Наші тіла здатні впоратися з небезпеками, яким загрожували з давніх часів. Людина з часом еволюціонувала так, що їй не завдають шкоди коливання погоди, переживає голод, травми та інфекції. Кров захищає від кровотечі, наші тканини відновлюються, зламані кістки з’єднуються, наша імунна система може перемогти більшість патогенів.

відділення

"Ми не еволюціонували, щоб вирішувати ситуації, коли їх заспокоюють, прив'язують до апарату штучної вентиляції легенів і наповнюють ліками", - каже Мервін Сінгер (Інститут Блумсбері, Лондон), чий другий дім - це майже реанімаційне відділення, яке він очолює. На його думку, сучасна інтенсивна терапія порушує природні захисні механізми організму - пацієнти часто виживають, незважаючи на медичні втручання, а не в них.

Основа сміливого твердження - дарвінівський підхід до проблеми здоров’я - не нова, але сьогодні вона не є частиною традиційної медицини. Однак Сінгер порушує питання, чи не можливо, що зміни насправді є стратегією подолання організації. Тому що тоді сучасна медицина порушує природний захисний механізм організму.

Людей можна госпіталізувати до відділення інтенсивної терапії з ряду причин, але більшість випадків стан кожного з них розвивається однаково, оскільки організм однаково реагує як на травму, так і на інфекцію: сильне запалення виникає на місці травму. Це захищає організм від мікроорганізмів і збирає імунні клітини для розщеплення пошкоджених тканин. Хоча ці реакції пошкоджують місцеві тканини, вони захищають весь організм.

У важких випадках місцева реакція може розвинути системне запалення.

На першій стадії імунна система обертається, вивільняються гормони стресу і підвищується обмін речовин: температура тіла вище, частота серцевих скорочень прискорюється, а дихання прискорюється. В оптимальному варіанті ці симптоми швидко зникають, але у багатьох пацієнтів сильне запалення може тривати днями. Якщо баланс не вдається відновити, кілька органів можуть припинити послугу. Ця “поліорганна недостатність” розвивається у більш ніж двох третин пацієнтів після першого тижня - сьогодні вона найчастіше є причиною смерті в реанімаційних відділеннях.

Прийнята позиція, з якою Зінгер не погоджується, полягає в тому, що початкова травма включає втрату рідини (кровотеча, блювота, діарея, пітливість). Більше того, ми втрачаємо «воду» не лише у видимій формі: в результаті запальної реакції рідина також витікає в тканини з циркулюючої крові. В результаті втрати рідини в органи потрапляє менше кисню, і клітини гинуть.

Натомість Співак посилається на результати розтину. Обстеження пацієнтів, які померли від поліорганної недостатності у відділенні інтенсивної терапії, не виявило серйозних змін органів, які могли бути спричинені нестачею кисню. Якщо пацієнт переживає поліорганну недостатність, незабаром функція відновиться навіть в органах з меншою регенеративною здатністю. Наприклад, після гострої ниркової недостатності лише один відсоток постраждалих потребує довічного діалізу. Є також дані, що кисень досягає органів навіть в умовах поліорганної недостатності - вони використовують менше їх для функціонування.

У світлі всього цього Сінгер дійшов висновку, що органи ніколи не реагують на екстремальний стрес повною зупинкою. За його словами, відбувається такий процес: у перші години та дні після важкої травми чи інфекції організм переходить у запальний «режим боротьби», виробляє енергію, виділяє гормони стресу (адреналін та кортизон) та хімічні речовини, які модифікують імунна відповідь (наприклад, цитокіни). Якщо це не допоможе, виробництво енергії почне зменшуватися.

Це пов’язано з тим, що хімічні речовини, що утворюються під час важкого, тривалого запального стану, пошкоджують клітинні компоненти, що виробляють енергію (мітохондрії), а зміни в регуляції генів обмежують утворення нових мітохондрій. За таких умов спроба підтримати нормальну функцію може спричинити загибель клітин. Щоб цього уникнути, клітини переходять у неактивний стан, а органи зупиняються.

Згідно з інтерпретацією Зінгера, поліорганний збій є стратегічною та тимчасовою функціональною зміною, яку можна порівняти зі сплячкою. Це далеко не трагічний розвиток подій, який потрібно полегшити будь-якою ціною, а скоріше кінцева спроба організму врятувати свої органи. Уповільнюючи обмін речовин, вони мають більше шансів відновити свою функцію після того, як сталася серйозна хвороба. Це ризикована стратегія, але в особливих ситуаціях потрібне спеціальне рішення.

Порівняно із просто відчайдушною останньою реакцією, Сінгер каже, що стратегія є напрочуд ефективною. Про це свідчить велика кількість тих, хто вижив серед постраждалих солдатів воєн до народження передової медицини. Це показує, наскільки чудова здатність організму боротися у разі серйозних травм.

Теорія може також пояснити одну з найбільших таємниць інтенсивної терапії. Чому ліки та втручання у багатьох випадках погіршують стан серйозних пацієнтів? Деякі антибіотики та седативні засоби пригнічують вироблення енергії мітохондріями. Отже, якщо застосовувати їх на ранній стадії, вони можуть порушити енергетичний «режим боротьби», що розвивається на початку захворювання. Антибіотики та седативні засоби також перешкоджають роботі імунної системи, спричиняючи проблеми у пацієнтів, які пережили органну недостатність і потребують відновлення нормального обміну речовин. Підтримуючи низький рівень вироблення енергії, вони запобігають утворенню нових мітохондрій на зміну тим, які були зруйновані під час відмови органів.

Сам Сінгер визнає, що поліорганна недостатність - це в кращому випадку лише частково успішна стратегія, але вона дозволяє пацієнту боротися і наступного дня. Але головне питання все ж полягає в тому, що це все означає з точки зору лікування. Тому що, якщо з органною недостатністю потрібно боротися, лікарі повинні працювати заради цього, а не проти.

Першим кроком є ​​думка про те, в якій дозі, як довго використовуються антибіотики та седативні засоби. Також варто розглянути заходи щодо збільшення надходження кисню до тканин. Вони можуть бути корисними при використанні на ранній стадії, але також можуть бути неефективними і навіть абсолютно шкідливими, якщо надлишок кисню посилює метаболізм, тоді як мітохондрії не можуть забезпечити його енергією, що призводить до загибелі клітин. Пацієнтам з дуже важкими станами може допомогти своєчасне введення препаратів, що захищають функції мітохондрій, таких як антидіоксанти.

Стимулятори для виробництва нових мітохондрій, такі як естроген, можуть бути корисними. Рендольф Нессе (Мічиганський університет), піонер дарвінівського підходу до медицини, каже, що робота Зінгера є прекрасним прикладом значення еволюційного мислення в медицині. Це не говорить вам, яке лікування найкраще, а лише підказує, як нам думати і які тести нам робити. Якщо результатом буде те, що інтенсивну терапію потрібно робити менш інтенсивною, тоді не буде й мови про винайдення іспанського воску, оскільки в інтенсивній терапії вже спостерігається тенденція до зниження рівня втручань.

«Можливо, Співак не правий у всьому, - вважає Нессе, - але в перспективі може бути важливішим провокувати. Якщо ваші пропозиції щодо стимулювання мислення та заохочення нових видів досліджень ведуть до поліпшення догляду, ви зробили все можливе ".

Лікарі, які працюють у реанімації, також були відкриті до поглядів Зінгера. Голландський колега також дав причину цьому: «Протягом останніх 40 років ми докладали всіх зусиль, щоб покращити шанси на виживання пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії. Однак рівень смертності майже не знизився ".