Д-р Дьєрдь Лосончі та д-р Ласло Елод
- Тестові процедури, що беруть участь у виявленні злоякісних утворень кісткового мозку
- Електронно-мікроскопічні дослідження
- Цитогенетичні дослідження
- Симптоми, як правило, пов’язані зі злоякісними захворюваннями кісткового мозку
- Патологічні відхилення, пов'язані з певними злоякісними захворюваннями кісткового мозку
- Гострий мієлоїдний (нелімфоцитарний) лейкоз, AML (ANLL)
- Мієлопроліферативні розлади
- Хронічний мієлоїдний лейкоз
- Ідіопатичний мієлофіброз
- Polycythaemia rubra vera (PRV)
- Основна тромбоцитемія (ET)
- Мієлодиспластичні синдроми
У цій главі гранулоцити еритроцитів і ми обговорюємо злоякісні утворення тромбоцитів. Кістковий мозок часто інфільтрується злоякісними клітинами лімфоцитно-макрофагальної системи або навіть солідними пухлинами, але це, оскільки вони виникли в іншій системі органів, не вважається хворобою кісткового мозку, розглядається уважно.
Малігнізація відноситься до надмірної проліферації хворих клітин, звільнених від механізмів управління організмом, але клінічний перебіг може бути дуже різним, оскільки гострий мієлоїдний (нелімфоцитарний) лейкоз призводить до смерті протягом декількох тижнів без лікування з мінімальним терапевтичним втручанням до більше 10 років також збалансована поліцитемія аж до rubra vera.
Тестові процедури, що беруть участь у виявленні злоякісних пухлин кісткового мозку
Тести, згадані в описі кожної хвороби, обговорюються в інших розділах, присвячених гематології, за винятком наступного:.
Електронно-мікроскопічні дослідження
Дослідження ультраструктури клітин лейкемії може надати цінну діагностичну допомогу у випадках, коли мікроскопічне дослідження не дозволяє ізолювати (наприклад, так званий гострий, недиференційований лейкоз). Коли можна виявити цитоплазматичні гранули, клітини можна вважати належними до мієлоїдної лінії.
Цитогенетичні дослідження
При злоякісних захворюваннях кровотворення їх можна проводити з обробленого антикоагулянтами кісткового мозку або периферичної крові, що містить достатню кількість злоякісних клітин, або відразу після забору крові (прямий метод) або після проліферації клітин у культурі тканин протягом 48-72 годин.
Досліджуваний зразок обробляють колхіцином, який зупиняє поділ клітин у метафазі. Помістивши клітини в гіпотонічний розчин, клітинна мембрана розривається, хромосоми розширюються, і після фарбування (наприклад, Гімза) їх можна дослідити під мікроскопом на предмет значних відмінностей у формі (наприклад, Філадельфійська хромосома).
Різні ділянки хромосом по-різному реагують на різні фізичні та хімічні впливи (луг, нагрівання, обробка протеазами тощо) у різних смугах, і ці відмінності визначаються методами фарбування (наприклад, флуоресцентне фарбування квінкакрилом - Q-смугою, фарбування барвником Гімза - G-смуга тощо) можна зробити видимим під мікроскопом. За допомогою зображень хромосом, зроблених за допомогою смуг, можна точно визначити, на які ділянки хромосом впливають різні зміни форми (делеція, інверсія, транслокація тощо).
Симптоми, як правило, пов’язані зі злоякісними захворюваннями кісткового мозку
Симптоми, згадані в цій главі, також описані в інших розділах гематологічного розділу примітки.
Патологічні відхилення, пов'язані з певними злоякісними захворюваннями кісткового мозку
Гострий мієлоїдний (нелімфоцитарний) лейкоз, AML (ANLL)
На додаток до типів, описаних у підручнику, існує також тип М-О, при якому мієлоїдна диференціація не може бути виявлена цитохімічними методами, але маркери, характерні для мієлоїдного ряду, можуть бути виявлені імунологічними методами. Однак ізоляція від гострого лімфолейкозу може бути можливою лише за допомогою електронної мікроскопії.
Гострі мієлоїдні лейкози не пов'язані зі специфічними відхиленнями, виявленими при фізичному обстеженні. Блідість майже завжди можна виявити під час постановки діагнозу, а геморагічний діатез, що в основному проявляється у крововиливах, є наслідком тромбоцитопенії. Лихоманка, також рідкісна причина гіперметаболізму внаслідок проліферації пухлинних клітин або інфекції, пов'язаної з гранулоцитопенією.
У аналізі периферичної крові характерними кількісними змінами є нормоцитарна анемія, низький, нормальний або високий рівень білих кров’яних тілець та легка до дуже важка тромбоцитопенія. Кількість ретикулоцитів зазвичай низька (гіпогенеративний еритропоез через "витіснення" лейкозними клітинами).
При дослідженні якісного аналізу крові рідко зустрічаються бластні клітини з морфологією, характерною для захворювання, на які іноді припадає 100% елементів ядра. Якщо представники нормальної популяції гранулоцитів також присутні у формі зрілих клітин, між ними та бластними клітинами розвивається так званий "hiatus leukaemicus", оскільки, на відміну від хронічного мієлоїдного лейкозу, де вся лінія дозрівання гранулоцитів з'являється в периферична кров, повністю незрілі та повністю зрілі клітини не мають транзиторних форм.
У кістковому мозку спостерігається високий відсоток бластних клітин, навіть якщо вони мають низький вміст периферичної крові.
На додаток до морфологічних ознак, описаних у підручнику, цитохімічні дослідження добре допомагають у диференціації кожного типу. Типи М-1, М-2 і М-3 характеризуються позитивністю реакції пероксидази, у типу М-4 неспецифічна реакція естерази також позитивна в частині клітин, у типу М-5 остання домінує. Тип M-6 характеризується грубим кусковим позитивом PAS, тоді як ця реакція в інших формах дає позитивний або дрібний позитивний результат.
Рівень лізоциму в плазмі часто був підвищений у типу М-5. Цей фермент, який секретується переважно моноцитами та макрофагами, здатний розчиняти певні бактерії та виконує фізіологічну роль у боротьбі з інфекціями. Виділяється у великих кількостях пошкоджує ниркові канальці, що призводить до збільшення екскреції калію та важкої, терапевтично не порушеної гіпокаліємії.
Мієлопроліферативні розлади
Ця група клональних хвороб стовбурових клітин характеризується також неконтрольованим проліферуючим гемопоезом. Ці супутні захворювання можуть переходити одне в одне або одне в одне. - як термінальна фаза - при гострому нелімфоцитарному лейкозі. (Гострий лімфолейкоз дуже рідко зустрічається як термінальна стадія мієлопроліферативної хвороби.)
Хронічний мієлоїдний лейкоз
Поява патологічних відхилень, характерних для захворювання, залежить від прогресування захворювання. Вже на початковій стадії може виникнути лихоманка або лихоманка, як правило, в результаті посилення метаболізму. Схильність до інфекцій у цьому випадку навіть не більша, оскільки функція гранулоцитів при ХМЛ не порушується.
Спочатку, крім збільшення кількості лейкоцитів, можуть спостерігатися поліглобулія та тромбоцитоз, які можуть змінюватися анемією та тромбоцитопенією під час прогресування.
Обидва висновки можуть бути частково зумовлені "витісненням" внаслідок надмірної проліферації кісткового мозку гранулоцитарної лінії та частково гіперспленією.
Типовим ураженням є значне зниження або відсутність активної гранулоцитарної фосфатази (GAPA). Ця лабораторна аномалія допомагає диференціювати ХМЛ та реакцію лейкемії, пов’язану з різними захворюваннями (в першу чергу, бактеріальними інфекціями, пухлинами), оскільки в останніх GAPA зазвичай перевищує свою нормальну верхню межу.
Збільшення рівня сечової кислоти в сироватці крові, яке спостерігається майже у всіх випадках, зумовлене посиленим лізисом клітин. (Це слід враховувати особливо на початку лікування, оскільки гіперурикемія внаслідок швидкої загибелі клітин може спричинити чоловічу нефропатію та навіть смертельну ниркову недостатність.)
Рідко кількість лейкоцитів перевищує 300x10 12/л, що збільшує в'язкість крові до такої міри, що виникають порушення мікроциркуляції (головним чином у центральній нервовій системі). Цей стан називається лейкостазом.
Ідіопатичний мієлофіброз
У літературі хвороба згадується під кількома назвами, однією з найпоширеніших є агногенна (невідоме походження) мієлоїдна метаплазія (АММ).
Розвиток аналізу крові при цій хворобі також залежить від прогресування захворювання. Спочатку можуть виникати лейкоцитоз, поліглобулія та тромбоцитоз, що призводить до розвитку панцитопенії. Знову ж таки, це може бути пов’язано з виснаженням кісткового мозку або гіперспленією.
Лейкоеритробластичний аналіз крові є наслідком дисфункції кісткового мозку/бар'єру крові (механізм, який заважає незрілим клітинам виходити з кісткового мозку в периферичну кров, див. Вище).
GAPA нормальний або високий, позитивітас хромосоми Філадельфії відсутній. Ці два висновки допомагають відрізнити хворобу від ХЛЛ, яка в іншому випадку має багато подібних уражень.
Цитологічне дослідження кісткового мозку часто неможливо, оскільки кістковий мозок неможливо отримати шляхом аспірації. Гістологічне дослідження матеріалу біопсії виявляє гіперклітинний або підклітинний кістковий мозок, збільшення волокон сітчастої тканини та відкладення колагену. Кількість макроцитів була вищою, а щільність кісткових балок також зросла. На дуже запущеній стадії мозок також заповнюється кістковою тканиною.
Polycythaemia rubra vera (PRV)
На додаток до цієї клональної мієлопроліферативної хвороби, ще кілька захворювань можуть бути пов'язані з еритроцитами. відносне або абсолютне збільшення чисельності (поліглобулія).
Відносний або псевдополіглобулін визначається як збільшення гематокриту через зменшення об’єму плазми. Це можна спостерігати у курців, алкоголіків, гіпертонії тощо. Все тіло - це еритроцити. тоді об’єм нормальний, а об’єм плазми всього тіла зменшується.
Може утворитися справжня поліглобулія
- через фізіологічне збільшення активності еритропоетину, якщо подача кисню до тканин погана (наприклад, у тих, хто живе над рівнем моря при хронічних захворюваннях легенів),
- аномальне збільшення активності еритропоетину (наприклад, при пухлинах нирок та інших, що продукують еритропоетин, андроген-продукуючих пухлинах або в поєднанні з терапією андрогенами тощо).
Типовими клінічними та лабораторними симптомами справжньої поліцитемії є:
- Обсяг еритроцитів у всьому тілі перевищує 36 мл/кг маси тіла у чоловіків та 32 мл/кг маси тіла у жінок
- Насичення артеріальної крові киснем більше 92%.
- Селезінка збільшена
- Кількість тромбоцитів перевищує 400x10 9/л
- Кількість білих кров’яних тілець перевищує 12x10 9/л
- Збільшився GAPA
- Концентрація В12 у сироватці крові та здатність до зв’язування вітаміну В12 були збільшені
- A-1 + A-2 + A-3 або
- A-1 + A-2 + 2 симптоми з категорії B.
Збільшення в’язкості, спричинене підвищеним гематокритом, може спричинити порушення кровообігу центральної нервової системи (головний біль, запаморочення, порушення зору), порушення коронарного кровообігу (стенокардія напруги) та порушення кровообігу кінцівок (періодична кульгавість, оніміння пальців).
Чисельні та функціональні відхилення тромбоцитів призводять до супутніх кровотеч та схильності до тромбозів.
Мікроцитоз спостерігається в аналізі периферичної крові, особливо у пацієнтів із запущеними захворюваннями та кровотечами.
Кістковий мозок дуже багатий клітинами, всі системи кровотворення, особливо еритропоез, є гіперпластичними та балратолами (збільшення кількості молодих форм).
Збільшився рівень гістаміну сироватки. Гістамін, що виділяється з гранулоцитів базофілів крові і тканинних тучних клітин, у багатьох випадках викликає нестерпний свербіж і є причиною виразкової хвороби, яка в 3-5 разів частіше зустрічається при цьому захворюванні, ніж зазвичай.
Основна тромбоцитемія (ET)
Суть захворювання полягає в вегетативній клоновій проліферації клітинної лінії мегакаріоцитів, на відміну від реактивного тромбоцитозу, який може виникати при гострих або хронічних запальних процесах, важкому дефіциті заліза або у поєднанні зі злоякісними пухлинами.
Хоча відрізнити ЕТ від інших мієлопроліферативних захворювань непросто, існування таких критеріїв підтверджує діагноз:
- нормальний об'єм еритроцитів у всьому тілі (без ПВ),
- Негатив філадельфійської хромосоми (виключає ХМЛ),
- відсутність фіброзу при гістологічному дослідженні кісткового мозку (виключає АММ),
- відсутність причин реактивного тромбоцитозу.
Клінічна картина характеризується химерною індивідуальною комбінацією порушень мікроциркуляції (див. Вище), схильністю до тромбозів та крововиливів, однак у багатьох випадках пацієнти протікають безсимптомно.
Кількісний аналіз крові в периферії характеризується високим рівнем тромбоцитів (до 3-4х10 12/л), можливо лейкоцитозом.
Мазки крові виявляють велику кількість тромбоцитів різного розміру (анізоцитоз тромбоцитів).
Цитологія кісткового мозку: Кількість макроцитів велика, багато молодих фігур, тромбоцити можна побачити навіть у вигляді хмар, які заповнюють цілі (велике збільшення) поля зору.
Мієлодиспластичні синдроми
Загальною ознакою цієї групи захворювань є цитопенія, що поширюється на одну, дві або всі три клітинні лінії. Клінічні симптоми також проявляються як їх функція.
У периферичній крові об’єм еритроцитів зазвичай вище звичайного, у гранулоцитах спостерігаються різні ядерні злоякісні пухлини, вони виникають у т.зв. клітини псевдо-Пельгера (значний відсоток зрілих нейтрофільних гранулоцитів у ядрі мають круглу або круглу форму), що характеризуються анізоцитозом тромбоцитів. При хронічному мієломоноцитарному лейкозі спостерігаються аномальні моноцити.
Кістковий мозок нормальний або гіперклітинний, утворення еритроцитів характеризується наявністю мегалобластоподібних ядер, багатоядерних або конюшиноподібних ядерних клітин (дизеритропоез). Мієлоїдні розлади також нагадують ті, що спостерігаються при мегалобластних анеміях: гігантські промиелоцити, метамієлоцити та клітини стрижневого ядра, гіперсегментовані гранулоцити.
Грануляція клітин зменшена або відсутня. Існують також морфологічні відмінності в лінії мегакаріоцитів, найбільш типовою є наявність дуже дрібних клітин (мікромегакаріоцитів).
На додаток до цих аномальних форм клітин, які представляють злоякісний клон, вони зберігаються протягом тривалого часу і поступово витісняються на другий план представниками нормальної клітинної популяції. Доктор Ласло Торноці (HTML-версія)