобронхомаляція) слабкість трахеального хряща і атрофія еластичних волокон із втратою їх тонусу
Структурна аномалія - незрілість (вроджена) - дегенерація (набута)
Колапс трахеї - видих (напружений, лежачи на спині) не менше 50% (75%) стенозу просвіту трахеї до обструкції трахеї
Тип 1 (вроджений) - поодинці (трахеобронхомегалія Муньє Кун) - при вроджених вадах розвитку - при системних захворюваннях (Ehler –Danlos sy, Marfan sy)
Тип 2 (зовнішнє здавлення) - судини, задньогрудний зоб, пухлина
3-й тип (набутий) - хронічне подразнення сигаретним димом - ХОЗЛ, астма, ГЕРХ, OSAS (дегенерація або ефект зміни тиску при обструкції периферичних дихальних шляхів) - хронічне неінфекційне запалення - системні кортикоїди у вищих дозах - лазерна терапія, стентування повторна інтубація, трахеостомія - після пневмонектомії - трансплантація легенів
Клінічна картина - експіраторна задишка, стридор - гортанний «кукання», сухий кашель
ризик: аспіраційна пневмонія та труднощі з акцентуацією пневмоніту: респіраторні інфекції
олігосимптомні до безсимптомні випадки
Діагностика - гнучка бронхоскопія під місцевою анестезією (зміна положення, напружені дихальні маневри) - золотий стандарт - КТ (сканування на вдиху, видиху, сильний видих) - віртуальна 3D БТ-бронхоскопія
Лікування 1/неінвазивна вентиляція (схеми CPAP, BiPAP) 2/стентування (включаючи трубку Монтгомері Т)
3/трахеостомія 4/хірургічні методи - резекція, трансплантати, підкріплення, трахеобронхопластика - аортопексія (фіксація фіксації аорти до задньої поверхні грудини, одночасне натягнення трахеї) - трахеопексія (прикріплення трахеального кільця швом до інфрагіоїдальних м’язів або шкіра)
Трахеоезофагеальна нориця - вроджена - набута A/BENIG 1/інфекційне запалення: туберкульоз, люєсна хвороба, актиномікоз, інфекція горла 2/неінфекційне запалення: пептичний, їдкий езофагіт, М. Крона 3/дивертикули стравоходу та/або трахея 4/травма: колюче, тупа травма грудної клітини 5/ятрогенна: бронхоскопія, езофагоскопія, променева терапія стравоходу, ендотрахеальна інтубація дихальних шляхів, трахеостомія
B/MALIGARY 1/карцинома стравоходу, трахеї, легені 2/пухлини середостіння (лімфоми, карциноми щитовидної залози) 3/метастази
Клінічна картина - раптовий кашель через ковтання рідини та/або твердої їжі (ознака Онса) - мокрота з їжею - повторні респіраторні інфекції - втрата ваги, слабкість - невеликі нориці можуть бути безсимптомними
клінічна картина з рентгенологічним проходженням метиленового синього стравоходу за допомогою водної контрастної речовини ендоскопія (бронхоскопія, езофагоскопія) віртуальна 3D бронхоскопія
стравохідний стент
Лікування 1/лікування основної причини - фармакологічне (хіміотерапія, імунотерапія, біологічне лікування) - променеве лікування (зовнішнє, внутрішнє - брахітерапія)
2/бронхоскопічне закриття дефекту тканинним клеєм 3/стентування - езофагеальний стент - трахеобронхіальний стент (можливо Т-трубка) - комбінація обох типів стентів (високий ризик некрозу під тиском)
4/стравохідний шунтування 5/операція - ушивання дефекту стравоходу + резекція стенозуючого відділу трахеї
6/симптоматична терапія - назогастральний зонд, ПЕГ - гастростомія, ієюностомія - трахеостомія, підтримуюче лікування
Розрив трахеї Проникаючі або тупі пошкодження шиї та грудної клітки Ятрогенні - бронхоскопія, стентування, трахеотомія, еспофагектомія - інтубація: частота - 1/20 000 інтубацій введення канюлі, тиск на балонну канюлю
Фактори ризику 1/механічна інтубація, що виникає, повторні експерименти, використання інтродуктора, неправильне розташування канюлі, неадекватний розмір канюлі, високий тиск у балоні канюлі
2/анатомічні аномалії трахеї, слабкий pars membranacea, запалення трахеї, відхилення та пригнічення трахеї іншими патологічними процесами, хронічне лікування системними стероїдами, ХОЗЛ,
Клінічна картина - задишка, дистрес, кашель, кровохаркання, звукові явища - пневмомедіастинум, підшкірна емфізема
Ранні ускладнення: медіастиніт, сепсис + MODS пізно: грануляційна тканина та стеноз трахеї
Діагноз • клінічна картина • КТ грудної клітки • бронхоскопія - золотий стандарт
Лікування 1/консервативне - клінічно легший та непрогресуючий курс - пацієнти з ШВЛ через інше респіраторне захворювання - критично хворі пацієнти - високий ризик хірургічного втручання
1/ШВЛ (балон з канюлею, розміщений під розривом) 2/безперервне відсмоктування з нижніх дихальних шляхів
3/лікування ATB широкого спектру дії (бета-лактам + аміноглікозид) 4/дренування грудної клітини (якщо вказано) 5/фізіотерапія дихання
2/хірургічна резекція + наскрізний анастомоз, сегментарна дисекція трахеї, трахеотомія
АСПІРАЦІЯ ІНОЗЕМНИХ ТІЛ
ПЕРША ДОПОМОГА (задуха) кашель (якщо пацієнт у змозі) Маневр Гордона - сильний удар відкритою долонею між лопатками - повторити 5 разів
здавлення грудної клітки (центр грудини) здавлення живота
Маневр Хаймліха - повторити 5 разів - протипоказання: вагітні діти до 8 років (США 1 рік!)
ларингоскоп + щипці Магілла
Відмінні результати лікування при бронхоскопії наближаються до 100% успіху
Проблеми трансплантації трахеї
Різні варіанти заміщення трахеї • Алотрансплантат трахеї людини - гетеротопічна трансплантація з тимчасовим відкладенням в сальнику черевної порожнини. Журнал торакальної та серцево-судинної хірургії, 2004 Том 127, Випуск 3, Сторінки 862-867 В. Клепетко, Г. Марта, В. Віссер, Е. Меліс, А. Кохер, Г. Сібахер, К. Айгнер, С. Мажар
Жак Ф. Азорін, Франсуа Бертін, Еммануель Мартінод та Марк Ласкар. Заміна трахеї аутотрансплантатом аорти. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 261-263. 1 PT
• Штучний трансплантат Стегер, V та ін. Клінічне заміщення трахеї: трансплантація, біопротези та штучний трансплантат, 2008, вип. 5, № 5, сторінки 605-612
Wurtz A, Porte H, Conti M, Dusson C, Desbordes J, Copin MC, Marquette CH. Хірургічна техніка та результати заміщення трахеї та каріналу аортальними алотрансплантатами для карциноми типу слинних залоз. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 серпня; 140 (2): 387393. 6 Пак в 4 рази більша захворюваність - стравохідно-трахеальні свищі, необхідний стент
• Алотрансплантат трахеї з непрямою реваскуляризацією трансплантата в гетеротопічному положенні передпліччя (4 місяці + імуносупресія). П'єр Делаер, Ян Вранкс, Герт Верледен, Пол Де Лейн, Дірк Ван Реймдонк, доктор медичних наук, доктор філософії Групи з трансплантації трахеї в Льовені. Алотрансплантація трахеї після відміни імунодепресивної терапії. N Engl J Med 2010; 362: 138-45.
2004 - Патч для повного розшарування головного бронха лівої легені
Перша трансплантація дихання з використанням біоінженерії Паоло Маккіаріні, Торстен Уоллз, Крістіан Б'янкозіно, Хайке Мерчінг. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128: 638-41.
Процедура трансплантації трахеї з використанням стовбурових клітин • Донор тієї самої групи (0) (віруси, трепонема, негативний HCG) • Видалення сполучного, децелюляризація трансплантата (PBS + 1% пеніцилін, стрептоміцин, амфотерицин B, після чого 25 циклів інкубації з 4% дезоксихоліком + 2000 кУ дезоксирибонуклеази I) • Біопсія слизової оболонки бронхіального реципієнта - епітелій bb, • біопсія кісткового мозку - стовбурові клітини, хондроцити • Середовище: PBS-PNC-STM, DMEM, екстракт гіпофіза, рекомбінантний EGFR, фібробласт GF • Інокуляція клітин у матрикс - постійний центрифугування в біореакторі • трансформуючий фактор росту людини β 3, рекомбінантний пептид, пов’язаний з паратгормоном + інсулін
2008 -1. трансплантація трахеї з використанням стовбурових клітин
• Ліва торакотомія, заміщення hl. роздвоєння лівого бронха та трансплантат • Ускладнений післяопераційний перебіг • Серологія негативних антитіл до HLA (flowPRA) • У біопсіях життєздатної тканини, хондроцитів та епітелію • Через 18 місяців - пак. в нормальному стані, без обмежень, без імунодепресії
Продемонстрована мікроваскуляризація (зонд лазерного доплера) Ангіогенні цитокіни присутні в матриці: (основний фактор росту фібробластів, трансформуючий фактор росту β8)
Кровотеча, кров'яниста кровотеча (слизова оболонка 30D) Macchiarini P, Jungebluth P, Go T, Asnaghi MA, Rees LE, Cogan TA, Dodson A, Martorell J, Bellini S, Parnigotto PP, Dickinson SC, Hollander AP, Mantero S, Conconi MT, Бірчалл М.А. Клінічна трансплантація тканинної інженерії дихальних шляхів. Ланцет. 2008 грудня 13; 372 (9655): 2023-30.
28.7. 2010 - стан після трансплантації із введенням самопоглинаючого стента ELLA (70 х 20 мм) при передачі на наше робоче місце
30 вересня 2010 р. - КТ після введення стента Y Dumon та покриву фістули
Пацієнт - це не поле бою, на якому ми боремося з хворобою