Коли пацієнти втрачають вагу за допомогою дієти, управління поведінкою та фізичних вправ як лікування, як монотерапії, так і в поєднанні, рецидиви є загальними. Результати 5-річного лікування вказують на те, що наприкінці терапії менше 10% пацієнтів підтримували втрату ваги. З цієї причини для покращення віддалених результатів було необхідно додати ліки до лікування.
Необхідно пам'ятати, що зменшення щонайменше на 10% початкової ваги у пацієнтів з ІМТ менше 40 кг/м2 вважається успішним при лікуванні ожиріння. Є дослідження, які вказують на те, що втрата ваги, яка перевищує 10% від початкової ваги, важко підтримувати в довгостроковій перспективі, оскільки агресивна втрата ваги з часом має високий рівень відмов. Було б помилкою робити вигляд, що кожен пацієнт із ожирінням досягає ідеальної ваги.
Вживання наркотиків при ожирінні
Аноректичні препарати
Основні аноректичні засоби та їх потенційні протипоказання наведені в таблицях 1 та 2.
| Таблиця 1. Аноректичні препарати | |||
| Родова назва | Схема DEA * | Максимальні добові дози | |
| Норадренергічні засоби | Бенфетамін | III | 150 мг |
| Фендиметразим | III | 210 мг | |
| Діетилпропіон | IV | 75 мг | |
| Фентермін | IV | 37,5 мг | |
| Мазиндол | IV | 3 мг | |
| Фенілпропаноламін | Позабіржові | 75 мг | |
| Серотонінергічні засоби | Фенфлурамін | IV | 120 мг |
| Дексфенфлурамін | IV | 30 мг | |
| Флуоксетин | 60 мг | ||
| Ефедрин/кофеїн | 60/600 мг | ||
| * DEA: Агентство з боротьби з наркотиками (США). | |||
| Таблиця 2 Потенційні протипоказання до застосування аноректичних препаратів |
| - ІМТ 60 років |
| - Вагітність або лактація (абсолютно протипоказані) |
| - Часте вживання інших аноректичних засобів |
| - Неконтрольована гіпертензія (систолічна> 165 або діастолічна> 100 мм рт. Ст.) |
| - Неконтрольована хвороба серця |
| - Неконтрольована глаукома |
| - Ниркова або печінкова недостатність |
| - Історія зловживання наркотиками |
| - Часте використання антидепресантів (літій, флуоксетин, інгібітори МАО) |
| - Маніакально-депресивна хвороба або важка депресія в анамнезі |
| - Легенева гіпертензія |
| - Загальний наркоз за останні 2 тижні |
Катехоламінові анорексианти.
Серотонінергічні анорексианти
Фенфлурамін та дексфенфлурамін посилюють вивільнення нейромедіатора серотоніну з клітин мозку, а також пригнічують його зворотне захоплення. Вони діють на гіпоталамус, зменшуючи споживання їжі, стимулюючи насичення. Фенфлурамін - це рацемічна суміш, і, здається, форма декстро (дексфенфлурамін) є активною формою придушення апетиту.
Побічні ефекти відрізняються від побічних ефектів норадренергічних препаратів, у деяких випадках спостерігається діарея та посилення дефекації. Дексфенфлурамін може спричинити сонливість, яка з часом зникає, і симптоми депресії також були пов’язані, особливо якщо її різко зупинити.
Є два ускладнення, які викликають занепокоєння. Перший полягає в тому, що його застосування було пов’язане з первинною легеневою гіпертензією (один випадок на мільйон пролікованих пацієнтів), що може бути оборотним. Другий - це потенційна нейротоксичність дексфенфлураміну, яка була продемонстрована у мавп та щурів із застосуванням високих доз (5 та 10 мг/кг), не повідомлялося про менші дози, які все ще були вищими, ніж їх еквівалент у людей.
Флуоксетин.
Розроблений для лікування депресії, він блокує зворотне захоплення серотоніну. Незважаючи на те, що FDA не приймає показання до втрати ваги, за 6 місяців лікування було продемонстровано значну втрату ваги у дозі 60 мг/день порівняно з плацебо. Однак спостерігалося відновлення втраченої ваги в підгрупі пацієнтів, незважаючи на підтримку ліків, тому це здавалося б корисним лише для деяких людей. Флуоксетин представляється безпечним препаратом, прийнятним для тривалого використання при лікуванні ожиріння, хоча він буде протипоказаний пацієнтам з маніакально-депресивним синдромом.
Комбінована лікарська терапія.
У 1992 році Вайнтрауб продемонстрував, що комбіновані препарати фенфлураміну та фентерміну мають фармакологічні та клінічні переваги. Поєднання має менше побічних ефектів, оскільки вони протилежні: фентермін, як правило, викликає безсоння та запори, тоді як фенфлурамін викликає сонливість і посилене спорожнення кишечника. У дослідженні використовували 60 мг фенфлураміну та 15 мг фентерміну на добу, і спостерігалася втрата ваги на 14 кг за 6 місяців порівняно з 6 кг у групі плацебо. Побічні ефекти були більш поширеними протягом перших 4-6 тижнів, а потім зменшувались. Усі пацієнти отримували харчову освіту, поведінкове лікування та рекомендації щодо фізичних вправ. Під час 3,5-річного спостереження безперервної комбінованої терапії пацієнтам вдалося зберегти втрату ваги, чого не спостерігається при припиненні лікування.
Термогенні препарати
Відомо, що симпатична нервова система відіграє важливу роль у регулюванні споживання енергії та витрат енергії. Отже, симпатичний пропонує можливість подвійного терапевтичного втручання, спрямованого на схуднення у пацієнтів із ожирінням. Відмінності в термогенній реакції на їжу можна пояснити різною здатністю активувати симпатичну надниркову систему. Низькі витрати енергії є проявом генетично обумовленої схильності до ожиріння, яка може бути зумовлена низькою симпатичною активністю.
Фармакологічна стимуляція симпатичної системи, яка знижує апетит і збільшує енергетичні витрати, може відбуватися за допомогою стимуляції підтипів рецепторів бета-1, 2 і 3. Під час хронічного лікування може переважати ефект, опосередкований бета-3, через явище зниження регуляції рецептори бета-1 та 2.
Ефедрин-кофеїн.
Ефедрин зменшує жирові відкладення за рахунок зменшення апетиту та стимулювання енергетичних витрат та окислення жиру. Цей ефект опосередковується адренергічними рецепторами бета-1, 2 і 3. Кофеїн посилює термогенний ефект, що виробляється ефедрином.
Ця комбінація була вивчена Аструпом у групі пацієнтів, які, як було показано, втрачають значно більше ваги, ніж плацебо, або ефедрин, або лише кофеїн. Комбінація зупиняє антигіпертензивний ефект втрати ваги, спричиненого дієтою, але цей ефект є тимчасовим. Після восьми тижнів лікування зниження артеріального тиску однаково в групах, які отримували лікування та плацебо. Ця комбінація запобігає падінню холестерину ЛПВЩ, пов’язаному із втратою ваги. Здається, ця комбінація має ефект ожиріння протягом шестимісячного лікування та може запобігти рецидиву (6-12 місяців). Необхідно проводити дослідження з більш тривалим спостереженням.
Бета-3 адренергічні препарати
Наркотики в розробці
Сибутрамін
Це новий фармакологічний засіб, який своїм ефектом зобов’язаний двом метаболітам - одному, який інгібує зворотне захоплення серотоніну, а іншому - інгібуючому зворотне захоплення норадреналіну і може мати подібні переваги порівняно з комбінованим лікуванням. Втрата ваги була продемонстрована в залежності від дози через зменшення споживання їжі за рахунок збільшення ситості та збільшення витрат енергії за рахунок посиленого термогенезу.
Оптимальна доза становить 10 або 15 мг один раз на день. Спостерігалось покращення ліпідного профілю та контролю рівня глікемії у пацієнтів. Побічними ефектами були запор, сухість у роті, безсоння та анорексія. Це також пов’язано з незначним підвищенням артеріального тиску та частоти серцевих скорочень, що добре переносилось при дослідженні доз.
Лептин.
Орлістат.
Це інгібітор панкреатичної ліпази, який зменшує гідроліз тригліцеридів у кишечнику та всмоктування жиру. Існує занепокоєння щодо зменшення всмоктування жиророзчинних вітамінів та шлунково-кишкових симптомів, спричинених вживанням цього типу препаратів.
Інші досліджувані препарати.
а) Інгібітори спорожнення шлунка: хлороцитрат, CCK.
б) Блокатори перетравлення вуглеводів: акарбоза, АТ - 128
в) Блокувальник перетравлення ліпідів: тетрагідроліпстатин
г) Стимулятор окислення ліпідів: RO 220654
д) Термогеніка: B-агоністи BRL 26380A
Висновки
Важливо повідомити населенню, що магічного лікування ожиріння не існує, і з цієї причини слід говорити про три категорії наркотиків:
1) ті, що дійсно ефективні для лікування ожиріння, з достатньою кількістю наукових досліджень, що підтверджують їх використання;
2) ті, які не працюють, оскільки до цього часу не було продемонстровано сприятливого ефекту (похідні хрому, місцеве застосування інфрачервоних променів, місцеве застосування різних видів гелю та трав, серед інших);
3) ті, які є шкідливими для людини і використання яких заборонено через їх побічні ефекти (амфетаміни).
З іншого боку, необхідно враховувати, що існує низка перешкод для вживання наркотиків при ожирінні:
1) Громадське та професійне сприйняття того, що ожиріння є розладом через відсутність сили волі.
2) Помилкове переконання, що відновлення ваги після припинення прийому препарату вказує на відмову препарату (очікується, що препарат вилікує ожиріння).
3) Відсутність довгострокових контрольованих досліджень
4) Нереалістичні цілі лікування (наприклад, мета на ідеальну вагу).
Ожиріння - це хронічне захворювання з серйозними, але уникнутими наслідками, що обумовлює необхідність відповідного довгострокового лікування. Фармакотерапія відіграє важливу роль у підтримці втрати ваги, хоча вона повинна бути частиною комплексного лікування.
В даний час вивчаються препарати з невеликою кількістю побічних ефектів та з різними механізмами дії, які можуть в довгостроковій перспективі покращити результати лікування ожиріння. Правильний підбір препарату та ретельне подальше спостереження важливі для остаточного успіху такого лікування.
Вибрані посилання
2) Шпіц А., Хеймсфілд С., Бланк Р. Медикаментозна терапія ожиріння: клінічні міркування. Ендокринна практика 1995; 1: 274-279.
3) Брей Г. Використання та зловживання препаратами, що пригнічують апетит, при лікуванні ожиріння. Аннали внутрішньої медицини 1993; 119: 707-714.
4) Комітет з питань харчування медичного товариства штату Массачусетс. Лікування ожиріння з використанням медикаментозної терапії. Біла книга 17 квітня 1996 р.
5) Консидайн Р., Сінья М., Хейман Л., Кріангрімас А., Стівенс Т., Найс М., Оганнесіан Дж., Марко К., Маккі Л., Бауер Т та Каро Дж. Концентрація імунореактивної сироватки - лептину в нормальний - вага і ожиріння людини. N. Engl J. Med 1996; 334: 242-5.