Харджіт К. Богол

1 Від: Відділ гастроентерології, гепатології та харчування, Відділ внутрішніх хвороб, Медичний факультет Університету Вірджинії Співдружності, Річмонд, штат Вірджинія, США,

Арун Дж. Саньял

1 Від: Відділ гастроентерології, гепатології та харчування, Відділ внутрішніх хвороб, Медичний факультет Університету Вірджинії Співдружності, Річмонд, штат Вірджинія, США,

Перегляньте відеопрезентацію цієї статті

Цироз призводить до ряду ускладнень, пов’язаних з портальною гіпертензією, включаючи печінкову енцефалопатію (ВЕ), варикозне розширення вен та асцит. Раніше хірургія використовувалась для портальної декомпресії, але такий підхід представляє значні ризики. В даний час кращою є мінімально інвазивна процедура, яка передбачає встановлення стента для створення внутрішньопечінкового трансгугулярного портосистемного шунту (TIPS).

Процедура ПОРАДИ

Стент встановлюють за допомогою інтервенційної рентгенології, використовуючи асептичну техніку та з усвідомленою седацією. Голка катетера вводиться через праву внутрішню яремну вену в печінкову вену, і зв'язок створюється у внутрішньопечінковій частині ворітної вени. Потім печінковий тракт розширюють і зберігають патент, вводячи металевий стент. На малюнку Рисунок 1 1 ви можете побачити, як створюється ПОРАДА 1. Технічною метою цієї процедури є зменшення градієнта печінкового венозного тиску нижче 12 мм рт. Ст., Якщо немає клінічно значущої енцефалопатії, і в цьому випадку слід застосовувати клінічне судження 2 .

ворітної вени

Відбір пацієнтів

При розгляді ТІПС слід враховувати індивідуальні фактори кожного пацієнта та їх клінічну ситуацію. Таблиця Таблиця1 1 узагальнює абсолютні та відносні протипоказання TIPS 2. Для оцінки функції печінки та нирок у пацієнтів необхідний базовий аналіз крові 2. Підвищений рівень білірубіну може призвести до поганих результатів після ПОРАДИ 3. Шкала MELD була встановлена ​​для оцінки смертності через 3 місяці після проведення ТІПС. Немає абсолютного балу MELD, вище якого TIPS неможливі, але із збільшенням балу смертність зростає 4. Слід проводити оцінку серцево-судинної системи у пацієнтів, анамнез яких вказує на можливість серцевих захворювань, оскільки ПОРАДА збільшує наповнювальний об'єм серця 2. Стент TIPS безпосередньо відводить кров від портальної циркуляції до печінкової вени, збільшуючи шанс на ВІН. Загалом, слід ретельно оцінити показання до ТІПС, якщо у пацієнта є ВІН в анамнезі.

Таблиця 1

Абсолютні та відносні протипоказання TIPS

Абсолютні протипоказання Відносні протипоказання
Хронічна серцева недостатністьINR> 5
Тяжка легенева гіпертензіяКількість тромбоцитів 3
Множинні кісти печінкиЛегка гіпертензія середнього ступеня
Неконтрольоване системне зараження; сепсисТромбоз ворітної вени
Нелікована жовчна непрохідність

Показання до ПОРАД

В даний час прийнятими показаннями до ТІПС є: пацієнти, у яких медикаментозна терапія для запобігання повторному кровотечі варикозного розширення вен не дала результату, або у випадках гострої та рефрактерної варикозної кровотечі, та лікування асциту, стійкого до лікування.

Варикозна вена

Вогнетривкий асцит

Інші способи застосування ПОРАД при лікуванні портальної гіпертензії

TIPS застосовувався для лікування інших ускладнень портальної гіпертензії, включаючи печінковий гідроторакс, 19 гепаторенальний синдром, 20 та тромбоз ворітної вени. 21; однак ці показання не є загальновизнаними і не були оцінені в ретельно проведених рандомізованих контрольованих дослідженнях.

Ускладнення

Ускладнення TIPS можуть бути пов’язані з технікою чи портосистемними шунтами, або вони можуть бути поодинокими ускладненнями.

Ускладнення, пов'язані з технікою або стентом

Ускладненнями, які можуть виникнути під час встановлення стента, є: випадкова пункція сонної артерії, серцева аритмія, гепатобіліарний свищ, пункція капсули або міграція стента. Періопераційна інфекція може проявлятися у вигляді бактеріємії або інфекції стента, яка відома як ендотипсит 23. Перед процедурою рекомендуються профілактичні антибіотики 24. Одним із описаних ускладнень є індукований ТІПС гемоліз. Ще одним основним ускладненням є оклюзія стента; Хоча поява покритих стентів зуміло зменшити частоту оклюзії, це ускладнення все ще продовжує проявлятися.

Ускладнення, пов'язані з портосистемними шунтами

HD є основним ускладненням ПОРАД 25. Факторами ризику є повторювані ВІН до ПОРАД, вік та порушення функції печінки 25, 26. Не показано, що профілактичне введення лактитолу або рифаксиміну зменшує частоту ВІН після ПОРАД 27. У ВІН після ТІПС слід застосовувати стандартне лікування ВІН. У разі повторних ВІН, які не реагують на стандартне лікування, може знадобитися перегляд шунта, щоб зменшити його діаметр або навіть закупорити його 25 .

Калькування

Немає вказівок щодо частоти зображень, щоб стент TIPS був патентованим. Однак допплерівське ультразвукове дослідження прийнято спочатку через 3 місяці, а потім кожні 6 місяців для оцінки прохідності шунта. Можливо, знадобиться переглянути шунт, якщо повторно з’являться ускладнення, які колись рекомендували ПОРАДИ, такі як варикозне розширення вен або асцит. Шунтовий тромбоз може також знадобитися у пацієнтів з резистентною до медикаментозної терапії після ТІПС HD.

Резюме

ПОРАДИ використовувались для лікування ускладнень медично стійкої портальної гіпертензії, включаючи випадки варикозу та рефрактерного асциту. З введенням критих стентів прохідність шунта покращилася порівняно з попередніми стентами, які не мали покриття. Перш ніж розглядати TIPS, лікар повинен оцінити придатність кожного пацієнта та зрозуміти можливі періопераційні та пов'язані зі стентами ускладнення TIPS. Після встановлення стента рекомендується регулярний контроль прохідності шунта.