- предметів
- реферат
- вступ
- Пацієнти та методи
- пацієнтів
- Лікування та оцінка
- Зразки та вимірювання TNFR1
- Аналіз химеризму
- Статистичний аналіз
- результат
- Фактори, що впливають на співвідношення TNFR1 день 7/вихідний рівень
- Фактори, що впливають на рівень 28 химерності Т-клітин
- Взаємозв'язок між співвідношенням TNFR1 день 7/вихідний рівень та гострим GVHD
- Вплив гострого виникнення GVHD на рівні TNFR1
- Асоціація між TNFR1 7-го дня/базовим співвідношенням та рецидивом/прогресуванням
- Взаємозв'язок між співвідношенням TNFR1 день 7/вихідний рівень та загальною виживаністю
- обговорення
предметів
- Трансплантація клітин
- Хвороба проти господаря
- імуносупресія
- Фактори некрозу пухлини
реферат
Гостра РТПХ залишається основною причиною смерті, що не повзає, після алогенної трансплантації гемопоетичних клітин (НСТ) із немієлоаблативним станом. Роль TNF-α у біології гострої РТПХ після немієлоаблативного кондиціонування не досліджена. Тут ми виміряли рецептор 1 до TNF (TNFR1) як сурогатний маркер для TNF-α у 106 пацієнтів до початку режиму кондиціонування (базовий рівень) та через 7 днів після алогенної HCT з немієлоаблативним станом. Немієлоаблативний режим складався із 2 Гр TBI (n = 15), 2 Гр TBI плюс флударабін 90 мг/м2 (n = 73) або 4 Гр TBI плюс флударабін 90 мг/м2 (n = 18). Рівні TNFR1 значно зросли з початкового рівня до 7-го дня після немієлоаблативної HCT (Р 1, 2, 3, 4), а також у пацієнтів, яким не вдалося трансплантувати високі дози.5 Цей підхід спирається на оптимізацію імунодепресії до та після трансплантації. для профілактики хвороби трансплантат проти хазяїна (відторгнення) та хвороби трансплантат проти господаря 6, а також для опосередкованого пухлиною впливу трансплантата проти опосередкованого Т (і, можливо, NK) клітин на ерадикацію пухлини.
Встановлено, що мієлоаблативне кондиціонування сприяє фізіопатології РТПХ, імовірно, викликаючи пошкодження тканин і вивільняючи "шторм цитокінів", який активує донорські Т-клітини. 9, 10 Виробництво TNF-α активованими донорськими Т-клітинами, а також активованими макрофагами асоціюється з гострим РТПХ як у мишей, так і у людей. 11, 12, 13 Крім того, рецептор TNF-1 (TNFR1) використовувався як сурогатний маркер для TNF-α, оскільки його концентрація тісно корелює з концентрацією TNF-α, 14, 15 і має чудову стабільність як TNF-α . при тривалому зберіганні. 16, 17 Choi та співавт. та Кітко та ін. нещодавно повідомлялося, що підвищення рівня TNFR1 у плазмі крові від вихідного рівня на 7 день після трансплантації з мієлоаблативним кондиціонуванням корелювало з тяжкістю РТПХ та загальною виживаністю, 16, 17, хоча ніякої кореляції між GVHD та вихідним рівнем або TNFR1 на 7 день не спостерігалося. 16, 17
Пацієнти та методи
пацієнтів
Стіл в натуральну величину
Лікування та оцінка
Режими немієлоаблативного кондиціонування складалися з 2 Гр TBI (n = 15; пацієнти вважали низьким ризиком відторгнення трансплантата, оскільки вони раніше отримували хіміотерапію та отримували PBSC від HLA-ідентичних братів і сестер), 2 Gy TBI з 90 мг/м 2 флударабіну (n = 73, стандартний режим) або 4 ГБ TBI з 90 мг/м 2 флударабіну (n = 18, у пацієнтів з високим ризиком раннього прогресування захворювання та/або відторгнення трансплантата через минулу недостатність HCT) (n = 9), розвинені злоякісні пухлини В-клітин (n = 4) або мієлодиспластичний синдром (n = 5)). Імуносупресія після трансплантації поєднувала мофетил мікофенолат з інгібітором кальциневрину для всіх пацієнтів, як описано вище. 25, 26 Зокрема, інгібітор кальциневрину вводили в повній дозі, починаючи з дня -3 і до дня 120, а потім звужували до кінця дня 180 пацієнтам, які мали трансплантати від HLA-ідентичних братів і сестер, або до дня 180 і далі звужено. припинити протягом 365 днів у пацієнтів, які отримали трансплантацію від альтернативних донорів. Мофетил мікофенолат вводили з 1-го по 28-й день пацієнтам, які отримували трансплантати від HLA-ідентичних братів і сестер, та з -1 по 42 день, коли отримували трансплантати від альтернативного донора. Тривалість профілактики інгібіторів кальциневрину у пацієнтів з РТПХ.
Діагностику, клінічну оцінку та лікування гострої РТПХ проводили за встановленими критеріями немієлоаблативної ІСТ. 7, 18 Зокрема, пацієнти з ознаками/симптомами гострої РТПХ без симптомів хронічної РТПХ після 100 дня були класифіковані як пацієнти з гострою РТПХ. Діагностика та класифікація хронічної РТПХ проводилася з використанням консенсусних критеріїв NIH. 27 Лікування проводилось при гострому РТПХ II. До IV ст. Ступінь та обширна хронічна РТПХ відповідно до встановлених правил 28 Жоден з пацієнтів не отримував анти-ФНО. Використовували стандартну профілактику проти інфекцій. Оцінку захворювання регулярно проводили на 40, 100, 180, 365 дні, а потім принаймні раз на рік.
Зразки та вимірювання TNFR1
Зразки крові відбирали проспективно до початку режиму кондиціонування, потім на 7, 14, 21, 28, 35, 42, 49, 56, 63, 70, 77, 84, 91 і 98 після ІКТ, а потім, як правило, один раз на рік Від 2 тижнів до 180 дня. Сироватковий компонент кожного зразка крові збирали і заморожували для подальшого аналізу в день отримання зразка. Концентрацію TNFR1 у сироватці крові визначали ретроспективно за допомогою аналізу імуноабсорбції, пов’язаного з ферментом цитокінів (R&D, Міннеаполіс, Міннесота, США) згідно з протоколом виробника. Всі зразки та стандарти працювали у двох примірниках.
Аналіз химеризму
Химеризм між загальними Т-клітинами периферичної крові оцінювали на 28, 40, 100, 180 та 365 дні після HCT, використовуючи флуоресцентну гібридизацію in situ для виявлення X та Y хромосом для реципієнтів трансплантатів, що не відповідають статевому акту, та аналіз поліморфних мікросупутникових областей на основі ПЛР. для реципієнтів трансплантатів за статтю. Відбір 25, 26, 29, 30 CD3 (Т-клітин) проводили за допомогою RosetteSep (StemCell Technologies, Ванкувер, Британська Колумбія, Канада), як описано вище. 26
Статистичний аналіз
результат
Фактори, що впливають на співвідношення TNFR1 день 7/вихідний рівень
Існує тісна кореляція між вихідним рівнем (попереднє кондиціонування) та рівнем TNFR1 на 7 день (трансплантований Spearman R = 0, 7, клітини P + (P = 0, 7), ризик захворювання (P = 0, 4), тип донора (P = 0, 5), коригування HLA (P = 0, 5), використання флударабіну (P = 0, 7) та вік пацієнта (P = 0, 2) не мали статистично значущого впливу на TNFR1 день 7/вихідний рівень.
Співвідношення TNFR1 на 7-й день/вихідний рівень у пацієнтів, у яких TBI 2 або 4 Гр (P = 0,01).
Повнорозмірне зображення
Фактори, що впливають на рівень 28 химерності Т-клітин
У багатофакторному аналізі у пацієнтів, які отримували 4 Gy TBI, рівень 28 T-клітинного химеризму був вище на 28 день, ніж у пацієнтів, які отримували 2 Gy TBI (P = 0,02), тоді як у пацієнтів, які отримували трансплантати від HLA-ідентичних братів і сестер, був нижчий T- клітинні хімери, ніж пацієнти, які отримували трансплантати, не пов’язані з HLA (P = 0,01), або донори, що не відповідали HLA (P = 0,01). На відміну від цього, не було жодних асоціацій між рівнями химеризму Т-клітин донора та співвідношенням TNFR1 7-го дня/вихідного рівня (змодельованого як лінійна безперервна змінна, Р = 0,8), кількості трансплантованих Т-клітин (Р = 0,6), кількості трансплантованих. Клітини CD34 + (P = 0, 4), вік пацієнта (P = 0, 1) та використання флударабіну (P = 0, 7).
Рівні химеризму Т-клітин на 28-й день були вищими у пацієнтів із гострою РТПХ II-IV ступеня, ніж у пацієнтів без РТПХ (86 ± 15 проти 74 ± 26, Р = 0,04). Виключаючи дані пацієнтів, які мали гостру РТПХ до 28-го дня після ІКТ, було висловлено припущення, що підвищення рівня химерних Т-клітин на 28-й день було пов'язане з підвищеним ризиком подальшого гострого РТПХ II-IV: 8% пацієнтів на день 28 рівнів дон50 Хімеризм Т-клітин проти 38% тих, у кого рівень> 50%, розвинувся гострий РТПХ II-IV ступеня (Р = 0,0553).
Взаємозв'язок між співвідношенням TNFR1 день 7/вихідний рівень та гострим GVHD
Стіл в натуральну величину
Стіл в натуральну величину
a ) Розвиток відносних (визначаються як рівні TNFR1 у спостережуваний день, поділені на рівні вихідного TNFR1) рівнів TNFR1 на 7, 35 та 63 дні після HCT у пацієнтів із гострою РТПХ II-IV або без неї. b ) Рівні TNFR1 (середнє ± стандартне відхилення) у день початку (в середньому через 38 днів після ІСТ) РТПХ у пацієнтів з гострою РТПХ II-IV ступеня або приблизно через 35 днів після ІКТ у пацієнтів без РТПХ (Р = 0,01),
Повнорозмірне зображення
Вплив гострого виникнення GVHD на рівні TNFR1
Як показано на малюнку 2а, у порівнянні з пацієнтами без гострої РТПХ II-IV ступеня, пацієнти з гострою РТПХ II-IV ступеня мали більш високі відносні рівні TNFR1 на 7-й день (NS) та 35-й день (P = 0,04), але не на 63-й день після ІКТ. Для подальшого аналізу ролі ФНП у гострій РТПХ після немієлоаблативного кондиціонування, ми порівняли рівні TNFR1 на початку гострої РТПХ (медіана, 38-й день) у пацієнтів із гострою РТПХ II-IV ступеня проти рівнів TNFR1 приблизно через 35 днів після ІКТ у пацієнти, які ніколи не перенесли гострої РТПШ II - IV ступеня. У пацієнтів з гострим РТПХ II-IV ступеня абсолютне значення (5957 ± 3498 пг/мл проти 4555 ± 3733 пг/мл, Р = 0,0146) та відносне (визначене як TNFR1 на момент РТПХ (або день 35)) було розділене за базовою лінією рівень TNFR1; 2,5 ± 1,5 проти 1,8 ± 1,0, P = 0,0089) Рівні TNFR1 на вихідному рівні GVHD як рівні без гострої GVHD приблизно через 35 днів після HCT (рис. 2b).
Асоціація між TNFR1 7-го дня/базовим співвідношенням та рецидивом/прогресуванням
Річні та трирічні показники рецидивів/прогресування становили відповідно 40 та 47%. У багатофакторному аналізі високий ризик захворювання був пов'язаний з високим ризиком рецидиву/прогресування (HR 2, 1, P = 0,001), тоді як коефіцієнт TNFR1 за 7 день/вихідний рівень (змодельований як безперервна лінійна змінна) не був ( ЧСС 0, 6, Р = 0,2). ) (Таблиця 4).
Стіл в натуральну величину
Взаємозв'язок між співвідношенням TNFR1 день 7/вихідний рівень та загальною виживаністю
Загальний коефіцієнт виживання за один рік становив 65% та 45% відповідно. У багатовимірному аналізі неспоріднені донори (P = 0,01), високий ризик захворювання (P = 0,05) та старший вік пацієнтів (P = 0,03) були пов'язані з вищим ризиком смертності, тоді як співвідношення TNFR1 до 7/вихідного рівня було (змодельовано) як неперервної лінійної змінної) не було (P = 0, 8) (табл. 4). Зокрема, 3-річна виживаність становила 46% у пацієнтів із співвідношенням TNFR1 на 7-й день/вихідний рівень -1,3, порівняно з 44% у пацієнтів із співвідношенням TNFR1 на 7-й день/вихідний рівень> 1,3 (рис.3).
Загальна виживаність у пацієнтів із співвідношенням TNFR1 на день 7/вихідний рівень нижче або вище 1,3 (медіана) (Р = 0,88).
Повнорозмірне зображення
обговорення
Після мієлоаблативного кондиціонування кілька спостережень припустили, що хіміотерапія високими дозами викликала продукцію/секрецію TNF-α макрофагами у відповідь на ліганди TLR та активовані Т-клітини. 9, 10, 31 Хоча інші цитокіни беруть участь у фізіопатології гострої РТПХ, роль TNF-α як критичного медіатора гострої РТПХ добре відома на моделях мишей. 11, 32 Крім того, стійке підвищення рівня TNF-α спостерігалось до і на початку гострої РТПХ у реципієнтів HCT людини. Біологія реакцій трансплантат проти господаря після немієлоаблативного кондиціонування в декількох аспектах відрізняється від біологічного відповіді після мієлоаблативного кондиціонування. Зокрема, інтенсивність режимів попередньої обробки та токсичність, пов’язана з трансплантацією, за визначенням суттєво знижуються при визначенні немієлоаблативного кондиціонування. 33 Це змусило нас дослідити роль TNF-α у біології гострої РТПХ після немієлоаблативного кондиціонування. Ми використовували TNFR1 як сурогатний маркер для TNF-α, оскільки він є більш стабільним при тривалому зберіганні, і що попередні роботи показали, що TNFR1 був підвищений у пацієнтів з РТПХ та корелював з рівнем TNF-α. 16, 17 Було зроблено кілька спостережень.
По-перше, рівні TNFR1 були значно вищими на 7-й день після немієлоаблативної HCT, ніж до трансплантації. Однак середнє співвідношення TNFR1 7 днів/вихідний рівень після немієлоаблативного кондиціонування виявляється нижчим, ніж те, що спостерігається іншими групами дослідників у пацієнтів, які отримували алогенні трансплантати після мієлоаблативного кондиціонування. Дійсно, лише 4 із 106 пацієнтів, які отримували немієлоаблативне кондиціонування у цьому дослідженні, мали співвідношення TNFR1 на 7 день/вихідне значення, 2, 5, тоді як 25% пацієнтів, які отримували мієлоаблативне кондиціонування, мали таке співвідношення у дослідженні Choi. 16 Це дослідження також безпосередньо продемонструвало вплив інтенсивності кондиціонування на збільшення TNFR1 після HCT, оскільки пацієнти, які отримували 4 ГР TBI, мали вищий коефіцієнт TNFR1 7/вихідний рівень, ніж пацієнти, які отримували 2 ГР TBI (P = 0, 01). Однак наші дані також свідчать про те, що алореактивність донора/реципієнта може також впливати на рівні TNFR1 після немієлоаблативного кондиціонування, оскільки рівні TNFR1 продовжують зростати з 7-го по 35-й день після HCT (рис. 2b).
Найважливішим спостереженням у нашому дослідженні була взаємозв'язок між високим співвідношенням TNFR1 7-й день/вихідний рівень та ймовірністю розвитку гострої РТПХ II - IV та III - IV ступенів. Це узгоджується з попередніми документами, що аналізували дані пацієнтів, які мали мієлоаблативний стан. 16, 17 Співвідношення TNFR1 2, 5 не можна використовувати як граничну точку для прогнозування пацієнтів із ризиком розвитку гострої РТПХ (як це робили інші дослідники 16, 17), оскільки лише у чотирьох пацієнтів у нашому дослідженні було таке співвідношення. Цікаво, однак, у цих чотирьох пацієнтів гостра РТПХ II-IV ступеня. Якщо їх підтвердити в подальших проспективних дослідженнях, поточні спостереження можуть призвести до розробки протоколів, спрямованих на попередження важкої гострої РТПХ у пацієнтів із високим рівнем TNFR1 на 7-й день після немієлоаблативної HCT шляхом максимізації імуносупресії після трансплантації або введення засобів проти TNF.
Іншим важливим спостереженням у цьому дослідженні був підвищений рівень TNFR1 у пацієнтів на початку гострої РТПХ II. До IV ст. Ступінь порівняно з пацієнтами без гострої РТПХ. Це повністю узгоджується з попереднім дослідженням, що оцінювало рівень TNFR1 у пацієнтів з гострим РТПХ після мієлоаблативного кондиціонування. 13
Співвідношення TNFR1 на 7 день/вихідне значення не впливало на загальну виживаність у цьому документі. Це на відміну від того, що спостерігалося у пацієнтів, які отримували мієлоаблативну кондицію. 16, 17 Це може бути пов’язано з тим, що лише 6 із 106 наших пацієнтів померли від гострої РТПХ. Цікаво, що ми не спостерігали значущої залежності між співвідношенням 7-го дня TNFR/вихідного рівня та ризиком рецидиву/прогресування. Це узгоджується з попередніми спостереженнями, які показують, що гостра РТПХ не пов'язана з ефектами протипухлинного трансплантата після немієлоаблативного кондиціонування. 7, 34
Підсумовуючи, наші дані свідчать про те, що немієлоаблативне кондиціонування індукує вироблення TNF-α і що величина генерації TNF-α залежить від інтенсивності кондиціонування (2 Гр проти 4 ГБ TBI). Оцінка рівня TNFR1 до та на 7 день після немієлоаблативної HCT дає корисну інформацію щодо подальшого ризику гострої РТПХ.