Чилійська Преподобна хірургія. Том 64 - N ° 1, лютий 2012 р .; П. 83-87

операції

Відновлення ваги після баріатричної операції *

Збільшення ваги після баріатричної операції

Дра Карін Папап'єтро В. 1

1 Харчове відділення, відділення хірургії, клінічна лікарня Університету Чилі. Сантьяго, Чилі.

Серед осіб, що страждають ожирінням, баріатрична хірургія є дуже ефективною для досягнення втрати ваги, для поліпшення метаболічних порушень, таких як цукровий діабет, і для поліпшення якості життя. Однак довгострокові подальші дослідження показують, що значна частина пацієнтів знову набирає вагу. Це явище зазвичай трапляється між третім та шостим післяопераційним роком. Основними факторами ризику набору ваги є поведінкові та психологічні проблеми, які можна виявити в передопераційній оцінці. Це підсилює концепцію того, що баріатричною хірургією повинні керувати досвідчені мультидисциплінарні групи .

Ключові слова: Ожиріння, баріатрична хірургія, збільшення ваги.

Хірургічне втручання при ожирінні виявилось найефективнішим засобом зменшення надмірної ваги будь-якої величини, що сприяє поліпшенню супутніх метаболічних захворювань, особливо діабету 2 типу та якості життя. Довготривалі подальші дослідження показують, що значний відсоток оперованих пацієнтів набирає вагу, що частіше спостерігається між третім та шостим післяопераційним роком. Існують анатомічні зміни та фактори, які залежать від хірургічної техніки, що може пояснити збільшення ваги, але поведінковий та психологічний аспекти є основними факторами ризику для пацієнта, який успішно зменшив зайву вагу, щоб знову набрати вагу. Деякі з цих аспектів можна виявити на передопераційній стадії, що підтверджує, що баріатрична хірургія повинна проводитися в центрах передового досвіду, що мають мультидисциплінарну команду.

Ключові слова: Баріатрична хірургія, результати, відновлення ваги.

Показано, що баріатрична хірургія ефективна для лікування патологічного ожиріння та супутніх супутніх захворювань. Дослідження показали, що хірургічне лікування досягає більшої втрати ваги, ніж медикаментозне лікування ожиріння будь-якого ступеня тяжкості 1. Однак жоден тип хірургічного втручання не зміг забезпечити тривале підтримання ваги.

Зниження ваги

В оглядових дослідженнях показники зниження надлишкової ваги спостерігаються в широкому діапазоні. Між 29 і 87% с смуга шлунковий (BG), найпоширеніша хірургія у світі. Методи, що включають компонент мальабсорбції, такий як байпас шлункова (BPG) та біліопанкреатична диверсія (BPD) зменшують від 48 до 85% зайвої ваги. Ці методи також забезпечують швидке надходження їжі в дистальний відділ кишечника, де є велика концентрація L-клітин, які продукують ентеропептиди, звані інкретинами (PYY, GIP, GLP-1). Ці цілі гормони впливають на зниження апетиту, перистальтику кишечника, резистентність до інсуліну та контроль глікемії, саме тому вони також пов’язані із швидким поліпшенням супутніх метаболічних захворювань, що спостерігаються до того, як відбувається значне зниження ваги. Вертикальна субтотальна резекція шлунка (GSTV) або шлунковий рукав, спочатку запропонована для надмірного ожиріння, повідомляє про зменшення надмірної ваги на 33-66%. Ця обмежувальна техніка завдяки великій резекції шлунка різко знижує рівень орексигенного гормону гриліну, а також стимулює вироблення інкретинів завдяки прискореному спорожненню решти шлункової зонду 2 .

З усіма методами зниження ваги відбувається протягом 12-18 місяців після операції, навіть у пацієнтів із надмірним ожирінням. Основною причиною схуднення є очевидне зменшення споживання калорій через обмеження їжі, накладене хірургічним втручанням. Крім того, анорексія та стимуляція ліполізу відбувається внаслідок зміни рівня гормонів, які контролюють апетит та енергетичний обмін. До вищезазначеного додається часткове порушення всмоктування, коли методи, що включають байпас сегментів кишечника та збільшена швидкість транзиту.

Було вивчено, чи існують аспекти хірургічної техніки, які можуть впливати на зменшення ваги. При BPG зменшення діаметра шлунково-кишкового анастомозу не виявляло впливу на зменшену вагу 3 .

З іншого боку, довжина харчового циклу не впливає на втрату ваги згідно з нещодавно опублікованим оглядом 4. Лише у пацієнтів із надмірною ожирінням одне дослідження повідомило про більшу втрату ваги у пацієнтів із харчовою петлею 150 см, ніж у пацієнтів із 70-сантиметровою петлею. Однак ці результати не були відтворені у пацієнтів із ожирінням із нижчим ІМТ 5. Отже, у пацієнтів із патологічним ожирінням довжина петлі годування не впливає на зменшення або підтримку довготривалої ваги 3-5 .

У шлунковому рукаві Вайнер здійснив 3 розміри шлункового зонда у 117 пацієнтів, групу, відкалібровану з пробкою 32Fr, іншу з пробкою 44Fr, і третю групу без калібрування. Він оцінив еволюцію ІМТ протягом 5 років, і його результати показали, що пацієнти, у яких залишилося менше шлунка і у яких застосовували меншу свічку, мали значно більшу втрату ваги, ніж у пацієнтів, у яких менше шлунку резектовано і не використовували свічку калібрувати 6. Очевидно, розмір шлункової трубки є єдиним фактором хірургічної техніки, який впливає на втрату ваги.

Відновлення ваги

Збільшення ваги після баріатричної операції визнається у всіх серіях з подальшим спостереженням більше 2 років. У різних серіях 2,4,9 повідомлялося про від 20 до 87% пацієнтів із відновленням ваги. Описана величина набору ваги становить у середньому 10 К в діапазоні від 0,5 К до 60 К. Збільшення ваги відбувається частіше між 3 і 6 роками після операції. Відновлення 25% ваги, раніше втраченої в результаті баріатричної хірургії, деякі автори розглядали як достатній критерій для проведення ревізійної операції. В інших дослідженнях вважалося, що збільшення ваги сприяло повторній появі супутніх захворювань, таких як діабет.

Повідомлялося, що різні фактори впливають на збільшення ваги після успішної операції. Загальним спостереженням є те, що пацієнти, які досягли меншого зниження ваги під час операції, як правило, відновлюють швидкість.

Залежно від типу операції, смуга шлунок з’являється із більшим збільшенням ваги згідно з дослідженням, яке проводилось 10 років після спостереження. Підтримання втрати ваги щонайменше на 20% спостерігається лише у 28% пацієнтів із смуга шлунковий порівняно з 74% пацієнтів з LBB 10. Щодо аспектів хірургічної техніки, Abbu Dayyieh та співавт. 11, використовуючи регресійну модель, проаналізували взаємозв'язок між діаметром шлунково-кишкового анастомозу та зміною ваги у 167 пацієнтів з 4 роками післяопераційної еволюції. У цій серії 59% пацієнтів відновили понад 20% раніше втраченої ваги. Автори підрахували, що збільшення діаметра анастомозу мало прогностичне значення для відновлення ваги, їх гіпотеза полягає в тому, що збільшення діаметра анастомозу призведе до втрати утримання та швидкого спорожнення шлункової сумки зі зменшенням насичення після їжі, що сприяє найбільше споживання їжі. Крістоу у пацієнтів із патологічним ожирінням та надмірною ожирінням, які мали БПГ більше 10 років, порівняв еволюцію ваги відповідно до довжини петлі Y Roux. Автори дійшли висновку, що довжина рукоятки не впливає на довгострокове відновлення ваги 12 .

Під час спостереження за пацієнтами із шлунковим рукавом Брагетто та ін. Описав, що з плином часу спостерігається значне збільшення ємності рукава, оцінюючи за допомогою рентгенологічних та ізотопних методів. При порівнянні ранніх післяопераційних зображень ємності каліброваної гільзи із свічками запалювання 32, та зображень того самого пацієнта, зроблених роками пізніше, було виявлено значно більшу ємність шлункової трубки 13 .

Гормональні аспекти також були розглянуті. У дослідженні на тваринах з експериментальною моделлю байпас шлунку, оцінювали рівні різних інкретинів, і спостерігалося, що лише рівні PYY демонстрували зв'язок із відновленням ваги. На основі своїх результатів автори припустили, що існуватимуть пацієнти з неможливістю підтримувати високий рівень PYY (аноректичний гормон, що стимулює ліполіз), що призведе до збільшення бажання їсти їжу з подальшим збільшенням ваги 14 .

Після зменшення ваги, спричиненого хірургічним втручанням, відбувається зниження основного обміну, що сприяє відновленню ваги в довгостроковій перспективі. Це узгоджується з результатами досліджень, які показують, що малорухливий спосіб життя у пацієнтів з БПГ в анамнезі є предиктором відновлення ваги. Зниженню швидкості метаболізму можна протидіяти фізичними вправами, підкреслюючи важливість включення фізичних навантажень, щоб уникнути збільшення ваги 15,16 .

Аспекти поведінки пацієнта є факторами, найбільш пов'язаними з збільшенням ваги після будь-якого виду лікування ожиріння.

Прогресивне збільшення калорійності у пацієнтів з баріатричною хірургією добре відомо. У дослідженні Brolin 17 повідомлялося, що пацієнти через 6 місяців після БПГ поглинали приблизно 900 кал/добу і через 2,5 роки збільшувались до 1400 кал/добу. Хоча ця кількість не виправдовує збільшення ваги, слід пам’ятати, що пацієнти можуть недооцінювати фактичне споживання до 40%. З іншого боку, це збільшення калорійності споживає більший ліпогенний ефект у пацієнтів із низьким рівнем метаболізму.

Часте споживання вуглеводів пов’язане з більшим збільшенням ваги 7. Незалежно від споживання калорій, цукри та продукти з вищим глікемічним індексом стимулюють вироблення інсуліну та зменшують ліполіз.

В ході аналізу поведінкових факторів, що сприяють відновленню після операції, вони виявили, що імпульсне вживання їжі збільшувало ймовірність набору ваги в 5 разів, оскільки не відвідувало регулярних оглядів. Крім того, особи з психологічним дистрессом мали в 25 разів більше шансів відновити вагу 18. Ці оцінки узгоджуються з дослідженнями, які показують, що пацієнти, які страждають на психічні захворювання після баріатричної операції, мають високий відсоток відновлення ваги. Rutledge 19, продемонстрував позитивну кореляцію між кількістю психічних захворювань, діагностованих після операції, та величиною збільшення ваги.

На закінчення слід сказати, що нехірургічні, психологічні та поведінкові фактори є більш значущими, ніж хірургічні фактори, у збільшенні ваги пацієнтів з баріатричною хірургією, оскільки післяопераційні анатомічні зміни також пов'язані з харчовою поведінкою пацієнта, особливо тому, що є пацієнти, які зберігають знижену вагу, мають анатомічні зміни.

Багато досліджених поведінкових та психологічних факторів можна виявити або передбачити на передопераційному етапі, коли можна запланувати і розпочати лікування, але найголовніше - повідомити пацієнта про те, якими є їх фактори ризику відновлення ваги, що вони не будуть бути модифікованим хірургічним шляхом. Це дає змогу пояснити, що відповідальність за підтримку ваги після операції несе відповідальність пацієнта, а не хірургічної техніки чи хірурга. Фактори, що беруть участь у відновленні ваги, підтверджують, що хірургічне лікування ожиріння повинно проводитися в центрах передового досвіду, з хірургами-фахівцями та мультидисциплінарною командою, здатною вирішити всі аспекти пацієнта, кандидата на баріатричну хірургію.

Список літератури

1. Csendes A, Burdiles P, Papapietro K, Burgos AM. Порівняння медичного та хірургічного лікування у пацієнтів із ожирінням III ступеня (патологічне ожиріння). Rev Med Chile 2009; 137: 559-66. [Посилання]

2. Механік СВ, Кушнер Р.Ф., Сугерман Х.Й., Гонсалес-Кампой Дж.М., Коллазо-Клавелл М.Л., Шпіц А.Ф. та ін. Американська асоціація клінічних ендокринологів, Товариство ожиріння та Американське товариство метаболічної та баріатричної хірургії Медичні вказівки щодо клінічної практики для періопераційної харчової, метаболічної та нехірургічної підтримки пацієнта з баріатричною хірургією. Хірургія ожиріння та супутніх захворювань 2008; S109-84. [Посилання]

3. Brolin RE, The Brand LB, Kenler HA, Cody RP. Малабсорбційний шлунковий шунтування у пацієнтів із надмірною вагою. J Gastrintes Surg. 2002; 6: 195-205. [Посилання]

4. Бролін Р.Є. Набір ваги після шунтування шлунка на короткі та довгі кінцівки у пацієнтів спостерігався довше 10 років. Енн Сург. 2007; 246: 163-4. [Посилання]

5. Стефанідіс Д, Кувада Т.С., Герсін К.С. Важливість довжини кінцівок для пацієнтів із шунтуванням шлунка - це обгрунтований доказ. Обес Сург. 2011; 211: 119-24. [Посилання]

6. Weiner RA, Weiner S, Pomhoff I, Jaciobi C, Wakarewics W, Weigand G. Лапароскопічна гастректомія рукава-вплив розміру втулки та резекованого шлункового об'єму. Обес Сург. 2007; 17: 1297-305. [Посилання]

7. Leite Faria S, Pereira Faria O, Carvalho Lopes T, Vieira Galvão M, Oliveira Kelly E, Kiyomi Ito M. Взаємозв'язок між споживанням вуглеводів та втратою ваги після баріатричної хірургії. Обес Сург. 2009; 19: 708-16. [Посилання]

8. Sugerman HJ, Starkey J, Birkenhauer R. Рандомізоване проспективне дослідження шлункового шунтування проти вертикальної смугастої гастропластики при захворюванні на ожиріння та їх вплив на солодощі порівняно з людьми, що не їдять солодощів. Енн Сург. 1987; 205: 613-24. [Посилання]

9. Кофман, Лент М., Свенціоніс Ч. Неадаптивні схеми харчування, якість життя та результати ваги після шлункового шунтування: результати Інтернет-опитування Мікеле Д. Ожиріння 2010; 18: 1938-43. [Посилання]

10. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Björn C та ін. (Наукова група шведських дослідників ожиріння). Фактори життя, діабет та серцево-судинні фактори ризику через 10 років після баріатричної операції. N Engl J Med. 2004; 351: 2683-93. [Посилання]

11. Дейєх А.Б., Лауц Д.Б., Томпсон Ч. Діаметр гастроеюнальної стоми передбачає відновлення ваги після шлункового шунтування Roux-en-Y. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9: 228-33. [Посилання]

12. Christou NV, Look D, Maclean L. Збільшення ваги після шунтування шлунка у коротких та довгих кінцівках у пацієнтів, що спостерігалося довше 10 років. Енн Сург. 2006; 244: 734-40. [Посилання]

13. Braghetto I, Cortes C, Herquiñigo D, Csendes P, Rojas A, Mushle M, et al. Оцінка рентгенологічної ємності шлунка та еволюція ІМТ через 2-3 роки після рукавної гастректомії. Обес Сург. 2009; 19: 1262-9. [Посилання]

14. Мегіда М, Глейд М.Дж, Міддлтон Відновлення ваги після Ру-ен-У: Значне ускладнення на 20%, пов’язане з PYY. Харчування 2008; 24: 832-42. [Посилання]

15. MacLean PS, Higgins JA, Johnson GC, Fleming-Elder BK, Donahoo TD, Melanson EL, et al. Підвищена метаболічна ефективність сприяє відновленню ваги після схуднення у схильних до ожиріння щурів. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2004; 287: 1306-15. [Посилання]

16. Leite Faria S, Kelly E, Faria OP. Витрати енергії та відновлення ваги у пацієнтів, які потрапили на шлунковий шунтування Roux-en-Y. Обес Сург. 2009; 19: 856-9. [Посилання]

17. Бролін Р.Є., Робертсон Л.Б., Кенлер Х.А., Коді Р.П. Втрата ваги та споживання дієти після гастропластики по вертикалі та шлункового шунтування Roux-en-Y. Енн Сург. 1994; 220: 782-90. [Посилання]

18. Pataky Z, Carrard I, Golay A. Психологічні фактори та втрата ваги при баріатричній хірургії. Curr Opin Gastroenterol. 2011; 27: 167-73. [Посилання]

19. Rutledge T, Groesz LM, Savu M. Психіатричні фактори та закономірності схуднення після шлунково-шунтування у ветеранів. Обес Сург. 2011; 21: 29-35. [Посилання]

20. Leite Faria S, de Oliveira Kelly E, Pereira Faria O, Kiyomi Ito M. У пацієнтів, що харчуються закусками, спостерігається менша втрата ваги після операції шунтування шлунка Roux-en-Y. Обес Сург. 2009; 19: 1293-6. [Посилання]

21. Odom J, Zalesin KC, Washington TL, Miller WW, Hakmeh B, Заремба DL, et al. Поведінкові предиктори ваги відновлюються після баріатричної операції. Обес Сург. 2010; 20: 349-56. [Посилання]

22. Sarwer B, Dilks RJ, West-Smith L. Вживання їжі та харчова поведінка після баріатричної хірургії: загрози підтримці втрати ваги та стратегії досягнення успіху. Surg Obes Rel Dis. 2011; 7: 644-51. [Посилання]

* Отримано 14 жовтня 2011 року та прийнято до друку 10 листопада 2011 року.

Листування: дракон Карін Папапієтро В. Сантос Дюмон 999, Сантьяго, Чилі. [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Роман Діас # 205, оф. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


суспільство@cirujanosdechile.cl