Кардіологія сьогодні | Блог

недостатності

Ця стаття містить більше ніж 1 рік

Опубліковано: 28 червня 2017 | Кардіологія сьогодні Написав доктор Хосе Абелан Уерта

Спостережне дослідження, в якому автори порівняли частоту серцевої недостатності (СН) у пацієнтів із ожирінням, які перенесли баріатричну операцію, з пацієнтами із ожирінням, які дотримувались інтенсивної програми дієти та фізичних вправ.

Різні дослідження повідомляли про зв’язок між ожирінням та частотою серцевої недостатності, хоча причинно-наслідковий зв’язок першого над другим є невизначеним. Автори висунули гіпотезу, що при ожирінні операція шлункового шунтування може бути пов'язана з меншою частотою серцевої недостатності порівняно з інтенсивним лікуванням дієтою та фізичними вправами.

На основі даних двох шведських національних реєстрів (Скандинавського реєстру хірургії ожиріння - державного, пацієнтів, які перенесли шлунковий шунтування - та бази даних Itrim Health - приватних, пацієнтів, які проходять інтенсивну програму дієти та фізичних вправ -), автори включали пацієнтів із ожирінням з індекс маси тіла від 30 до 49,9 кг/м2 без попередніх епізодів серцевої недостатності. Для оцінки схильності проводили відповідність як когортам, так і грубій точній відповідності на основі початкового індексу маси тіла та попередньо встановленої оцінки схильності - для аналізу даних. Вага, індекс маси тіла та інші можливі незрозумілі наслідки були однакові в обох групах. Зв'язок типу лікування із частотою серцевої недостатності вивчали за допомогою регресії Кокса.

25 804 пацієнти з шлунковим шунтуванням втратили в середньому на 18,8 кг більше після одного року спостереження, ніж 13 701 пацієнт з дієтичним лікуванням та фізичними вправами. Через два роки різниця становила 22,6 кг більше втрати ваги на користь групи, яка перенесла операцію. Протягом медіани 4,1 року (діапазон 0,0-9,0 років) у пацієнтів із шлунковим шунтуванням частота серцевої недостатності нижча, ніж у пацієнтів, які отримували дієту (коефіцієнт ризику 0,54; 95% довірчий інтервал 0,36 -0,82). При аналізі всієї вибірки разом, втрата 10 кг за 1 рік спостереження була пов'язана зі зменшенням ризику на 0,77 для епізоду серцевої недостатності (95% довірчий інтервал 0,60-0,97). Результати виявились послідовними після різних коригувань моделі (аналіз чутливості).

Автори роблять висновок, що у вибірці пацієнтів із ожирінням шлункове шунтування було пов’язане із відносним зниженням ризику серцевої недостатності майже до половини порівняно з інтенсивною модифікацією способу життя у цих двох основних шведських когортах. Вони також зазначають, що в глобальному аналізі всієї вибірки більша втрата ваги поступово була пов'язана з меншою частотою серцевої недостатності.

Коментар

Існує багато суперечок щодо ролі ожиріння у розвитку серцевої недостатності. Хоча деякі дослідження показали його зв'язок, було б дуже цікаво дізнатись, чи ожиріння є причиною патології (а отже, і предиктором) серцевої недостатності.

Це спостережне дослідження виявило, що за даними 39 505 пацієнтів із ожирінням з двох великих когорт та медіаном спостереження 4,1 року операція шунтування шлунка була пов'язана зі зниженням частоти серцевої недостатності майже на 50% порівняно із завершенням програма інтенсивного харчування та модифікації способу життя.

Є кілька конотацій, які слід врахувати в цьому відношенні. Найголовніше вже зазначається авторами, а саме те, що втрата ваги через два роки після початку лікування була більшою в групі, яка перенесла баріатричну операцію (в середньому 22,6 кг). Більше того, частота серцевої недостатності не відрізнялася між когортами лікування, коли "модель втрати ваги протягом першого року" була включена в модель відповідності балів схильності. Вага втрати ваги аналізували на частоту серцевої недостатності у загальній вибірці. Було виявлено зворотне співвідношення доза-реакція між втраченою вагою та серцевою недостатністю, де втрата 10 кг на рік зменшила ймовірність розвитку серцевої недостатності до 0,77. Все це, мабуть, вказує на те, що ефект від операції може бути головним чином опосередкований більшою втратою ваги, досягнутою при шунтуванні шлунка.

З іншого боку, автори можуть похвалитися тими ж методологічними перевагами, які можна було б звинуватити в них. Незважаючи на відповідність обох когорт із ожирінням до відповідності балів схильності та проведення грубого точного узгодження при аналізі даних, пацієнтів отримували з реєстрів, де упередженість відбору є явним обмеженням. Доречно зауважити, що один із реєстрів належить до галузі охорони здоров’я (хірургія), тоді як інший належить до приватної сфери (дієта/фізичні вправи), з невід’ємними обмеженнями і де зібрані та проаналізовані змінні не всі бажані. Це важливо, тим більше, коли самі автори повідомляють, що початок лікування фібриляції передсердь під час спостереження та використання протидіабетичних та гіпотензивних препаратів протягом одного року спостереження також були предикторами серцевої недостатності. Прямий аналіз розвитку цих патологій та інших під час спостереження додав би цінну інформацію для інтерпретації результатів, але цих даних не було.

Дуже цікавим є аналіз, який проводять автори щодо потенційних механізмів, які можуть пояснити причинно-наслідковий зв’язок між ожирінням та серцевою недостатністю. Підкріплені результатами інших досліджень, вони висувають гіпотезу про порушення регуляції окислення β-жирних кислот, спричинене ожирінням, що спричиняє дисфункцію кардіоміоцитів, апоптоз та фіброз міокарда, що також було виявлено зворотним із втратою ваги у модельних тварин.

Таким чином, очевидно, що бажані нові дослідження, які б розглядали цю проблему з іншої точки зору: втрата ваги чи ні та її взаємозв'язок із частотою серцевої недостатності, а також аналіз відповідних факторів під час спостереження.

Таким чином, це цікаве дослідження, яке підтверджує існування причинно-наслідкового зв’язку між ожирінням та розвитком серцевої недостатності, оскільки воно передбачає, що ефективна втрата ваги здатна істотно знизити ризик розвитку серцевої недостатності. Незважаючи на згадані обмеження, актуальність висновків очевидна в рамках нашої повсякденної клінічної практики, де ожиріння є справжньою проблемою, а серцева недостатність стає основною причиною госпіталізації людей старше 65 років.

Довідково

  • Йохан Сундстрем, Густаф Брузе, Йохан Оттоссон, Клод Маркус, Інгмар Неслунд, Мартін Неовіус.
  • Тираж 2017; 135 (17): 1577-1585.