Вступ

У цій презентації буде зроблено коротке нагадування про метаболізм жирів та представлені найчастіші патології травлення у педіатрії, пов’язані з жирами, і закінчуватиметься презентацією та коментарем клінічного випадку.

розлади

Перетравлювання жирів починається в шлунку, де вони збуджуються, щоб продовжити на рівні кишечника з емульсією, завдяки дії жовчі; Як продукт цього процесу отримують жирні кислоти та моногліцериди, які всмоктуються безпосередньо зі стінок кишечника. Ті жирні кислоти з ланцюгами менше 14 атомів вуглецю транспортуються до печінки через портальну систему; ті з більш ніж 14 атомами вуглецю реемульгуються безпосередньо на рівні кишечника, що породжує хіломікрони, і в такій формі вони транспортуються через лімфатичну систему.

При наявності патології печінки, кишечника або підшлункової залози можуть виникати порушення обміну жиру; З іншого боку, жири також можуть перешкоджати або спричиняти різні захворювання на рівні травлення. Основними патологіями, що виникають у дітей з жировими розладами, тобто у дітей, що страждають ожирінням, є: жовчнокам’яна хвороба, шлунково-стравохідний рефлюкс, запор, жирова печінка та стеатогепатит, панкреатит та грижа діафрагми.

Холелітіаз

Поширеність жовчнокам’яної хвороби коливається між 0,1 і 0,6% населення у всьому світі; мінливість обумовлена ​​тим, що повідомлялося про багато випадків, але великі клінічні серії не описувались (1). Відомо, що ця патологія може вразити 4,7% дітей із синдромом Дауна (2). У праці, опублікованій в Журнал акушерства та гінекології, У 1999 р. Вимірювали рівні тригліцеридів у групі плодів, які померли від синдрому Дауна або трисомії 18, і серед перших було виявлено значне підвищення рівня тригліцеридів, що, на думку авторів, пояснювало б більшу схильність до розвитку жовчнокам'яної хвороби ці пацієнти.

У дітей описані два типи каменів: холестериновий та пігментний (75%), а останні, в свою чергу, класифікуються як коричневі та чорні.

Існує три теорії, що пояснюють, з патофізіологічної точки зору, те, що діти або дорослі схильні до розвитку жовчнокам’яної хвороби:

У дослідженні, проведеному у 493 дітей із ожирінням у віці 8-19 років, для оцінки поширеності каменів у жовчному міхурі за ступенем ожиріння, статі та розвитку пубертатного періоду, жовчнокам'яна хвороба була виявлена ​​лише у 2% пацієнтів (8 дівчаток та 2 хлопчиків), що свідчить про схильність жіночої статі до захворювання на жовчнокам'яну хворобу, що широко демонструється у дорослих. Серед пацієнтів з літіазом жоден з них не знаходився в препубертатній стадії, всі були пубертатною або постпубертальною (1).

В іншому дослідженні оцінювали секрецію та синтез жовчного холестерину у пацієнтів із ожирінням та намагалися визначити, чи є схильність до присутності холестеринових каменів у пацієнтів цього типу. Для цього було проведено подвійне сліпе дослідження на 14 дорослих у віці від 20 до 22 років, 7 худих і 7 ожирілих; Одна група отримувала дієту з вмістом холестерину менше 300 мг/день, а інша група - більше 1300 мг/день. Холестерин вводили в желатинових капсулах, так що пацієнти не знали, що вони отримували, і контроль проводився через три тижні. Дослідження було інвазивним, оскільки на додаток до проведення ультразвукового сканування жовчного міхура для оцінки його об’єму використовували два зонди, один на рівні до пілюричного, а другий на рівні дванадцятипалої кишки, для вимірювання синтезу холестерину та секреції жовчі. Результати показані на наступному графіку (рис. 1).

Фігура 1. Сонографічний об’єм жовчного міхура у худих та ожирілих осіб у стані до та після їжі (3)

Автори встановили, що у пацієнтів з ожирінням, які отримували дієту з високим вмістом холестерину, спостерігалося статистично значне збільшення синтезу холестерину та посилення секреції холестерину жовчі. Крім того, вони вивчали об’єм жовчного міхура у пацієнтів до і після вимірюваної рідкої їжі і виявили, що твердий об’єм та залишковий об’єм були більшими у пацієнтів із ожирінням через одну годину після їжі, тобто у цих пацієнтів була більша частка залишкова і менш везикулярна скоротливість, що може підтверджувати третю згадану теорію (4).

Група гастроентерологів лікарні San Borja Arriarbn представила на Національному конгресі педіатрії Чиллба в 2006 р. Ретроспективне дослідження, в якому оцінювали 15 дітей: 8 чоловіків та 7 жінок, середній вік яких становив 6 років 11 місяців (діапазон 5 місяців до 14 років 8 місяців), які виявили холелітіаз на початку захворювання. Жовчнокаменна хвороба була виявлена ​​як знахідка у пацієнта віком 5 місяців під час проведення УЗД черевної порожнини в рамках дослідження сечової інфекції; у пацієнта також була гіпертригліцеридемія, і важливо пам’ятати, що близько 50% хворих на жовчнокам’яну хворобу мають родича першого ступеня, який цим страждає. Фактори ризику включали: ожиріння (20%), використання парентерального харчування (13,3%) та гіперхолестеринемія (6,7%). У літературі описано, що близько 60% пацієнтів не мають жодного фактора ризику, але в лікарні Сан-Борха лише 40% пацієнтів не мали пов'язаних факторів (рис. 2).

Малюнок 2. Фактори ризику жовчнокам'яної хвороби в педіатрії

На малюнку нижче показано ультразвукові зображення жовчного каменю та мулу (рис. 3).


Малюнок 3. Ультразвукові зображення: A: жовчний камінь і B: жовчний мул

Важливо визначити тип каменю, який має пацієнт, оскільки це спрямовує на причинну патологію; Наприклад, якщо розрахунок проводиться для холестерину, слід запитати ліпідний профіль; якщо він чорний пігментний, слід запідозрити специфічну супутню патологію, наприклад, муковісцидоз; якщо він коричневого кольору, слід вивчити можливість вад розвитку жовчних проток, які пов’язані з цим видом каменів.

Жирова печінка та стеатогепатит

Малюнок 4. Вплив ожиріння на печінку

Безалкогольний стеатогепатит (NASH)

Малюнок 5. Різна величина ураження печінки при неалкогольному гепатиті

У Сполучених Штатах було проведено дослідження в групі з 2450 дітей у віці від 12 до 18 років, в якій у 3% з них було виявлено певний приріст рівня трансаміназ, 6% мали надлишкову вагу і 10% страждали ожирінням (8). Вік розвитку цієї патології коливається від 11,6 до 13 років (9, 10).

Деякі автори вважають, що жирова печінка схильна до розвитку стеатогепатиту, тобто це було б як попередня стадія, на якій спостерігається незначне збільшення рівня трансаміназ, через що її називають жировою печінкою; Хоча при наявності трансаміназ, що перевищують норму в три рази, ми говоримо про стеатогепатит, який у дітей може бути двох типів: тип 1, що характеризується наявністю стеатозу, балонної дегенерації та фіброзу, подібним чином алкогольний гепатит у дорослі; і тип 2, що характеризується стеатозом, запаленням та портальним фіброзом. Тип 1 частіше зустрічається у дівчаток, а тип 2, який має гірший прогноз, частіше у хлопчиків. Існують також расові відмінності; тип 2 рідше зустрічається у білих.

У ретроспективному дослідженні, яке оцінило 100 дітей віком від 12 до 18 років, які з якихось причин пройшли біопсію печінки, у пошуках доказів наявності стеатогепатиту або жирової печінки було встановлено, що 17% пацієнтів мали стеатогепатит 1 типу та 51 % мали тип 2, який має гірший прогноз, оскільки вже є портальний фіброз. Було зроблено висновок, що тип 2 частіше зустрічається у дітей і що природний анамнез може суттєво відрізнятися залежно від гістологічних підтипів (11).

Гістологічні зрізи: нормальної печінки показані на рис. 5; стеатогепатит 1 типу, що характеризується наявністю макровезикулярних жирових відкладень та легким фіброзом; стеатогепатит 2 типу, при якому спостерігається абсолютна втрата нормальної архітектури, з вираженою жировою інфільтрацією та великими ділянками фіброзу (рис. 5).

Малюнок 5. Гістологічні розділи: до: нормальна печінка. b: стеатогепатит 1 типу. c: стеатогепатит 2 типу (12)

На рис. 6 ми можемо побачити ультразвукові зображення нормальної печінки та жирової печінки, на яких можна оцінити як різницю в ехогенності. На першому зображенні видно нормальний вигляд посудини, оточеної білуватим ореолом, чого не спостерігається на іншому (рис. 6).

Малюнок 6. Ультразвукові зображення: до: нормальна печінка. b: жирова печінка

Звіт про УЗД жирової печінки базується на кількох елементах: по-перше, наявність гепатомегалії; по-друге, наявність гіперехогенності, як на попередньому зображенні, що легко спостерігається при порівнянні з нирковою паренхімою. З наступних зображень перше є нормальним, а друге, що відповідає жировій печінці, демонструє повну втрату нормальної архітектури та підвищену ехогенність; нирка виглядає темніше паренхіми печінки (рис. 7).

Малюнок 7. Порівняння між УЗД нормальної печінки (а) та жирової печінки (б)

Сучасна методика магнітно-резонансної спектроскопії дає можливість точніше вимірювати кількість води та жиру в печінці, ніж магнітно-резонансна томографія; вимірювання частки жиру базується на тому, що протони у воді резонують з дещо різними частотами. На рис. 8 спостерігається нормальна спектроскопія: нижня зона відповідає воді, а піки - жиру (рис. 8). При наявності жирної печінки це зворотно.

Малюнок 8. Нормальна магнітно-резонансна спектроскопія

Щодо поширеності жирної печінки в Чилі, в описовому аналітичному дослідженні, яке ще не опубліковано, було оцінено 30 дітей із ожирінням до пубертату, які консультувались у лікарні Сан-Борха-Арріарбн. У пацієнтів індекс маси тіла (ІМТ) був більшим або рівним 95-му процентилю, а віковий діапазон коливався між 6 і 12 роками. У дітей із змінами ехогенності печінки виявлено рівень тригліцеридів 134 +/- 2,1 мг/дл, що було значно вищим, ніж у дітей без цих змін; крім того, у першій групі було виявлено збільшення рівня трансаміназ, причому рівні були значно вищими, ніж у групі з нормальним ультразвуком.

Гострий панкреатит у дітей

Малюнок 9. Етіологія гострого панкреатиту в дитячому віці (13)

Проспективне дослідження було проведено в лікарні Сан-Борха, яке було представлено на Національному конгресі педіатрії, проведеному у Вальдівії в 2003 році, серед дітей, госпіталізованих з приводу панкреатиту між 1994 і 2005 роками. Вибірка складалася з 11 дітей, 6 з яких - чоловіки. Встановлено, що причина панкреатиту є травматичною у 100% випадків у хлопчиків, тоді як у дівчаток у 40% були камені в жовчному міхурі, хоча розмір вибірки слід вважати невеликим (рис. 10).

Малюнок 10. Причини панкреатиту у хлопчиків і дівчаток

Щодо візуалізаційного дослідження, обстеженням є комп’ютерна комп’ютерна осьова томографія. Нормальна підшлункова залоза чітко виражена, однорідна і оточена шаром жиру, також чітко виражена і дуже тонка; при наявності панкреатиту підшлункову залозу не можна розмежувати, а жир спотворюється. У 30% - 35% дитячого панкреатиту зміни незначні та спостерігається набряклість підшлункової залози, що є хорошим прогностичним фактором. На наступному зображенні зображена нормальна підшлункова залоза (рис. 11).

Малюнок 11. Комп’ютеризована осьова томографія нормальної підшлункової залози

Запор

Досі суперечливим моментом є те, чи збільшує запор ймовірність ожиріння у дітей. Є твори як за, так і проти цієї асоціації. У дослідженні, проведеному у 719 дітей із функціональним хронічним запором та 900 контрольних дітей, віком від 4 до 18 років, було встановлено, що 22,4% дітей із запорами страждають ожирінням і 7,8% страждають ожирінням, тоді як у групі контролю 11,7% страждають ожирінням та 2,3% із сильним ожирінням, тобто діти із запорами мали значно вищі показники ожиріння та важкого ожиріння. При порівнянні хлопчиків і дівчаток було встановлено, що 25,4% чоловіків із запорами страждають ожирінням, а 9,7% страждають важким ожирінням, проти У дівчат 18,8% та 5,5% відповідно; тобто хлопці із запорами мали ожиріння більше, ніж дівчата. Ця різниця виявилася рано: у віці 4 років діти із запорами вже страждали ожирінням, ніж контроль, а в 8 років різниця за статтю вже була значною (14).

В описовому дослідженні, яке проводилось у лікарні Сан-Борха між 2004 і 2006 роками5, однакові результати не були знайдені. У цьому дослідженні було оцінено 197 дітей, які були згруповані як: діти з функціональним запором, діти із затримкою калу та контрольна група, середній ІМТ яких становив 19,1, 19,3 та 20,3 відповідно, тобто відсутність значних відмінностей у ожирінні рівні між дітьми із запорами та тими, хто в контрольній групі.

Гастроезофагеальний рефлюкс (GER)

Доведено, що ожиріння у дорослих є фактором, що схильний до гастроезофагеального рефлюксу, оскільки він підвищує внутрішньочеревний тиск. Для оцінки ситуації у дитячого пацієнта було проведено проспективне дослідження, яке було опубліковане в Журнал дитячої гастроентерології та харчування у 2006 р., в якому було оцінено 178 дітей із ожирінням. Матерів запитували про різні прояви рефлюксу, такі як блювота, нудота, відрижка, печія та болі в грудній клітці, а пацієнтів розділили на дві групи: від 3 до 9 років, середній ІМТ яких становив 29,8 та від 10 до 17 років. старий, із середнім ІМТ 37,1; Контрольної групи не було, тому результати порівнювали з історичними даними з літератури. Було встановлено, що у дітей від 3 до 9 років, у яких була печія, у 16% був шлунково-стравохідний рефлюкс; У віковій групі від 10 до 17 років 18% дітей із симптомом мали рефлюкс. У групі від 3 до 9 років у 11% спостерігалася регургітація, а у групі від 10 до 17 років - 12,6%. Було зроблено висновок, що поширеність печії та регургітації у цій групі дітей, що страждають ожирінням, навіть більше серед дітей із важким ожирінням, була вищою, ніж у загальній педіатричній популяції (15).

Що стосується грижі діафрагми діафрагми, було широко продемонстровано, що її поширеність серед дорослих із ожирінням вища, але немає досліджень серед дітей, які б свідчили.

Клінічний випадок

13-річна 3-місячна дівчинка, 20 днів, із загальною вагою 64 кілограми та ІМТ 24,1. Цей пацієнт, якому загрожує ожирінням, проконсультувався у лікарні Сан-Борха щодо болю в животі, лихоманки та блювоти. Серед його тестів виділялася аміласемія 171, з нормальними значеннями в лабораторії лікарні - до 120. Зразок ліпасемії був надісланий до лабораторії Католицького університету, результат був 293, з нормальним значенням до 60 Оскільки пологи були нещодавніми, було проведено гінекологічне обстеження, що було нормальним явищем. Діагнозом вступу було: гострий панкреатит.

Було проведено КТ черевної порожнини, при якому підшлункова залоза виглядала нормально, але жовчний міхур здавався зруйнованим, тому не вдалося визначити, чи був жовчнокам’яна хвороба. За даними казуїстики лікарні Сан-Борха, у 40% жінок є камені в жовчному міхурі, і ультразвукове дослідження, проведене у цього пацієнта, показало наявність жовчнокам’яної хвороби з тонкою жовчною протокою. Через п’ять днів у пацієнта була висока температура та озноб, і його виділили в посіви крові Enterobacter sp., тому підвищувалася ймовірність того, що у нього розвивається холангіт або гінекологічне ускладнення. Тоді діагнозами були: гострий панкреатит, жовчнокам'яна хвороба та сепсис через Ентеробактер і обговорювалася необхідність ендосонографії та/або ERCP.

Цей випадок представлений тому, що відомо, що підліткова вагітність стає все частішою і що вагітність збільшує схильність до жовчнокам’яної хвороби, оскільки зменшує спорожнення жовчного міхура, незалежно від віку пацієнтки. З іншого боку, у післяпологових жінок описана вища частота панкреатиту, тому слід вивчити цю причину. Дівчина була під загрозою ожиріння і різко набрала і схудла, що схилило її до всіх цих патологій.

Список літератури

  1. JPGN 2006; 42: 66-70.
  2. Arch Dis Child 2001; 85: 242-43
  3. Алімент Фармаколь Тер 2006; 23: 895-905
  4. Педіатрія 2002; 109: 45-60
  5. Педіатрія 2001; 138: 469-73
  6. Огляд ожиріння 2004; 5 (1): 27.
  7. Тираж 2005; 111: 1999-2012
  8. J Педіатр 2000; 136: 727
  9. J Педіатр 2003; 143: 500.
  10. Med J Aust 2000; 24: 772
  11. Гепатологія 2005; 42: 641-649.
  12. JPGN 2006, том 43, № 4
  13. Журнал клініки гастроентерології 2003; 37 (2): 169-172
  14. Педіатрія 2005; 116: 377-380
  15. JPGN 2006; 43 (4): E 18

Забули свій пароль? Ми допоможемо вам це запам’ятати тут .

Якщо ви не зареєстровані в Medwave, ми запрошуємо вас зареєструватися у такій формі .