гігантоклітинний артеріїт - це васкуліт, який зазвичай виникає у пацієнтів старше 60 років і може вражати майже всі судини тіла, хоча він має схильність до великих і середніх судин, особливо поверхневої скроневої артерії. Симптоми включають головний біль, болючість шкіри голови, кульгавість щелепи, міалгії типу ревматизму поліміалгії, анорексію, втрату ваги, тривалий гарячковий синдром і, нарешті, може статися гостра втрата зору. Як ознака, може бути скронева артерія, болюча до пальпації, вузликова і без пульсу.

захворювань

Найбільш поширеним очним проявом гігантськоклітинного артеріїту є ішемічна зорова нейропатія, яка відповідає інфаркту зорового нерва і спричиняє серйозне та незворотне зниження гостроти зору (рис. 1А). Крім того, у 10% пацієнтів спостерігається не емболічна оклюзія центральної артерії сітківки, що, в більшості випадків, також призводить до серйозного і незворотного зниження гостроти зору (рис. 1Б). Ще у 10% пацієнтів може спостерігатися окоруховий параліч, вторинний внаслідок компрометації судин живлення окорухових нервів; З них найбільш скомпрометованим є третій черепно-мозковий нерв із пальпебральним птозом, зовнішнім відхиленням очного яблука та зміною зіниць (рис. 1С). Тому у будь-якого пацієнта, який страждає від рухового паралічу, пов’язаного з головним болем, слід запідозрити цей діагноз.

Фігура 1. Залучення очей до гігантоклітинного артеріїту. ДО: ішемічна нейропатія зорового нерва; B: не емболічна оклюзія центральної артерії сітківки; C: окоруховий параліч

Діагноз гігантоклітинного артеріїту ставиться на основі історії хвороби та швидкості осідання (HSV), яка є дуже високою у цих пацієнтів, хоча вона може бути нормальною до 20% випадків, особливо коли вони перебувають на лікуванні не -стероїдні протизапальні препарати. У ангіографії сітківки є деякі характерні ознаки, і діагноз визначеності ставиться за допомогою біопсії скроневої артерії, яка покаже сегментарну участь цього захворювання та гранулематозну реакцію середнього шару або гігантських клітин. Захворювання може призвести до серйозної втрати гостроти зору, навіть повної сліпоти, оскільки друге око може бути скомпрометоване протягом годин або днів. Отже, це невідкладна медична допомога, яку потрібно негайно лікувати високими дозами кортикостероїдів, не чекаючи результату біопсії. Рекомендується застосовувати внутрішньовенні кортикостероїди протягом перших 48 годин, а потім перейти на пероральні кортикостероїди.

На ранніх стадіях здавлення зорового нерва це може здатися нормальним. УЗД та КТ є великою допомогою для діагностики та кількісної оцінки величини екзофтальму та залучення позаочної мускулатури (рис. 3).

Малюнок 2. Тиреоїдна офтальмопатія, класи 0, 1, 2 та 3

Малюнок 3. Офтальмопатія щитовидної залози, класи 4, 5 і 6. КТ дозволяє кількісно визначити екзофтальм та залучення позаочних м’язів

Лікування офтальмопатії щитовидної залози поділяється на дві фази, залежно від стадії розвитку, на якій вона виявляється. У застійній фазі, яка триває в середньому один-два роки, лікування спрямоване на полегшення симптомів та проблем рогівки, що компенсується застосуванням штучних сліз. Іншою метою цього етапу є збереження зору, і тому, коли у пацієнта спостерігається очний компроміс або травма зорового нерва, слід вказувати кортикостероїди, а коли це не вдається, слід застосовувати орбітальну променеву терапію або декомпресивну хірургію. У рубцевій фазі тиреоїдної офтальмопатії зміни століття, м’язів та очниці повинні бути виправлені хірургічним шляхом для модифікації екзофтальму, який може залишитися в результаті гострої картини захворювання.

міастенія є міопатією, яка може виникнути в будь-якому віці і спричинена аутоімунним розладом, який впливає на рецептори ацетилхоліну та викликає дефект нервово-м’язового з’єднання. У 75% пацієнтів з цим захворюванням спостерігаються очні прояви; основним з них є двосторонній птоз, який, як правило, погіршується при втомі (рис. 4). У звичайних умовах повіка повинна покривати рогівку до 2 мм, виміряно від райдужки. Також можуть з’явитися обмеження рухів очей та диплопія. Близько 20% пацієнтів мають лише очні прояви, тому неврологічну оцінку слід вимагати у всіх підозрілих пацієнтів через двобічний птоз та диплопію невідомої причини.

Малюнок 4. Залучення очей у пацієнта з міастенія

Ідіопатичний

саркоїдоз, Патологія, яка не часто спостерігається в Чилі, - це багатосистемний стан, що характеризується гранулематозним запаленням деяких тканин. У США це найчастіше описується у афроамериканців та латиноамериканців. Ураження очей спостерігається приблизно у 25% пацієнтів, і найбільш частим є запалення переднього сегмента, яке надає характерний вигляд через запальні відкладення; ураження заднього очного сегмента набагато рідше. Цей компроміс ділиться на дві стадії, які відповідають гранулематозному запаленню оболонки оболонки оболонки оболонки та васкуліту сітківки, що може відбуватися із типовими периваскулярними ексудатами, які описані в літературі у краплях воску (Рис. 5). У пацієнтів із саркоїдозом ці очні прояви часто важко знайти під час загального огляду, тому їх слід направити до офтальмолога. Як і при інших системних захворюваннях, лікування слід проводити місцевими кортикостероїдами, хоча їх також можна вводити системним шляхом.

Малюнок 5. Залучення очей до саркоїдозу

зоровий неврит це може бути початковим проявом розсіяного склерозу; Встановлено, що більше ніж у 40% жінок у віці від 20 до 40 років, у яких розвивається неврит зорового нерва, ця хвороба розвивається протягом 5 років. Діагноз неврит зорового нерва можна поставити, оскільки у пацієнтів спостерігається гостра і болісна одностороння або двобічна втрата зору, якій передує біль під час руху очей протягом декількох днів або декількох тижнів. При огляді спостерігається набряк ока і сосочка (рис. 6). Пацієнтів з невритом зорового нерва слід лікувати внутрішньовенно метилпреднізолоном протягом 3 днів, а потім пероральною терапією протягом 12 днів, щоб прискорити відновлення зору, що досягається у 70% пацієнтів протягом 6 місяців. Якщо порівнювати пацієнтів, яких лікували та не лікували протягом певного періоду, візуальні результати однакові, але деякі повідомлення вказують, що лікування початкового епізоду не тільки кортикостероїдами, але й імуномодуляторами може зменшити ймовірність розвитку розсіяного склерозу.

Малюнок 6. Ідіопатичні захворювання: неврит зорового нерва

Злоякісні новоутворення

Злоякісні новоутворення можна виявити в очному яблуці (рис. 7). Найпоширеніша первинна очна пухлина - це хориоидальная меланома, яка, якщо її не виявити та не вчасно розпочати лікування, може спричинити дуже серйозні ураження. Лімфоми у пацієнтів літнього віку також можуть мати початкові показники на субретинальному або хоріоїдальному рівні. Метастатична карцинома є найпоширенішою злоякісною внутрішньоочною пухлиною у дорослих і може протікати безсимптомно, але вона також може зменшити або спотворити зір у місці метастазування. Найбільш частими місцями виникнення є молочна залоза та легені, а найчастішим місцем метастазування в оці є судинна оболонка, оскільки це судинний шар цього органу. Цей метастаз може бути поодиноким або множинним, а його поява - жовтувата флегмія. Офтальмолог повинен регулярно контролювати очні метастази.

Малюнок 7. Злоякісні новоутворення з ураженням очей. ДО: меланома хориоїдеї; B: лімфома; C: метастазування раку молочної залози; D: метастазування раку легенів

Лікування очних метастазів складається з місцевої променевої терапії та хіміотерапії. Коли є лише метастази зі збереженим зором, може бути проведена резекція очної стінки; але енуклеацію слід робити, якщо око сліпе і болюче. Оскільки метастазування може бути найменшим системним проявом дисемінованого метастатичного ракового захворювання, моніторинг очного дна офтальмологом може допомогти оцінити ефективність лікування, але виживання пацієнтів, оперованих з приводу метастазів, дуже низьке і не перевищує шести-дев’яти місяців.

Інфекційні захворювання

Враження очей, яке є вторинним щодо інфекції, найкраще спостерігається у пацієнтів із ослабленим імунітетом або перенесених серйозних оперативних втручань, але може також спостерігатися у імунокомпетентних осіб. Серед інфекційних захворювань СНІД займає особливе місце; сухість очей є загальним проявом, і в цьому випадку він зазвичай має слабкий та середній ступінь, але це неспецифічний прояв. Класична тріада участі очей у хворих на СНІД складається з мікроангіопатії сітківки, цитомегаловірусного ретиніту та саркоми Капоші.

мікроангіопатія ВІЛ-позитивного пацієнта вона характеризується наявністю бавовняних ексудатів, спричинених обструкцією прекапілярних артеріол. Ці ексудати є тимчасовими, тобто через кілька тижнів після діагностування цього стану багато з цих ексудатів зникли. Цей стан описується як безсимптомний у 25% - 92% пацієнтів, хворих із збереженим зором, і частіший із збільшенням імунологічної депресії, хоча він не має прогностичного значення для пацієнта.

Малюнок 8. Мікроваскулопатія у пацієнта з ВІЛ (+)

Інфекційний ретиніт, спричинений умовно-патогенними агентами, у хворих на СНІД може спричинюватися численними збудниками, найпоширенішим з яких є цитомегаловірус (ЦМВ), який дає дві класичні картини: ЦМВ-ретиніт з некрозом сітківки та гострими крововиливами; і більш м’яка, зерниста картина з меншим крововиливом (рис. 9). Важливим є те, що ретиніт ЦМВ може протікати безсимптомно, коли він не залучає м’яз, тобто коли він не пошкоджує центральну артерію сітківки. Для ранньої та ефективної діагностики цих пацієнтів слід пройти обстеження очного дна у всіх пацієнтів групи ризику, таких як кількість лімфоцитів CD4 менше 50/100 клітин/мкл; тому всі пацієнти зі СНІДом та ЦМВ-інфекцією повинні проходити цей тест перед початком лікування, а потім кожні 3-4 місяці.

Малюнок 9. Цитомегаловірусний ретиніт. ДО Y B: Важкий ретиніт, з крововиливами та некрозом; C: легкий ретиніт

Лікування змінилось із появою нових препаратів; Раніше було призначено лікування протягом усього життя, але в даний час застосовується потрійна терапія, яка покращує імунну відповідь, оскільки збільшує кількість CD4, що дозволяє модулювати лікування. У менш важких випадках можна застосовувати пероральний валганцикловір, який є таким же ефективним, як і внутрішньовенний ганцикловір. У найважчих випадках застосовують пероральний імплантат валганцикловір плюс ганцикловір у формі щотижневих внутрішньовенних ін’єкцій.

У пацієнтів із кількістю CD4 менше 100 клітин/мл слід стежити за умовно-патогенними інфекціями, такими як цитомегаловірусний ретиніт та PORN (Прогресуючий зовнішній некроз сітківки). Коли кількість CD4 перевищує 100 клітин/мл, слід враховувати інші джерела інфекції, такі як сифіліс, який часто спостерігається у ВІЛ-позитивних пацієнтів.

сифіліс Це продовжує залишатись основною причиною захворювань очей, і його поширеність у всьому світі зростає з 2000 року, особливо у чоловіків-гомосексуалів. Очні прояви сифілісу можуть бути різноманітними; При первинному сифілісі виразки помітні на століттях і кон’юнктиві; у середній школі у 10% пацієнтів спостерігаються очні прояви, серед яких найчастішим є іридоцикліт; а при третинному сифілісі у 5-10% пацієнтів спостерігаються очні прояви, такі як ясна повік, інтерстиціальний і стромальний кератит, епісклерит, склерит, васкуліт, увеїт, хоріоретиніт, ексудативний відшарування сітківки, макулярний набряк, вітретиніт, вивих кришталика Аргілла Робертсона, окоруховий параліч, серед інших.

Малюнок 10. Залучення очей до сифілісу

Діагноз сифілісу повинен бути встановлений з анамнезом, фізикальним оглядом та лабораторними дослідженнями, а пацієнт повинен лікуватися як нейролінії, оскільки при менших дозах пеніциліну життєздатні трепонеми можуть залишатися в очному яблуці; це справедливо навіть для випадків із нормальним ліквором. Крім того, після закінчення лікування слід спостерігати за пацієнтом, оскільки можливі рецидиви, особливо у ВІЛ-позитивних пацієнтів.

Гострий некроз сітківки Вперше це було описано у імунокомпетентних людей, але воно може бути пов’язане з вірусами Varicella Zoster, герпесом 1 та 2 типу та CMV. Це драматичний, дуже важкий стан, що характеризується білуватим виглядом периферії сітківки через некроз сітківки і пов’язаний із судинними явищами. Якщо цей стан не лікувати, воно прогресує до атрофії сітківки, атрофії заднього нерва та відшарування сітківки; тому високі дози внутрішньовенного ацикловіру слід вводити якомога швидше; також може бути виконана лазерна фотокорекція (рис. 11).

Малюнок 11. Гострий некроз сітківки

Прогресуючий зовнішній некроз сітківки (PORN) було вперше описано у ВІЛ-позитивних пацієнтів через вірус Varicella Zoster. або інші заходи. На жаль, це друга умовно-патогенна інфекція серед ВІЛ, після цитомегаловірусу.

Малюнок 12. Прогресуючий зовнішній некроз сітківки (PORN)

Системні ліки це також може спричинити окулярний компроміс; Токсичні ретинопатії спостерігались при застосуванні фенотіазинів, хлорохіну, гідроксихлорохіну та тамоксифену; та токсичні оптичні невропатії з етамбутолом, ізоніазидом, фторхінолонами та аміодароном. Важливо мати ці знання для можливого припинення лікування.

Як висновок, важливо, щоб лікар загальної практики міг діагностувати ці стани і одночасно підтримувати плавні стосунки з офтальмологом, здійснювати адекватне ведення та спостереження.

Експонент: Родріго Відаль С. [1]

Приналежність:
[1] Офтальмологічна служба, лікарня Clнnico Universidad de Chile, Сантьяго, Чилі

Цитування: Відаль Р. Залучення очей до системних захворювань II: аутоімунні, ідіопатичні, новоутворені та інфекційні стани. Medwave 2006 серпня; 6 (7): e1883 doi: 10.5867/medwave.2006.07.1883

Дата публікації: 01.08.2006

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.