ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ

Загальний наркоз у пацієнта з патологічним ожирінням

Загальна анестезія у пацієнта з патологічним ожирінням

Милосердя дель Кармен Гарсія Діас 1, Сусана Матос Гарсія 2, Хорхе Мішель Родрігес Пупо 3, Елой Е. Вердесія Сільва 4

1. Ступінь магістра в галузі надзвичайних ситуацій. Спеціаліст першого ступеня з анестезіології та реанімації. Помічник Ленінська лікарня Володимира Ілліча. Ольгін. Куба.
2. Спеціаліст І ступеня з комплексної загальної медицини. Інструктор. Ленінська лікарня Володимира Ілліча. Ольгін. Куба.
3. Спеціаліст першого ступеня з неврології. Інструктор. Загальна лікарня університету імені Леніна імені Володимира Ілліча. Ольгін. Куба.
4. Ступінь магістра з комплексної допомоги жінкам. Спеціаліст першого ступеня з гінекології та акушерства. Помічник Загальна лікарня університету імені Леніна імені Володимира Ілліча. Ольгін. Куба.

АНОТАЦІЯ

Хворобливе ожиріння представляє підвищений ризик захворюваності та смертності від анестезії. Був представлений 65-річний пацієнт із патологічним ожирінням, асоційованим з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом, який прибув до реанімаційного відділення лікарні імені Леніна з гострою кардіореспіраторною недостатністю і знаходився на тривалій вентиляції. Через два місяці із септичним ешарсом у крижовій області його перевели до хірургічного кабінету, де після лікування щоденними лікуваннями протягом 30 днів його оголосили про закриття та ремонт постраждалого регіону. При передопераційній оцінці анестетиків він отримав компенсацію за основні захворювання з масою тіла 200 кілограмів, і при оцінці дихальних шляхів він малланпаті III ступеня з короткою шиєю і трахеостомічним рубцем та фізичний статус ASA IV згідно з Класифікацією Американське товариство анестезії. Були створені умови для складної інтубації, прикріплені два хірургічні столи, він був попередньо продуманий, і його помістили в лівий бічний пролежень з обертанням стовбура лежачи на спині для сприяння вентиляційній механіці та доступу до дихальних шляхів. Періопераційних ускладнень не було.

Ключові слова: хворобливе ожиріння, загальний наркоз, важкі дихальні шляхи.

АНОТАЦІЯ

Хворобливе ожиріння характеризується анестетичним ризиком збільшення захворюваності та смертності. У цій роботі було представлено 65-річного пацієнта з патологічним ожирінням, асоційованим з гіпертонією та цукровим діабетом, який потрапив до реанімаційного відділення Ленінської лікарні з гострою серцево-дихальною недостатністю та тривалою вентиляцією. Через два місяці із септичним ешарсом у крижовій області пацієнта перевели в хірургічне відділення, де після щоденного лікування протягом 30 днів пацієнта оголосили про закриття та ремонт ураженої області. При передопераційному оцінюванні анестетика він отримав компенсацію за основні захворювання з фізичною вагою 200 кілограмів, а при оцінці дихальних шляхів він мав ступінь Малланпаті III з короткою шиєю і рубцем від трахеостомії та фізичний стан ASA IV за американською Класифікація Товариства анестезії (ASA). Були створені умови для складної інтубації, були об’єднані два хірургічні столи, і він був попередньо оброблений і поміщений у ліве бічне положення із супінальним обертанням тулуба, щоб сприяти вентиляційній механіці та доступу до дихальних шляхів. Процедури анестезії були зроблені належним чином. Періопераційних ускладнень не було.

Ключові слова: хворобливе ожиріння, загальний наркоз, важкі дихальні шляхи.

ВСТУП

Ожиріння - це "хвороба цивілізації", яка впливає на здоров'я або добробут мільйонів людей. Його етіологія частково зрозуміла, хоча вирішальний внесок генетичного компонента (гени ожиріння), пов’язаного з факторами навколишнього середовища, такими як висококалорійна дієта та низька фізична активність, схоже, підтверджується. .

Хворобливе ожиріння характеризується підвищеним ризиком смертності та захворюваності, особливо серцево-судинної, низкою серйозних соціально-економічних та психосоціальних наслідків, а також відмовою нехірургічних методів підтримувати втрату ваги протягом п’яти років і більше 2. 3. У цих пацієнтів хірургічне втручання пропонується як єдина життєздатна альтернатива лікування, поки інші профілактичні або лікувальні заходи не стануть ефективними в майбутньому для зменшення поширеності цього стану 3 .

Незважаючи на різні інформаційні програми, пов'язані зі здоров'ям та харчовими звичками, значний відсоток пацієнтів страждає ожирінням. Вказується на захворюваність 33% ожирінням північноамериканців, 5% страждають ожирінням із смертністю в 3,9 рази більше, ніж страждають ожирінням 4. Частка захворюваності на ожиріння втричі вища серед жінок та вища у нижчих соціально-економічних та освітніх статусах. В інших розвинутих країнах поширеність захворюваності на ожиріння, здається, нижча 5 .

Індекс маси тіла (ІМТ) дає оцінку ступеня надмірної ваги. Кореляція індексу маси тіла з масою тіла, що визначається щільністю тіла, становить від 0,7 до 0,8. Багато звітів свідчать, що збільшення ідеальної ваги на 20% пов'язане з вищою смертністю, таким чином деякі автори вважають 6:

Ожиріння = 20%> ідеальна вага (або ІМТ> 28)

Хворобливе ожиріння = 2 х ідеальної ваги (або ІМТ> 35)

Лікування пацієнтів із ожирінням, які страждають критичним ожирінням, є значною проблемою для анестезіолога сьогодні, 7-9 .

ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ

Пацієнту чоловічої статі 65 років із патологічним ожирінням, асоційованим з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом, який прибув до гвардійського корпусу з гострою кардіореспіраторною недостатністю, необхідно було встановити штучне дихання, тому він потрапив у відділення інтенсивної терапії (ІР), де було виявлено бронхопневмонію позалікарняну. У відділенні інтенсивної терапії їй підтримували тривалу ШВЛ. На п’ятий день ендотрахеальну інтубацію замінили трахеостомією. У цей період у неї розвинулася поміркована гіпоксемія та респіраторний ацидоз, який вирішився шляхом варіації вентиляційних параметрів. Через два місяці він був переведений до хірургічного кабінету із септичним ескардом (40 х 30 см) у крижовій області, де після лікування щоденним лікуванням протягом 30 днів був оголошений про закриття та ремонт ураженої області (рис. 1).

ожирінням

У передопераційній оцінці було помічено, що він отримав компенсацію за основні захворювання з масою тіла 200 кг, і при оцінці дихальних шляхів він маланпатію III ступеня з короткою шиєю і трахеостомічним рубцем (рис. 2) та фізичним станом ASA IV згідно з Класифікацією Американського товариства анестезії (ASA). Створено умови для складної інтубації, об’єднано два хірургічні столи (пацієнт займав усі розміри обох), він був попередньо оброблений метоклопрамідом (1 внутрішньовенний флакон), ранітидином (1 флакон 150 мг внутрішньовенно) + мідазоланом (15 мг внутрішньовенно ) + атенолол (10 мг) для зменшення реакції симпатичного пресора.

Потім його помістили в лівий бічний пролежень з поворотом стовбура на спині, щоб сприяти вентиляційній механіці та доступу до дихальних шляхів. Індукцію анестетиків розпочали з тіопенталу з 5 мг/кг маси тіла з подальшим введенням сукцинілхоліну з 1 мг/кг маси тіла; Підтримувалась вентиляція маскою зі 100% киснем, інтубація проводилась перед атомізацією спреєм лідокаїну, яка проводилася без технічних труднощів, і відбувається лише десатурація до часткового насичення киснем (SpO2) 90% (рис. 3).

Підтримку анестезії проводили киснем плюс 50% закису азоту відповідно, мідазолом 10 мг, фентанілом при 5 мікрограмах х кг маси тіла у початковій дозі, а потім третиною дози за потребою, а також векуронієм як міорелаксантом 0,08 міліграми х кг. Підтримує хорошу вентиляційну механіку та велику гемодинамічну стабільність, нормальний CO2, що закінчився, а також рівень газів та глюкози в крові у фізіологічних межах. Час хірургічного втручання становив 2 години 45 хвилин. Після закінчення операції ефекти мідазолу з флумаценілом були скасовані і введено 1 ампулу амінофіліну 250 мг у 5% крапельниці декстрози для поліпшення післяопераційного відновлення дихальної системи; вже маючи добру м’язову силу та повністю відновившись, було вирішено екстубувати його без періопераційних ускладнень.

ОБГОВОРЕННЯ

Лікування людей, що страждають ожирінням, є значним викликом для сучасного анестезіолога. Ви завжди повинні пам’ятати, що у цих пацієнтів відбуваються важливі патофізіологічні зміни, яких немає у пацієнтів, що не страждають ожирінням. У дихальній системі цих пацієнтів зазвичай спостерігаються зміни в дихальних м'язах, внутрішньогрудний та черевний тиск. Гіпоксемія з ціанозом та гіперкапнією виявляються при важкому ожирінні; з прогресивним зменшенням дихальної резервної здатності та відповідності легенів, що сприяє збільшенню дихальної роботи та частоти дихання. Синдром Піквіка - це термінальна фаза, пов’язана з важкістю, де спостерігається виражена гіповентиляція, а гіпоксемія викликає періоди сонливості 1-3 .

Крім того, спостерігаються зміни в серцево-судинній системі внаслідок збільшення маси тканини та споживання кисню при збільшенні серцевого викиду. Існує припущення, що останній можна подвоїти при наявності понад 100 кг ваги, оскільки частота серцевих скорочень залишається майже незмінною, це збільшення може бути спричинене збільшенням ударного об’єму. Також можуть бути системна та легенева гіпертензія, гіпертрофія лівого шлуночка та серцева недостатність 4-6 .

Іншим поширеним розладом у хворих із ожирінням пацієнтів є поява апное уві сні та схильність до розвитку цукрового діабету 2 типу 4. Анестезіолог повинен враховувати у цих пацієнтів основні елементи догляду від переведення їх в операційну, наближення периферичної венозної лінії, розміщення на хірургічному столі, розміри якого не завжди підходять для пацієнта (в даному випадку два хірургічні таблиці), приймаючи життєво важливі показники, такі як артеріальний тиск, який часто важче 6-7 .

Вони можуть бути попередньо призначені для антагоністів Н2, метоклопраміду та антацидів. Антихолінергічні засоби можна застосовувати, якщо потрібна інтубація в неспанному стані. Майже всі анестетики є жиророзчинними, такі як тіопентал, бензодіазепіни, фентаніл, леткі анестетики, що може продовжити період напіввиведення їх, а обсяг розподілу збільшується. Важливим є моніторинг, вимірювання концентрації СО2, що закінчився, та пульсоксиметрія, оскільки це пацієнти, схильні до гіпоксії та гіповентиляції. Електрокардіограми проводяться з метою виявлення ішемії, аритмій, гіпертрофії та рентгенівських знімків грудної клітки для визначення серцевого силуету та ділянки легеневих судин 6-8 .

Наближення до дихальних шляхів може бути важким, перед тим, як проводити процедури під загальним наркозом, слід забезпечити захист дихальних шляхів, а краща контрольована вентиляція з FiO2> 0,5. Рекомендується інтубація неспання перед розпиленням ротоглотки місцевим анестетиком (2% спрей лідокаїну) та спроба швидкої інтубації послідовності, якщо видно надгортанник або голосові зв’язки 9 .

Жир ускладнює локалізацію анатомічних структур, що керують анестезуючою технікою, тому для застосування регіональної анестезії необхідне використання нервового стимулятора для полегшення локалізації периферичних нервів; але у цього пацієнта загальну анестезію доводилось застосовувати через надзвичайні труднощі в мобілізації пацієнта, що не дозволяло використовувати спінальну анестезію 9 .

У післяопераційному періоді спостерігається збільшення смертності на 6,6% проти 2,7% у пацієнтів, які не страждають ожирінням. Слід підтримувати моніторинг за допомогою пульсоксиметрії, додаткового кисню та належного контролю болю, тому рекомендується знеболювання під контролем пацієнта. Екстубацію слід проводити, коли пацієнт відновив м’язову силу і прокинувся, намагаючись поставити його в напівсидяче положення 6-9 .

БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА

1. Mehta Y, Arora D, Vats M. Епідуральна аналгезія у кардіохірургічних пацієнтів високого ризику. HSR Proc Кардіоваск анестез для інтенсивної терапії. 2012 [цитоване 2014 11 січня]; 4 (1): 11–14. Доступно:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3484927/

2. Удомтеча Д. Методи обміну трубки дихальних шляхів у хворих із ожирінням. Анестезіол Res Pract. 2012 [цитоване 2014 18 січня]; 2012: 968642. Доступно за адресою: http://www.hindawi.com/journals/arp/2012/968642/

3. Гауда Гудра Б, Преет Мохінджер S, Пенюгонда LC, Спекк РМ, Сінья АС. Значно зменшені гіпоксемічні події у пацієнтів із патологічним ожирінням, які проходять шлунково-кишкову ендоскопію: предиктори та практичний ефект J Анестезіол Клін Фармаколь. 2014 [цитоване 2014 16 квіт.]; 30 (1): 71–77. Доступно за адресою: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3927297/

4. Singh S, Wirth KM, Phelps AL, Badve M, Shah TH, Sah N, et al. Розміщення епідурального катетера у породіль із патологічним ожирінням із застосуванням рівняння епідуральної глибини до ультразвукової візуалізації. НауковийСвітЖурнал. 2013 [цитоване 2014 15 січня]; 2013: 695209. Доступно за адресою: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3745990/

5. Fyneface Ogan S, Abam DS, Numbere C. Анестетичне лікування пацієнта з надмірно ожирінням для повної гістеректомії черевної порожнини: ще кілька уроків. Afr Health Sci.2012 (цитоване 2014, 5 січня); 12 (2): 181–185. Доступно за адресою: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3462542/

6. Давіла Е. Анестезія та супутні захворювання. Ожиріння. В кл .: Клінічна анестезіологія. Гавана: Ecimed; 2006.с.112-114.

7. Узман С, Топтас М, Янарал ТУ. Ателектаз правої верхньої частки після екстубації трахеї у хворого на ожиріння пацієнта. Am J Case Rep. 2012 [цитоване рішення від 16 січня 2014 року]; 13: 146-148. Доступно:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3616029/

8. Campos JH, Hallam EA, Ueda K. Ізоляція легенів у хворого на ожиріння пацієнта: порівняння лівої двосторонньої трубки трахеї з подвійним просвітом із блокувальником дроту Арндта. Br J Anaesth. 2012 [цитоване 2014 13 січня]; 109 (4): 630-635. Доступно за адресою: http://bja.oxfordjournals.org/content/109/4/630.long

9. Рануччі М., Баллотта А, Ла-Ровере М.Т., Кастельвеккіо С. Післяопераційна гіпоксія та тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії після кардіохірургії: парадокс недостатньої ваги? PLoS One.2014. [Доступ 12 квітня 2014]; 9 (4): 93992. Доступно за адресою: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3978074/

Отримано: 23 квітня 2014 року
Затверджено: 19 травня 2014 року

Магістр Мерсі дель Кармен Гарсія Діас. Ленінська лікарня Володимира Ілліча. Ольгін. Куба.
Електронна адреса: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons