Від висипу на шкірі до Т-лімфоми
Загалом, лімфоми являють собою новоутворення, які впливають на клітини нашої імунної системи, а це В і Т-лімфоцити, розташовані в наших лімфатичних вузлах.
Автори:
Лілія Грига, медичний спеціаліст з питань сімейної та громадської медицини Кантабрійської служби охорони здоров’я
Стела Джосану Джосану, фахівець з питань сім'ї та громади Осакідеци.
Йосуне Ларумбе Уріз, медсестра з первинної медичної допомоги Наваррської служби охорони здоров’я.
Марія Прадо Віскардо, спеціаліст з питань сімейної та громадської медицини Кантабрійської служби охорони здоров’я.
Моніка Гонсалес Суарес, медсестра з первинної медичної допомоги Кантабрійської служби охорони здоров’я.
Ключові слова: Висип, лімфаденопатія, спленомегалія, периферична Т-лімфома.
Короткий зміст:
Вони класифікуються на два типи: неходжкінські лімфоми та лімфоми Ходжкіна, які, в свою чергу, класифікуються на кілька підтипів, залежно від типу лімфоцитів та ураження лімфатичних вузлів або екстранодалі.
Т-лімфоми складають 10-15% усіх лімфом, є більш агресивними та мають гірший прогноз. За даними ВООЗ, існує 18 підтипів Т-клітинних новоутворень, з яких ангіоімунобластична Т-лімфома (LTAI), яка є неходжкинською лімфомою, є другою за частотою, складаючи 18,5% і 4% усіх лімфом. Патологічно для LTAI характерний поліморфний інфільтрат неопластичних Т-клітин типу CD4 +/CD8, еозинофілів, бластних В-клітин (які майже завжди інфіковані вірусом Епштейна Барра), плазматичних клітин, гістіоцитів та епітеліоїдних клітин з переважанням до відкладення периваскулярних і судинних.
Клінічна еволюція LTAI несприятлива, залежно від біологічних факторів (імунофенотип, індекс проліферації), клінічна (вік, стадія, ступінь поширення захворювання).
В останні роки, завдяки досягненням діагностики та терапії, прогноз кожного типу лімфоми різнився. Першим методом лікування є індукційна КТ: така як схема CHOP: циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин та преднізон, із загальною виживаністю 5 років за рівнем 32%. Якщо немає хорошої реакції на початкове лікування, КТ поєднують з імунотерапією (моноклональні антитіла, Т-клітини, онколітичні віруси, протипухлинні вакцини), променевою терапією або алогенною або аутологічною трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин. Незважаючи на всі терапевтичні досягнення, рівень рецидивів все ще високий.
Ключові слова: Висип на шкірі, лімфаденопатія, спленомегалія, периферична Т-лімфома.
Анотація:
Загалом, лімфоми являють собою новоутворення, які впливають на клітини нашої імунної системи, а це В і Т-лімфоцити, розташовані в наших лімфатичних вузлах. Вони класифікуються на два типи: неходжкінські лімфоми та лімфоми Ходжкіна, які, в свою чергу, класифікуються на кілька підтипів, залежно від типу лімфоцитів та гангліонарної чи екстра-гангліонарної участі.
Т-лімфоми складають 10-15% усіх лімфом, вони більш агресивні та мають гірший прогноз. За даними ВООЗ, існує 18 підтипів Т-клітинних новоутворень, з яких ангіоімунобластична Т-клітинна лімфома (ЛТАІ), яка є неходжкинською лімфомою, є другою за частотою, на неї припадає 18,5% і 4% усіх лімфом. Патологічно для LTAI характерний поліморфний інфільтрат новоутворених Т-клітин, типу CD4 +/CD8, еозинофілів, В-бластних клітин (які майже завжди інфіковані вірусом Епштейна Барра), плазматичних клітин, гістіоцитів та епітеліоїдних клітин з переважанням відкладаються периваскулярні та судинні.
Клінічна еволюція LTAI несприятлива, залежно від біологічних факторів (імунофенотип, індекс проліферації), клінічних факторів (вік, стадія, ступінь захворювання).
В останні роки, завдяки досягненню діагностики та терапії, прогноз кожного типу лімфоми різний. Першим методом лікування є QT індукції: як схема CHOP: циклофосфамід, доксорубіцин, вінкристин та преднізон із загальною виживаністю 5 років 32%. Якщо немає хорошої реакції на початкове лікування, QT поєднують з імунотерапією (моноклональні антитіла, Т-клітини, онколітичні віруси, протипухлинні вакцини), променевою терапією або алогенною або аутологічною трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин. Незважаючи на всі терапевтичні досягнення, рівень рецидивів залишається високим.
Клінічний випадок:
63-річний чоловік відвідував клініку первинної медичної допомоги з приводу генералізованої свербіжної еритематозної шкірної висипки з лихоманкою до 38 ° C, особливо в другій половині дня, приблизно 7 днів еволюції. Лихоманка самообмежена, але висип зберігається на тулубі, спині та кінцівках щодо долонь, підошов та фацій (хоча буває свербіж). У нього був епізод змінного ритму кишечника, без патологічних продуктів у калі. Метеоризм. Він пов’язав кілька тижнів з гіпорексією і втратив близько 4 кг ваги. Заперечує контакт з хімічними речовинами або відомою алергією.
Особиста історія: Колишній курець протягом 20 років. Поїлка 3-4 склянки вина на день. Невідома алергія на ліки. ЦД 2 типу протягом 10 років при лікуванні метформіном 850 мг/8 год. Гіперхолестеринемія при лікуванні симвастатином 10 мг. Він також приймав Омепразол 20 мг.
Фізичне дослідження:
СБ: 128 мм рт.ст. TAD: 74 мм рт. Ст., ЧСС: 93 уд./Хв., СБ O2: 99%, вага: 70,8 кг, зріст: 164 см, ІМТ: 26,3.
Хороший загальний стан. Астенічна звичка. Еритематозні макулопапульозні ураження (див. Зображення Nº1: макулопапульозні ураження), деякі зливні, а більшість ні, на тулубі, папульозні фіолетові на кінцівках з лихеноїдним виглядом. У слизовій не спостерігається уражень. Відсутність набряку Квінке. Пальпуються лімфаденопатії, деякі діаметром до 1,5 см, не болючі, в дігастральній та двобічній передній латероцервікальній області, переважно лівій, переважно правій двосторонній пахвовій западині та переважно правій паховій області. Голова і шия: дискретна еритема у фаціальних і надбрівних областях, в деяких областях дещо луската. Ніякого зобу. Пальпуються скроневі артерії, симетричні. Ритмічні та симетричні каротиди, без шуму. Грудна клітка: нормальна конформація, нормальна серцево-легенева аускультація. Уразливий живіт, відсутність пальпації або перкуторної вісцеромегалії (сумнівний полюс селезінки), відсутність болю при пальпації. Кінцівки без набряків та даних DVT. Нормальне неврологічне обстеження. Руховий апарат: відсутність артриту, відсутність болю при тиску в суглобах або остистих відростків хребців.
Через еволюцію та рідкість захворювання пацієнт був направлений до відділення невідкладної допомоги для оцінки Дерматологічною службою, де розпочалось дослідження, і всі ліки, які він приймав, були вилучені, за винятком омепразолу та метформіну (симвастатину) та шкіри була проведена біопсія. Йому призначили преднізон у дозі 30 мг/добу та антигістамінний засіб, дезлоратадин 5 мг, від свербежу, без чіткого поліпшення, і його направили до внутрішньої медицини для дослідження.
Додаткові тести:
Гемограма: лімфоцити 17,7%, лімфоцити 0,7 10e3/мкл, еритроцити 4,46 10e6/мкл, гемоглобін 12,9 г/дл гематокрит 37,9%, плакетокрит 0,15%, краплі близько 4%. Окремо були помічені деякі лімфоцити з великою цитоплазмою. ШОЕ 22, спокій нормальний аналіз крові.
Загальна біохімія: глюкоза 144, LDH 280, натрій 134, C-реактивний білок 10.1, нормальна залишок.
Серологія: Негативні гепатити та ВІЛ-антигени, Позитивний IgG цитомегаловірусу, Позитивний IgG HSV 1/2, Позитивний IgG вірусу Епштейна-Барра, Позитивний IgM вірусу Епштейна-Барра.
Рентгенографія грудної клітки: збільшення залишків бронхів, що залишилися, без патологічних знахідок.
Висновки: На рівні шийки матки виділяється наявність лімфаденопатії в латероцервікальному та підщелепному ланцюгах, а також в обох пахвових западинах з чітко патологічним виглядом, що перевищує один сантиметр у діаметрі. На рівні середостіння чіткі патологічні утворення лімфовузлів спостерігаються також у периваскулярному розташуванні, аортолегеневому вікні, перед та паратрахеальному та на підкаринальному рівні. У легеневій паренхімі немає ні вузликових зображень, ні збільшення щільності, що свідчить про патологічне ураження. Печінка має гладкі краї і однорідну щільність, не виявляючи пошкоджень, що займають простір. Жовчний міхур і жовчна протока в нормі. Область підшлункової залози однорідна, чітко виражена.
Спленомегалія з максимальним діаметром селезінки близько 16 см у діаметрі. Надниркові залози та обидві нирки морфологічно нормальні з парапеподібною кістою в правій нирці. Погано роздута шлункова камера. Пісні петлі та рама з кольок без чітких тім'яних потовщень або значних змін калібру, які можна визначити за допомогою цієї процедури. Дискретна кількість вільної рідини в малому тазу. Також на рівні живота виділяється наявність рясних ганглієвих утворень з чітко патологічними розмірами в дифузному заочеревинному розташуванні, а також на чревній ділянці та на мезентеріальному рівні. Також в обох пахових областях є об’ємні ганглієві утворення діаметром до 2,6 см. Дискретний дифузний вапняно-аорто-клубовий атероматоз. Дегенеративні осьові зміни скелета.
Діагностичне враження: Спленомегалія Рясні лімфаденопатії, які розподілені практично по всіх ганглієвих ланцюгах пацієнта, знахідка відповідно до ймовірного лімфопроліферативного процесу.
Патологічна анатомія: МІКРОСКОПІЧНИЙ ЗВІТ:
- шкірний удар (папульозні ураження) з гранулематозним та лімфоїдним інфільтратом з судинно-судинним малюнком, що складається з клітин, які виявляють позитивну здатність до CD3, Cd8, TIA-1 та Granzyme, з частковою втратою CD5 та CD7, будучи CD4, CD20, CD30, CD56 та перфорін негативні, з високим індексом проліферації (Ki-67). EBER є фокально позитивним. Гістологічна картина сумісна з вторинною інфільтрацією периферичною Т-лімфомою-NOS або ангіоімунобластною Т-лімфомою.
-Біопсія лімфатичних вузлів з морфологічними знахідками узгоджується з ангіоімунобластною Т-лімфомою.
- біопсія кісткового мозку з мультифокальною інтерстиціальною інфільтрацією через лімфому.
Імунофенотип: Клональної популяції В не виявлено. Перевага Т-клітин з неаберантним імунофенотипом.
Еволюція:
Пацієнта оцінили за гематологією та розпочали лікування QT згідно зі схемою CHOP. В даний час все ще в третьому циклі QT. На даний момент з сприятливою еволюцією.
Клінічний діагноз:
Периферична ангіоімунобластна Т-клітинна неходжкінська лімфома із ураженням лімфатичних вузлів та шкіри.
Обговорення:
Для чіткого діагнозу ЛТАІ необхідно мати клінічну картину, сумісну з лімфомою (збільшення відчутних аденопатій плюс симптоми В: лихоманка з нічним потовиділенням, втрата ваги більше 10% маси тіла та вказівка типу, підтипу та Подовження захворювання необхідні такі методи діагностики:
-Аденоїдна біопсія, шкіра (при ураженні шкіри), кістковий мозок з імуногістохімічним, патологічним дослідженням,
-Проточна цитометрія (аналіз довголанцюгових частин ДНК або хромосом)
-Цитогенетика (аналізує довголанцюгові частини ДНК або хромосоми)
-Молекулярна біологія (вони аналізують хромосомні зміни)
-Імунофенотип (приклад: CD4 +/CD8-, фолікулярна дендритна клітинна гіперплазія B, вибухи EBV + при LTAI).
-Серологія вірусу Епштейна Барра, цитомегаловірусу, В. простого герпесу ...
-Рентгенологічні тести: КТ та ПЕТ тіла для вивчення розширення пухлини.
Коли йдеться про рідкісне захворювання, яке важко діагностувати, міжспеціалістична співпраця дуже важлива для всебічної оцінки та підходу до пацієнта.
Бібліографія:
1. Duvic M, Talpur R, Ni X та ін. Випробування фази II перорального ворисностату (субероіланілід гідроксамова кислота, SAHA) для рефрактерної шкірної Т-клітинної лімфоми (CTCL). Кров 2007; 109: 31-39.
2. Класифікація ВООЗ пухлин гемопоетичної та лімфоїдної тканин. 4-е вид. Ліон: IARC Press; 2008 рік.
3. Foss FM, Zinzani PL, Vose JL, Gascoyne RD, Rosen ST, Tobinai K. Периферична Т-клітинна лімфома. Кров. У пресі 2011.
4.Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA та ін. Перегляд 2016 року класифікації лімфоїдних новоутворень Всесвітньої організації охорони здоров’я. Кров 2016; 127: 2375–2390.
5. Санделл Р.Ф., Боддікер Р.Л., Фельдман А.Л. Генетичний ландшафт та класифікація периферичних Т-клітинних лімфом. Curr Oncol Rep 2017; 19 (4): 28.
6. Рошевський М.Дж., Вільсон В.Х. Розділ 106: Неходжкінська лімфома. У: Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE, eds. Клінічна онкологія Абелова. 5-е видання Філадельфія, Пенсільванія: Elsevier; 2014 рік.
7.Vose J, Armitage J, Weisenburger D. Міжнародне дослідження периферичних Т-клітин та природних лімфом-кілерів/Tcell: виявлення патології та клінічні результати. J Clin Oncol.2008; 26 (25): 4124-4130.