Панель:
Практичні аспекти використання протимікробних препаратів

Вимірювання рівня плазми

1 кафедра медицини лікарні Clínico Pontificia Universidad Catolica de Chile.

ВИМІРЮВАННЯ ПЛАЗМАТИЧНИХ РІВНІВ

Існує безліч препаратів, які часто використовуються в клінічній практиці, і які вимагають періодичного контролю рівня плазми. Таким чином, дозу можна регулювати для отримання бажаного ефекту з найменшим ризиком токсичності. Особливо це стосується таких ліків, як антиконвульсанти, наперстянка, теофілін, метотрексат та деякі протимікробні засоби. Щодо останнього, то нижче ми прокоментуємо деякі загальні концепції та практичні рекомендації на основі наявної інформації та досвіду нашої групи.

Чому необхідно визначати рівні деяких антимікробних препаратів у плазмі крові?

Щоб антимікробний засіб пригнічував ріст бактерій, препарат повинен досягти рівнів, що перевищують показники MIC в місці зараження. Це часто важко виміряти, тому використовується визначення антимікробних "рівнів" (концентрації) у плазмі, і ці результати екстраполюються на те, що відбувається в тканинах.

Після введення будь-якого протимікробного препарату створюється характерна крива розподілу, яка пов'язує досягнуту концентрацію як функцію часу з коефіцієнтом мікроелемента (Малюнок 1). Існує 2 типи протимікробних препаратів: ті, що викликають загибель бактерій, що залежить від концентрації препарату на ПДК (аміноглікозиди та фторхінолони) (рис. 2), та ті, що вбивають бактерії, залежно від часу утримання препарату на ПДК (ß -лактами та глікопептиди) (Малюнок 3).

Бажані рівні

Ось чому визначення концентрацій, досягнутих у даного пацієнта, безпосередньо пов’язане з ефективністю, що виправдовує вимірювання цих рівнів. Крім того, знаючи досягнутий рівень плазми та регулюючи дози, можна зменшити ризик токсичності, а також зменшити витрати на терапію в непотрібних дозах 1,2 .

Який час найбільш підходящий для вимірювання антимікробних рівнів?

Традиційно рекомендується визначати рівні після введення дози (пік), базальна або попередня доза, також звана долиною (корито), а в ідеалі - в стійкому стані (стаціонарний стан). Ситуація рівноваги досягається приблизно в той час, який відповідає 5 періодам напіввиведення досліджуваного антимікробного препарату. Саме однією з частих помилок у клінічній практиці є визначення рівнів у плазмі до досягнення цього стійкого стану, що може призвести до непотрібних коригувань.

серйозні або навіть небезпечні в дозах протимікробних препаратів. Зокрема, ці визначення зазвичай слід проводити після третьої дози протимікробного препарату, яка зазвичай відповідає стаціонарний стан. Рівні плазми слід повторювати лише у випадку зміни дози та/або зміни функції нирок 1,2 .

Які антимікробні засоби слід контролювати за рівнями плазми крові?

Рекомендується визначення рівня аміноглікозидів та ванкоміцину в плазмі крові. У випадку аміноглікозидів, рівні пік більше 5 мкг/мл гентаміцину або більше 20 мкг/мл амікацину пов’язані з кращими результатами при бактеріємії завдяки грамнегативним паличкам. З іншого боку, високі базальні концентрації збільшують ризик нефро- та ототоксичності.

Що стосується ванкоміцину, існує чіткий взаємозв'язок між рівнем плазмового коефіцієнта на MIC та ефективністю. Також рівні пік більше 40-50 мкг/мл корелює з підвищеним ризиком ототоксичності.

Вимірювання рівня плазми не є виправданим у протимікробних препаратів з широким запасом міцності, таких як ß-лактамні агенти 1,2 .

Зокрема, завжди слід вимірювати рівні у плазмі крові у пацієнтів з важкими інфекціями та/або високим ризиком токсичності. Це трапляється у пацієнтів з бактеріємією., шок септичні, літні, носії раніше існуючої ниркової недостатності, носії цукрового діабету та ін.

Рівні аміноглікозидів у плазмі крові

Аміноглікозиди є бактерицидними протимікробними препаратами, що залежать від концентрації активності та пост-антибіотичного ефекту. Вони є синергічними в поєднанні з ß-лактамами та глікопептидами Ентерокок Y Стафілококк. Вони мають низьку розчинність у жирах та зв’язування з білками (10%), короткий період напіввиведення та виводяться у незміненому вигляді через нирки. Ендоцитоз транспортується в проксимальні канальцеві ниркові клітини та клітини внутрішнього вуха (вушну раковину та тамбур).

Найбільш поширеними токсичними речовинами є нефротоксичність (5-25%) та кохлеарна (3-14%) та вестибулярна (4-6%) ототоксичність. Факторами ризику нефротоксичності є такі, що залежать від пацієнта, такі як похилий вік, вже існуюча ниркова недостатність, виснаження об'єму, гіпотонія, дисфункція печінки та ті, що залежать від аміноглікозиду, як нещодавнє лікування аміноглікозидами, високі дози, тривалість більше 3 днів та введення через часті інтервали. Чим більша площа під кривою часової концентрації, тим більший ризик токсичності (Малюнок 4) 3,4 .

Визначення рівнів у плазмі крові:

  • Багаторазові добові дози:
    - Пік: Через 30 хвилин після закінчення інфузії. Бажані рівні: 4-10 мкг/мл (гентаміцин, тобра-міцин), 15-30 мкг/мл (амікацин).
    - Базальний: перед наступною дозою. Бажані рівні: 1-2 мкг/мл (гентаміцин, тобра-міцин), 5-10 мкг/мл (амікацин).
  • Разова доза: Тільки базальна. Це можна визначити о 18:00 (неможливо виявити) або за нормограмою 4 .

Рівні ванкоміцину в плазмі

Ванкоміцин є протимікробним засобом із сімейства глікопептидів, бактерицидним, із активністю, що залежить від часу. На початку використання він містив щонайменше 30% невідомої речовини, яка сприяла побічним ефектам (червоношкірий або синдром червоної шиї, анафілактоїдні реакції, гіпотонія, зупинка серця). В даний час ці реакції набагато рідше. Він виводиться шляхом клубочкової фільтрації (від 80 до 90%) і не діалізується 5 .

Найпоширенішими побічними реакціями є гіперчутливість (5%), нефротоксичність (рідко), оборотна кохлеарна ототоксичність та нейтропенія.

Визначення рівнів у плазмі крові:

- Пік: 3Через 0 хвилин після закінчення інфузії. Бажані рівні: 25-35 мкг/мл
- Базальний: перед наступною дозою. Бажані рівні: 5-10 мкг/мл

Немає чітких доказів, що обґрунтовують визначення концентрацій пік. Karam та ін. 6 порівняли 2 групи контрольованих пацієнтів з мінімальними рівнями та пік щодо тих, хто отримував дози, розраховані відповідно до нормограми, і лише через мінімальне визначення після 5-го дня терапії (n: 120 у кожній групі). Не було різниці у тривалості лікування, відсотку лікування, поліпшенні,

відмова, викорінення або нефротоксичність. Пацієнти з групи нормограм використовували менше ванкоміцину, мали меншу зміну дози та меншу вартість лікування.

З іншого боку, Сондерс 7 показав, що у 165 спарених визначеннях (пік та корито), мінімальні рівні менше 15 мкг/мл ніколи не асоціювались із рівнями пік більше 40 мкг/мл. Kralovicova et al 8 підтвердили ці дані у хворих на нейтропенічний рак.

Рекомендується визначати рівні таких антимікробних препаратів:

  • Аміноглікозиди: у щоденних адміністраціях кілька рівнів пік і долини. В окремих адміністраціях рівень долини згідно з нормограмою.
  • Ванкоміцин: лише мінімальний рівень у стійкому стані та повторювати лише у разі зміни функції нирок.

1.- Amsden G W, Ballow C H, Bertino J S. Фармакокінетика та фармакодинаміка протиінфекційних засобів. У "Принципах і практиці інфекційних хвороб" Манделла, Дугласа і Беннета. Mandell G L, Bennett J E, Dolin R, ред. П’яте видання 2000. Черчілль Лівінгстон, Філадельфія, с. 253-61. [Посилання]

2.- Essen M T, Kaye D. Принципи відбору та використання антибактеріальних засобів. Inf Dis Clin North Am 2000; 14: 265-79. [Посилання]

3.- Гілберт Д. Н. Аміноглікозиди. У Манделла, Принципи та практика інфекційних хвороб Дугласа та Беннета. Mandell G L, Bennett J E, Dolin R, ред. П’яте видання 2000. Черчілль Лівінгстон, Філадельфія, с. 307-36. [Посилання]

4.- Fisman D N, Kaye K M. Дозування аміноглікозидних антибіотиків один раз на день. Inf Dis Clin North Am 2000; 14: 475-87. [Посилання]

5. - Fekety R. Vancomycin, Teicoplanin, and Streptogramins: Quinupristin and Dalfopristin in Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell G L, Bennett J E, Dolin R, ред. П’яте видання 2000. Черчілль Лівінгстон, Філадельфія, с. 382-92. [Посилання]

6. - Karam C M, McKinnon P S, Neuhauser M M, Rybak M J. Оцінка результатів мінімізації моніторингу ванкоміцину та коригування дозування. Pharmacother 1999; 19: 257-66. [Посилання]

7.- Сондерс Н Дж. Чому слід контролювати пікові концентрації ванкоміцину?. Lancet 1994; 344: 1748-50. [Посилання]

8.- КральОвікова К, Спанік С, Халко Й та ін. Чи прогнозують сироваткові рівні ванкоміцину невдачі у терапії ванкоміцином або нефротоксичність у хворих на рак? J Chemother 1997; 9 (6): 420-6. [Посилання]

Листування:
Карлос Перес Кортес
Електронна адреса: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернанда Морін # 488, 2 поверх, Провіденсія

Телефон/факс: (56-2) 23413539


[email protected]