ТОМ. 17 №4, ЖОВТЕНЬ/ГРУДЕНЬ 2006

medicina

  • Журнал
  • Редакційна
  • Покажчик статей
  • Листи до редактора
  • Новини
  • Стандарти публікацій
  • Доставка речей
  • Передплата

Включення кільця у резервуар після шлункового шунтування: діагностика та лікування

  • Надішліть статтю електронною поштою
  • Збережіть цю статтю у форматі PDF

ВСТУП

Шлунковий шунтування (ГШ) в даний час є найбільш часто виконуваним хірургічним втручанням при лікуванні патологічного ожиріння, завдяки тому, що це методика, яка довела свою ефективність, оскільки вона досягає значних втрат ваги і здатна їх вчасно підтримувати. Це втручання становить 80% у Сполучених Штатах та 70% в Іспанії з усіх втручань для сусідської хірургії, що виконуються в даний час. За допомогою цієї методики на сьогодні досягнуто найкращої залежності між результатами та ускладненнями (1). Рівень смертності становить 0,2%, хірургічна захворюваність 9%, медичні ускладнення 7%. Згідно зі статистикою, його результативність продовжує зростати. Доведено, що кількість процедур зросла з 13 365 у 1998 році до 72 177 у 2002 році. Якщо такі темпи зростання продовжуватимуться, у 2005 році відбудеться близько 130 000 втручань та близько 218 000 у 2010 році (1).

Що стосується техніки, то БГ базується на створенні вертикального резервуара за рахунок меншої кривизни, каліброваної стоми та реконструкції шлунково-кишкового транзиту в петлі Ру по "Y". Довжина харчової петлі пристосовується до ступеня ожиріння, тобто до індексу маси тіла (ІМТ). Деякі автори (2-4) додають у водойму кільце з різних матеріалів, щоб уникнути його розширення і, отже, зберегти втрачену зайву вагу з часом. Цей пристрій додає техніці більшої складності і, отже, може призвести до більшої захворюваності.

Одним із ускладнень кільцеподібної сумки GB, хоча і рідкісна, є стеноз стоми та включення кільця. Кільцевий стеноз стоми викликає заднє розширення шлункового мішка та клінічну блювоту або непереносимість їжі, які лікуються ендоскопічним розширенням або повторною операцією. Включення кільця в шлунок, як правило, викликає серйозні клінічні стани, які вимагають його видалення (5). З нагоди того, що в нашому відділенні був випадок включення кільця, яке вимагало хірургічного втручання для його видалення після невдалої ендоскопічної спроби, ми вважаємо за доцільне опублікувати цей випадок з метою перегляду діагностичних та терапевтичних аспектів.

Клінічний випадок


Малюнок. 1. Кишковий транзит з контрастом: А) Негайний післяопераційний період до шлункового шунтування. Б) Відсутність кишкового транзиту через резервуар через включення кільця. В). Хороший прохід контрасту через шлунково-кишковий анастомоз після повторної операції.


Малюнок. два. Ендоскопія, на якій показано кільце, яке пронизує шлунковий резервуар і частково закупорює його просвіт.


Малюнок. 3. Оперативне поле, що показує включення кільця в шлункову стінку.

ОБГОВОРЕННЯ

В даний час деякі автори продовжують розміщувати кільце з різних матеріалів: Fobi et al. (16) та Campton et al. (17) від silastic, Capella et al. (3) та De la Cruz Vigo та співавт. (4), виготовлені з поліпропілену, Baltasar et al. (18) Eventrofil та таких авторів, як Kini et al. (19), використовуйте біологічно розкладаний свинячий трансплантат навколо анастомозу. Інші менш використовувані матеріали, такі як Dacron® (2), м’язова фасція (20) та подвійна сітчаста стрічка (2). Ми використовували Gore-Tex®.

Спочатку шлунковий резервуар містив 100 мл, а вихідна стома становила від 2 до 3 см. В даний час резервуар становить від 20 до 30 мл, а діаметр стоми - від 1 до 2 см.

BG - це стандартна баріатрична техніка, з якою порівнюється будь-яка інша техніка. Середня досягнута втрата ваги становить понад 60% від надмірної ваги (21), яка зберігається з часом завдяки своїй обмежувальній та малоабсорбуючій дії, з невеликою кількістю побічних ефектів, низькою смертністю та значним поліпшенням супутніх захворювань.

Ускладнення можуть бути медичними або хірургічними, загальними для всіх операцій високого ризику. Конкретні ускладнення можуть бути ранніми та пізніми. До ранніх ускладнень належать: випорожнення, інфікування операційної рани, розшарування швів, внутрішньочеревна інфекція, анастомотичний набряк рота, гостра дилатація виключеного шлунка, закупорка кишечника, гострий холецистит та ентероколіт. До пізніх належать: недостатня втрата ваги (15%) через дуже великий резервуар, широку стому стоми або шлунково-шлунковий свищ; Анастомотична виразка в роті через затримку шлунка, стеноз стоми (12%), що викликає повторюване блювоту з дегідратацією та надмірною втратою ваги; ерозія та міграція кільця, безоар (2%), жовчнокам’яна хвороба, харчові дефіцити (дефіцит вітамінів В12, А, D і Е, кальцію, заліза, гіпоглікемія), демпінг-синдром, вентральні грижі та психічні проблеми. Таким чином, такі як ускладнення, отримані від виключеного шлунка, такі як кишкова метаплазія невизначеного розвитку (21).

Одним із ускладнень ГБ з кільцевою торбинкою є стеноз стоми в кільці та її включення. Стеноз кільчастої стоми викликає заднє розширення шлункового резервуару та клінічну блювоту або непереносимість їжі, що лікується ендоскопічною дилатацією. Включення кільця зазвичай викликає помітну симптоматику, що змушує його видаляти (22).

У всіх великих серіях спостерігали випадки міграції серклажів, частота яких коливалась від 0,3% до 2,8% (23-25). Описано перш за все у вертикальній гастропластиці. Факторами, які були пов’язані з його зовнішнім виглядом, є: щільні стрічки, шов стрічки до шлунка, покриття смуги шлунком та інфекцією. У роботі Fobi et al. (2) із 2949 пацієнтів повідомили про 48 випадків (1,63%) ерозії та включення кільця. Включення зазвичай відбувається між першим і третім роками після операції (26). У нашого пацієнта це сталося через чотири місяці.

В якості можливих причин пропонується декілька гіпотез: тугі смуги, ненавмисне ураження серози шлунка під час дисекції, кільцеві інфекції, надлишкові шви для фіксації серклажу, покриття протеза сальником або шлунком, повторні операції та рециркуляція (26).

Дуже туге кільце може некротизувати шлункову стінку і дозволити кільцю мігрувати. Цю можливість можна передбачити, якщо підозрюється звуження резервуарної стоми під час шлунково-кишкового транзиту, у безпосередній післяопераційний період. Деякі хірурги покривають кільце сальником, щоб запобігти міграції. Однак дослідження Eckout et al. (27), показує, що 2,8% пацієнтів, у яких було покрито кільце, представили включення, порівняно з 0,75% у тих, хто не був покритий, що показує, що найважливішим фактором включення є ступінь тиску, що чиниться кільце на стінці водойми.

Іншим етіологічним фактором є зараження кільця. Зазвичай інфекція хронічна і важко виявляється, оскільки симптоми неспецифічні і не викликають підозр (23).

У 10% випадків у пацієнтів в анамнезі спостерігався витік анастомозу, який пройшов через консервативне лікування; у 5% - повторні операції для баріатричної хірургії, а у 28% - лежачі (2). Включення силастичних кілець частіше, ніж поліпропіленові (2).

Діагноз підтверджується рентгенологічним або ендоскопічним дослідженням. При транзитному контрастуванні можна спостерігати відсутність або зміщення смуги та/або стеноз стоми на виході. Ендоскопічна оцінка показує запальні зміни, виразки та порушення слизової оболонки шлунка з включенням та ерозією кільця.

Ендоскопічна екстракція є вибором лікування. Таким чином можна вирішити до третини випадків. Більше половини випадків вимагають хірургічного втручання, як у нашому випадку, як правило, лапароскопічне. Однак у 16% випадків лікування може бути консервативним із спонтанним вигнанням смуги (2, 23,24).

Після ендоскопічного видалення смуги показано: кишковий спокій, декомпресія шлунка, антибіотики широкого спектру дії, інгібітори протонної помпи (як лікування уражень, спричинених кільцем) та ретельний контроль для виявлення витоків та кровотеч. Через 48 - 72 години після екстракції проводять кишковий транзит, щоб виключити стеноз і витоки, і можна починати пероральну толерантність. Ендоскопічна екстракція іноді може бути складною через чітке зчеплення між серклажем та шлунковою стінкою, що тягне за собою ризик вільної перфорації, що призводить до перитоніту. Хоча фіброз, що виробляється чужорідним тілом, певним чином захищає, щоб ця серйозна можливість не відбулася (28,29).

Хірургічне видалення за допомогою лапаротомії або лапароскопії показано, коли ендоскопічний шлях не вдається. Однак хірургічний шлях ускладнюється через інтенсивний фіброз, вторинний до запальної реакції, що виробляється чужорідним тілом. Після екстракції показані перигастральний дренаж, кишковий спокій, декомпресія шлунка, інгібітори протонної помпи, антибіотики широкого спектра дії та парентеральне або гастростомічне годування, доки відсутність витоків не буде підтверджена ендоскопією або транзитом. У всіх випадках слід перевірити байпас, щоб виключити супутні травми. Деякі автори, такі як Fobi et al. (2), вони повернули нове кільце, проте шанси на нове включення більші. У деяких випадках може бути призначена операція шунтування, але місцеві умови можуть бути не найбільш підходящими, тому її слід відкласти, поки умови не стануть сприятливішими.

Після видалення кільця, за досвідом Фобі та співавт. (2), у 43% їх пацієнтів, у яких була видалена сітка, ефективність байпасу зменшилась із 75% до 61% від% пацієнтів. втратив зайву вагу, через 6 років спостереження.

Незважаючи на позитивну еволюцію техніки, внесок стрічки у підтримку ваги залишається остаточно встановленим, як пропонують Капелла та ін. (3). З нашої точки зору, розміщення смугових сил для роботи на довших резервуарах (з вищим теоретичним ризиком крайової виразки) збільшує ризик розширення та шлунково-шлункового зв'язку, для чого потрібні більш агресивні заходи взаємодоповнення, додає він. ускладнення, пов’язані з самою смугою, обумовлюють якість життя та обмежують використання пневматичної дилатації при лікуванні можливого стенозу. На основі цих аргументів, досвіду інших робочих груп (5,18) та нашого власного досвіду з цим клінічним випадком, ми вирішили не продовжувати виконувати кільцеву БГ.

ВИСНОВОК

Включення кільця у резервуар є серйозним, хоча і нечастим, ускладненням шлункового шунтування, з розрахунковою частотою менше 1%. Фактори, пов’язані з його появою, включають: кільцеву інфекцію, тугу смужку, ненавмисне пошкодження серозуму шлунка під час операції та покрив стрічки сальником або шлунком. Зазвичай симптоматичний і проявляється різними клінічними картинами: обструктивна, стенотична, перебільшена збільшення або втрата ваги, диспепсія, біль у епігастральній ділянці, анемія, гематемез або мелена. У деяких випадках вони можуть протікати безсимптомно із спонтанним вигнанням кільця. Кишковий транзит з контрастом та ендоскопією є основними тестами для діагностики. Ендоскопічна екстракція є вибором лікування. Відкрита або лапароскопічна операція показана, коли ендоскопічний шлях не вдається.